眼科围手术期麻醉与感染PPT课件

眼科围手术期麻醉与感染,弋矶山眼科教研室,2,第一节术前准备,3,概述,包括思想准备和技术准备。1.思想准备是指在手术前详细向病人讲清手术的目的、预后、可能出现的问题，以及需要病人配合的关键步骤，以取得病人的理解与信任。具体内容包括（1）手术本身有生命危险和麻醉意外；（2）手术被迫中断；（3）术中可能出现的并发症；（4）术后并发症等。2.技术准备包括对全身疾病和局部病变的检查、处理及手术前的例行准备工作。,4,术前对全身疾病的评价,1.一般情况如术前发现病人发热、腹泻、感冒、精神异常、经期等情况，应推迟手术，进行全面检查，寻找病因，对症治疗。2.血液病重点是出凝血时及凝血机制异常情况。术前常规检查出、凝血时间，凝血酶原活动度，血粘度及血小板计数。这对玻切一类的手术尤为重要。3.糖尿病糖尿病病人手术后易发生前房出血、感染、切口愈合延迟等。临床上，对糖尿病病人血糖水平控制在6.7mmol/L,为最佳手术指针。,5,术前对全身疾病的评价,4.心血管疾患老年病人应例行心电图检查，特别是对心脏病史记录者。5.泌尿系疾患术前例行尿常规检查，以排除泌尿系感染。对老年男性病人应作前列腺检查。6.呼吸道和消化道疾病慢性支气管炎病人的咳嗽，以及胃肠道疾患病人术后恶心呕吐等，均可导致切口裂开、眼内出血、人工晶体移位及眼内容物嵌顿于切口等。7.其它术后应用激素时，应考虑对结核、溃疡、糖尿病及骨质疏松症的影响；胶原病，过敏体质常是术后持续性炎症的主要原因。,6,术前对眼周围病灶的评价,1.慢性泪囊炎内眼手术前，应例行泪道检查，如有慢性内囊炎应推迟手术。2.面部疖肿应全身应用广谱抗生素，彻底控制炎症后，方可手术。3.副鼻窦炎请耳鼻喉科会诊，一旦确诊为化脓性炎症，应作全身和局部抗炎治疗。4.化脓性中耳炎一般慢性化脓性中耳炎在抗生素控制下可行手术，但如为绿脓杆菌感染，应绝对禁止手术。5.扁桃体炎不仅急性感染是传染源，而且对儿童，常使麻醉插管困难，术后肯可能影响呼吸。,7,术前眼部处理、用药,处理1.结膜囊细菌培养。2.术前3天开始，患眼点抗生素眼液，以清洁结膜囊。3.术前1天剪睫毛。4.手术台上的眼部准备。用药1.扩瞳剂5.通便2.镇静剂降6.眼压药3.抗生素7.激素类4.内科用药,8,第二节麻醉,9,有关的神经支配,1.眼神经在进入眶上裂之前分成3支，即泪腺神经、额神经、和鼻睫神经。（1）泪腺神经：起自颅中凹前部，经眶上裂进入眼眶，尔后沿外直肌裂上侧向前直达泪腺。主要支配泪腺、上睑外侧皮肤及部分结膜。（2）额神经：在海绵窦自眼神经发出，入眶后分出眶上神经与滑车神经。前者支配额部及上睑皮肤和结膜。后者主要支配额部、上睑内侧皮肤和上睑结膜。（3）鼻睫神经：主要分支有睫状长神经、筛前和筛后神经、滑车下神经。睫状长神经的感觉神经纤维分布于角膜、虹膜、睫状体，交感纤维支配瞳孔开大肌。筛前和筛后神经分布于鼻中隔粘膜和筛窦粘膜。滑车下神经主要分布于部分结膜、内囊、上下睑内侧皮肤。,10,有关的神经支配,睫状神经节与眼部手术麻醉关系密切，必须对其解剖关系及机制进行详细的了解。睫状神经节为一灰红色小结节，位于眶后部，视神经孔前10mm，外直肌与视神经之间。有3种神经纤维进入睫状神经节，依次是感觉根（长根）、运动根（短根）、交感根。感觉根神经纤维来源于鼻睫神经，其交感神经纤维分布于角膜、虹膜、脉络膜和睫状体。运动根来源于动眼神经下斜肌支，其副交感神经纤维分布于睫状肌和瞳孔括约肌。交感根由颈内动脉周围的交感神经丛发出，交感神经纤维分布在眼球血管及瞳孔开大肌。睫状神经节在视神经周围穿过巩膜进入眼内。,11,有关的神经支配,12,有关的神经支配,2.眼肌运动神经包括动眼神经、滑车神经和外展神经。动眼神经除下斜肌支发出副交感神经纤维组成睫状神经节外，其余分别支配上直肌、提上睑肌、内直肌、下直肌和下斜肌。滑车神经和外展神经则支配上斜肌和外直肌。3.面神经自茎突出颅后，在腮腺组织内分成许多末梢支，与眼科麻醉有关的是颞支和颧支。颞支主要支配上方眼轮匝肌、皱眉肌及额肌。颧支主要支配下方眼轮匝肌。,13,眼科手术中常用的麻醉剂,1.表面麻醉剂（1）丁卡因（2）诺维新（3）利多卡因2.浸润麻醉或阻滞麻醉剂（1）普鲁卡因（2）利多卡因（3）布比卡因,14,表面麻醉及局部浸润麻醉,表面麻醉术前以0.5%丁卡因点眼，每5min1次，计3次，可获满意的角膜结膜麻醉效果。术中可以2%利多卡因滴眼作补充表面麻醉。浸润麻醉结膜下浸润麻醉或上直肌浸润麻醉。作结膜浸润麻醉时，针尖总是应背向角膜，针与结膜面成一定角度进针后，注入少许药液；尔后变针体与结膜平行边推进，边注药，使结膜成丘状隆起。上直肌浸润麻醉则通过结膜或切开结膜后直接注射在直肌附着处。,15,球后麻醉,嘱病人向鼻上方注视，以5号针头，自下睑眶缘内、中外1/3交界处皮肤进针，向后、向上、指向眶尖部，缓缓进针，而后注射麻药。进针慢是为了避免穿破血管和眼球，特别是高度近视眼病人。进针3.5cm，可获得满意的眼球麻醉效果，但眼球运动麻醉常不理想；进针5cm可使眼球运动完全消失，但却增加了眶内出血的机会。球后注射完毕，应压迫眼球至少半分钟。球后麻醉的主要并发症是眶内出血。眶内出血的表现是眼球迅速突出，眼睑紧绷、结膜或眼睑皮下瘀血等。通过闭合的眼睑间断压迫眶部有助于止血。,16,球周麻醉,近年来国外推荐一种球周麻醉技术，即选择颞下或鼻下、鼻上眶缘内进针，约至眼球近赤道部深度，注药47ml。具体方法如下：表浅麻醉以9mlBSS同1ml1%利多卡因混合，加少许肾上腺素，自下眶缘中1/3和外1/3交界处皮肤进针作皮下及眼轮匝肌浸润麻醉，总计约0.5ml；尔后继续进针至眼球赤道前部，注入1ml。表浅注射的目的是为进一步注射麻醉剂作准备，可省略。球周麻醉将4.5ml0.75%的布比卡因、4.5ml1.0%的利多卡因及0.5ml透明质酸酶混合，自表浅注射相同部位进针，先在眼轮匝肌作1ml浸润；然后向眼球赤道部方向进针，其位,17,球周麻醉,置较之球后麻醉时更远离眼球，针头斜面应面向眼球。整个操作过程中，病人应直视正前方。此时缓慢注入混合麻醉剂23ml，再向前稍许进针，恰停于眼球赤道部肌锥外侧，缓缓注射37ml。一旦上睑陷窝隆起即停止注射。,18,19,瞬目麻醉,瞬目麻醉实际上是在不同部位对面神经的阻滞麻醉，主要有以下几种：1.VanLint法：主要通过面神经末梢分支支配区浸润以达到麻醉效果。2.OBrien法：通过阻滞面神经近主干部位达到麻醉效果。3.Atkinson法：通过阻滞面神经分支主干及部分末梢浸润达到麻醉效果。,20,21,眼科麻醉的并发症,（一）眼球穿通是球后麻醉时容易产生的最严重的并发症。一种情况是针头穿透巩膜进入眼内；另一种情况则是贯通眼球。都可产生严重后果。产生这一并发症的主要原因是术者球后注射技术不规范。眼球穿通特别容易在高度近视眼的“长眼”发生；伴有后巩膜葡萄肿的病人，不仅眼轴长，而且巩膜菲薄，因而依据常规的进针方法和方向，就很容易穿通眼球；有视网膜脱离或作放射状角膜切开的病人，要比作白内障的病人眼轴长，因此有更大的危险因素。防止球后麻醉时眼球穿通的主要措施如下：,22,眼科麻醉的并发症,1.了解眼轴长和眼球大小。2.嘱病人睁眼，并注视某一方向，可观察眼球位置，判断进针角度。3.球周麻醉：由于球周麻醉时进针仅截止至眼球赤道部，故可大大减少眼球穿通机会。4.操作规范化。5.针头选择：尚有争议。（二）球后出血比眼球穿通更为常见。根据来源分为动脉出血和静脉出血。前者常表现为眶内迅速增高，随着眼球突出而使眼睑绷紧，眼球固定，继之眼睑皮下淤血；静脉出血扩散较慢，表现为延迟性出血。球后出血的直接结果是推迟手术，麻醉时一旦发现有球后出血，应即刻按压闭合的眼睑，直到证实出血停止。,23,眼科麻醉的并发症,严重病例，应推迟手术。术后测验压和眼底镜检查眼底以观察视网膜循环情况。预防球后出血，主要是进针速度要缓慢。（三）视网膜血管闭塞有严重血液病或血管疾病的病人，球后注射麻醉剂后可能发生视网膜血管闭塞。（四）视神经损伤很少发生，但后果十分严重。明显的视神经损伤往往和眼球供给血管的严重损伤同时存在。（五）血管内注射球后麻醉时，误将麻醉剂注入到眶内血管。,24,眼科麻醉的并发症,（六）眼外肌并发症眶局部麻醉可引起眼外肌延迟性功能障碍。应用大剂量长效麻醉剂时，可于术后2448h出现复视或上睑下垂。当超过6周尚不能恢复，则25%的病人将罹患持久性损害。（七）上睑下垂（八）白内障摘除术后瞳孔迟缓综合征瞳孔括约肌损伤所致。,25,第三节手术台上的术前准备,26,麻醉和软化眼球的时机,麻醉和软化眼球是在铺巾前进行，还是在其后进行，应根据手术种类，麻醉方式和病人具体情况而定。白内障手术，麻醉和软化眼球可在铺巾前进行。优点：1.无孔巾遮挡，麻醉时更易识别进针解剖标志。2.铺单之前，病人一般处于较放松状态，易配合。全身麻醉手术，局麻应在消毒铺单后进行。,27,病人体位,1.高度合适2.头部水平3.平卧舒适4.特殊体位5.头架,28,消毒和铺巾,1.眼部皮肤的消毒以1%碘酊或1/1000新洁尔灭涂抹并消毒皮肤，范围要足够大，上至发际，下至口角，内过鼻梁，外及鬓角；反复涂抹3次，每次均应由里向外，逐渐覆盖整个术野。2.铺巾（1）以无菌方巾置于病人枕后，一直伸展到颈部，向上包裹病人头部，使健眼和大部分额部全被无菌巾覆盖。（2）铺无菌中单。（3）铺孔巾，暴露术野。（4）铺塑料贴膜于术区皮肤，自睑裂相应部位剪开贴膜。,29,结膜囊冲洗,无论术前是否冲洗过结膜囊，铺好无菌巾后，都应再次冲洗。冲洗时，以棉签轻轻擦拭结膜囊和眼睑，特别是内眦部。结膜囊内任何异物及分泌物务求清洗干净，防止清洗液倒流入结膜囊。,30,第四节围手术期感染,31,概述,随着现代医疗技术的进步，眼科手术向更精细、无创化发展，越来越多的医疗器械及其产品广泛应用于眼科手术当中。这对如何预防眼科手术感染，降低感染率提出了更高的要求。近年来，预防眼科手术感染已受到人们的普遍关注，眼科学认为,眼科术后感染常见致病菌大致为葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、厌氧杆菌等。因此，合理应用抗菌药物，规范眼科手术感染管理，确保医疗安全具有极为重要的意义。,32,手术感染危险因素,1.手术前危险因素（1）患者因素：某些慢性全身性疾病患者，特别是糖尿病患者因其全身抵抗力下降或长期服用激素手术后很容易引起感染；老年患者眼部炎症、泪道阻塞发病率高，眼睑皮肤萎缩下垂影响手术消毒效果；某些深眼窝、睑裂狭小患者由于手术消毒范围的受限性也容易引起感染。,33,手术感染危险因素,（2）手术环境及术前器械准备：手术间无层流净化设备，清洁区与污染区、半污染区区分不明确；手术间仪器物品不定位管理；手术前未进行彻底的清洁卫生打扫及充分的消毒等均是造成手术患者术后感染的危险因素。眼科手术器械准备不充足，在接台手术较多时一般医院采取快速压力灭菌锅消毒的方法，但如果器械清洗不彻底或压力锅使用不当均会影响消毒效果，极易引起眼科手术感染的发生。,34,手术感染危险因素,2.手术中常见危险因素（1）手术中环境不清洁：眼科手术台次周转快、仪器不定位管理，术中来回搬动以及参观人员走动等均可引起手术间浮游菌的增加。（2）无菌技术执行不严格：由于部分眼科手术人员对眼科手术感染认识不足，从而影响其执行无菌技术的规范性，导致手术前洗手消毒不彻底、手术中无菌技术操作不规范。（3）眼科植入物品管理不科学：如：人工晶体、硅油、重水、各种黏弹剂等植入物，如果缺乏科学的管理措施，很容易造成眼科手术的失败，甚至引起严重的眼内感染现象发生。,35,手术感染危险因素,3.手术后危险因素手术后未能及时给患者宣教，致使患者没有正确保护手术眼而并发感染。,36,预防与控制措施,一、手术前感染的预防与控制1.加强手术前宣教通过术前宣教，使患者了解手术方式以及其需要遵守的事宜，以达到患者手术前自觉遵医嘱正确滴眼药水及服药，且在术前自觉做好个人卫生的清洁。2.建立合理的手术室布局合理的手术室布局是降低手术感染的关键。手术间布局合理，符合洁、污分开的要求。,37,预防与控制措施,3.严格眼科手术器械管理制度（1）麻醉室根据手术量配备足够手术台次周转的器械，减少手术台次周转时使用快速消毒锅消毒的次数。（2）器械消毒前要重视器械的清洗过程。（3）选择合理的器械消毒方法。能高压灭菌的物品首选高压灭菌，不能高压的器械比如电凝线等物品一律采用环氧乙烷灭菌的方法。（4）手术器械定位放置，专人负责管理。,38,预防与控制措施,二、手术中感染的预防与控制1.保证安静、清洁的手术环境手术开始后关闭手术间前后门，限制手术参观人员，进入手术间的人员严格按照手术室要求更换手术室所备衣、裤、鞋、帽子、口罩。2.加强无菌技术管理医院感染多为直接或间接通过手接触传播。眼科手术前及手术后给患者滴眼药水或涂眼药膏前均应规范化洗手。手术中手术器械、敷料浸湿或怀疑有污染应立即更换。3建立科学、合理的植入物品使用管理制度手术中严格检查植入物品，将包装内的条形码黏贴于手术护理记录单上，按照规定填写植入物品登记表。,39,预防与控制措施,三、手术后感染的预防与控制1.加强眼科手术患者宣教及手术人员的专科知识培训；2.向患者说明手术后的注意事项，指导患者及家属采用正确的滴眼药方法。3.注意保护术眼避免受外力冲击及创口受到污染并定期进行复查，防止并发症的发生。4.增强全员消毒隔离、无菌观念，使手术人员充分认识引起眼科手术感染的危险因素，增强规范化执行无菌操作意识。,40,抗菌药物预防性使用中出现的问题,眼科学认为,眼科术后感染常见致病菌大致为葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、厌氧杆菌等。应针对性选用头孢唑啉钠等对金黄色葡萄球菌敏感的第一、二代头孢菌素。另外,预防给药应选用杀菌剂,采