机械通气的常见问题.ppt

机械通气的常见问题,主要内容,1.有关雾化及湿化问题2.允许性高碳酸血症(PHC)小潮气量通气3.最隹PEEP的选择4.P-Vloop确定最合适的通气参数5.俯卧位通气6.肺复张策略7.无创通气.8.PAV(PPS)通气,1.雾化器(Neb)和MDI储雾器,超声雾化器,MDI储雾器C.D.F型效果最佳,伟康公司,1.a.伟康公司的MDIAdapter,有储雾管储存气雾剂,逆向喷雾,提高气雾剂的输送率,1.1.MDI与Neb.肺内药物沉积差别,气雾输送到下呼吸道的有效率为042%，而使用MDI为0.30一97.50%,1.1.1MDI连接方法,MDI与有贮雾装置(C.D.E.)联合使用所产生的气雾输送量比MDI启动气雾进入气管插管中大4-6倍。,1.1.2.湿化对气雾剂输送的影响,当回路潮湿时，大气道气雾输送下降约40%。,1.1.3.潮气量（VT）和呼吸机模式对气雾输送的影响,1.1.4.MDI仅喷4下（400g）即能取得最佳的支气管扩张作用。,1.1.4a.加倍剂量的舒喘灵（4，8，16喷）对机械通气病人（患COPD）的心率影响,1.1.5机械性通气病人的MDI应用技术,1在辅助通气时潮气量巧500mL（成人）。2吸气时间（除外吸气摒气时间）整个呼吸周期的0.3倍。3确保机械呼吸与病人的吸气同步4猛烈摇晃MDI5将气雾剂喷筒放在呼吸回路内吸气肢管路中的圆筒形贮雾器上。6启动MDI使之和呼吸机的吸气动作同步。7允许被动呼气820-30秒后重新启动MDI，直至喷完所需总剂量。,1.1.6机械性通气病人雾化器使用技术,1在雾化器内注入药液并适当加人稀释液（26mL）。2确保雾化器气体流量在6-8L每分钟。3确保适当的潮容量（成人500mL）。如果可能，试用有效周期（吸气时间呼吸周期时间）0.3。5若需要，调节每分钟通气量，灵敏度和报警限值，以补偿因雾化时附加的气体流量。关闭呼吸机上的flowby或持续流速模式。取走病人和雾化器之间的热湿交换器（HME人工鼻）。6使用过程中注意观察雾化器的气雾生成。7所有药物都喷雾完毕后或无更多气雾产生时脱开雾化器。储藏雾化器于消毒环境中。8.研究表明，雾化器置于呼吸回路内会被细菌污染，作为气雾剂带至下呼吸道。这经常是呼吸回路内的冷凝液，受到来自病人的反向污染反致。一次性使用的雾化器亦会引起污染。,1.1.6机械性通气病人雾化器使用技术,1在雾化器内注入药液并适当加人稀释液（26mL）。2确保雾化器气体流量在6-8L每分钟。3确保适当的潮容量（成人500mL）。如果可能，试用有效周期（吸气时间呼吸周期时间）0.3。5若需要，调节每分钟通气量，灵敏度和报警限值，以补偿因雾化时附加的气体流量。关闭呼吸机上的flowby或持续流速模式。取走病人和雾化器之间的热湿交换器（HME人工鼻）。6使用过程中注意观察雾化器的气雾生成。7所有药物都喷雾完毕后或无更多气雾产生时脱开雾化器。储藏雾化器于消毒环境中。8.研究表明，雾化器置于呼吸回路内会被细菌污染，作为气雾剂带至下呼吸道。这经常是呼吸回路内的冷凝液，受到来自病人的反向污染反致。一次性使用的雾化器亦会引起污染。,1.2.呼吸气体的湿化和加温,不论外界温度是多少?吸入的空气经鼻腔和咽喉时吸入气体经湿化且加温至32,每升气体含有的水份为34mg/L,到达总气管时温度达34其相对湿度为80%,含水量为38mg/L,在到达气管隆突以下的各级支气管时吸入气体巳加温至37,其相对湿度巳达100%,含水量为44mg/L,其分压为47mmHg.(e).,1.2.呼吸气体的湿化和加温,1.2.1湿化对气体交换的重要性:,PaO2或CO2=(大气压力-47mmHg)O2或CO2%47mmHg为在体温37时水蒸汽饱和为100%时分压,其含水量为44mg/L气体,也说明肺泡内的气体交换是在这样环境下进行的.当吸入气体抵达气管时的相对湿度低于70%时纤毛的功能即仃止.故机械通气中湿化器的温度应调节至37,才符合人体正常生理条件的需要.支气管粘膜系统包含纤毛细胞和腺体上皮细胞.覆盖纤毛的粘液层由二层所组成：一是环绕纤毛周围的液体层（外周纤毛液体层）和一个胶质的表面层,外来的颗粒和微生物粘附在其上（下图）。液体层是为了纤毛可自由地擺动,纤毛摆动是直接促使外来颗粒和微生物向嘴部移动。,1.2.2.肺的防御机制,a)由于外周纤毛液体层太厚(兰色部分)，引起粘膜斑和粘液机械性分解b)最适宜的外周纤毛液体层粘稠度（最佳的粘液机械性調和）c)因外周纤毛液体层大薄粘液机械性分解纤毛被粘稠的粘液所粘附.,1.2.3.湿化不足的危害性,a.支气管粘膜系统所分泌的液体层变薄(即粘液层干燥化)纤毛活动丧失粘液稠厚、滞留不易排出形成肺不张导致气体交换障碍b.粘液层发生溃疡,支气管痉挛.c.继发医源性感染.为避免上述并发症使吸入气体加温至35-37和湿化后、或相对湿度大于75%至关重要相反，若吸入气温度超过41度也会发生损伤。损伤的范围决定于通气时间的长短，吸入气体相对湿度，病人年龄和肺部原有疾病。全身性的脱水导致纤毛功能进一步减退，然后纤毛内液体粘度会增加。,1.2.4.冷凝水并非水蒸汽,1.3.湿化方法,a.湿化器在湿化器中无菌蒸馏水加热.吸入气体通过加温水的表面，即加温和湿化至饱和点。水的温度用电子控制和限定，对吸入气体连续测量，若超过预置值即报警.这样可得到有效的湿化和加温的吸入气体，如此可长期通气而不损伤呼吸道。b.加温和湿润交换器（HME）此装置通常称“人工鼻”，主要用于短期通气的病人，使水蒸气和热分丧失至最小程度。在呼气时热和水分储存在吸湿的过滤器中，而在吸气时再将它们释放到干燥的吸入气中.人工鼻插在呼吸机系统和气管插管之间，HME“无效腔”增加到150毫升.新生代的HME(人工鼻)除热湿交换外，尚有除去微生物功能.,2.传统的通气,1.传统正压通气:Vt=12-15ml/Kg和低频率,临床证明有一定缺点,它导致a.高气道峰压和平台压高容积伤和气压伤b.高气道平均压心输出量和引起低血压c.最后诱发机械通气所致肺损伤(VILI):肺炎性损伤,肺泡毛细血管破裂,表面活性物质失活d.肺炎性损伤是MODS诱因之一!?e.在呼吸机的功能PRVC,VAPS,AutoFlow等在技术上提供了预防的保证,2.1VILI发生机制(Resp.care2001;46-2-137),2.2.小丶大潮气量之间治疗预后的差别,应用范围:1)ALI和ARDS.2)严重气流阻塞性疾病:如重症Asthma丶COPD急性加重!?.3)Weaning,2.3允许性高碳酸血症-即小潮气量通气,PHC10年前即巳提出,至今有了一定经验要求Vt=5-8ml/KgPmean35cmH2OPaCO260-90mmHgpH7.25Paw90mmHg颅内压升高,脑水肿,酸硷紊乱,CO2麻醉PaO2达到期望值PaO260mmHg颅内压升高者宜用过度通气,不适用PHC,如哮喘或COPD,神圣内、外科等原巳有颅内压患者,3.最佳PEEP的选择,合适的PEEP对预防VILI有显著作用其机理如下:a.通过局部力学(指病肺和正常肺交界处应切力)平衡,促进肺复张,避免肺组织过度牵拉而保护肺b.保护表面活性物质c.适当减少心输出量而降低肺血管渗透压d.近期研究表明PEEP明显抑制机械通气对肺脏局部炎性细胞因子的释放,提示经此机理而预防VILIe.ARDS早期使用:8cmH2O,通过P-V环根据笫一拐点(LIP)+2-4cmH2O作为PEEP,逐渐增加至理想水平.,3.1选择最佳PEEP方法,选择方法:肺间质渗出水肿和肺实变差别a.测绘P-Vloop,在低位拐点(LIP)+2-4cmH2Ob.逐步增加PEEP至理想水平(即期望目标)期望的目标a.可忍受的FiO2和PaO2b.可忍受的心输出量c.允许的最小的潮气量和平台压维持自动触发的灵敏度保持理想的同步状态漏气补偿在有大量漏气的情况下保持予设压力,双压力水平:PS=IPAP-EPAPPEEP=EPAP压力支持+PEEP(尤其适合于无创通气的模式)管道内持续气流Valvetechnology,为什么无创通气时需要性能特别优越的触发控制系统?,因为：在以下情况保持呼吸机与病人呼吸同步是非常困难的,为解决无创通气中遇到的难题,伟康公司的出色解决方案：Auto-Trak智能灵敏度控制系统,Auto-TrakSensitivity的两个主要方面：,1-漏气补偿根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发灵敏度潮气量调节呼气流速调节,2触发灵敏度控制可变触发阈值(EPAPtoIPAP)-容量触发（VolumeTrigger）-图形触发（ShapeSignal）可变切换阈值(IPAPtoEPAP)-同步呼气阈值(SET)-图形信号（ShapeSignal）-气流回旋触发（FlowReversalTrigger）-3秒安全限定（3secondessecurity）,BiPAP呼吸机基本工作原理,(压力控制阀）,气体释放,漏气量=流量分析,总流量=病人的流量+估计漏气量,Vtot=Vest+Vleak,触发与切换的定义：,Auto-TrakSensitivity-漏气补偿方式一=潮气量调节,根据漏气量调整基线,基线不变,Auto-TrakSensitivity-漏气补偿方式二=流速调节,初始基线(Vleak),Auto-TrakSensitivity吸气触发(EPAPtoIPAP):容量触发,益处可确认气流变化是由于病人自主呼吸引起的避免伪差,Auto-TrakSensitivity-IPAP到EPAP的切换SET(同步呼气阈值),益处：可监测到呼气延迟中，病人气流的逐渐变化.,图形触发（ShapeSignal）EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAP,EPAP,病人流速曲线,在曲线交叉点向IPAP触发,益处：发现病人呼吸流速的快速变化,Auto-TrakSensitivity2项安全保障设计,第一:气流回转法,第二：吸气相最大时间为3秒,益处：吸气相漏气过大时，将向EPAP撤换。,益处：避免过度充气,同步呼吸的灵敏度指标小结,触发（EPAPtoIPAP）累计吸气流量达到6cc。病人流速与图形信号相交。,撤换（IPAPtoEPAP）达到同步呼气阈值病人呼吸流速低于图形信号安全保障3秒钟吸气相限定吸气相气流反转,BiPAP呼吸机采用Auto-Trak后的效应,BreathbybreathwiththeAuto-Trak,压力与病人呼吸流速同步变化,灵敏度阈值的智能自调,Auto-Trak：保证了从急诊到家庭通气治疗的最佳依从性,具备Auto-TrakSensitivity技术的伟康产品：,BiPAPDuetLxBiPAPST30,ST/D30SynchronyHarmonyVision,8.比例辅助通气,1992年,Younes等提出比例辅助通气理论近年来，比例辅助通气在国外尤其是欧洲得到广泛临床应用,8-1.目前市场有PAV或PPS的呼吸机,目前国内市场上仅有二种型号的呼吸机配备有比例辅助通气模式，且称呼不同RespironicsBiPAPVision:proportionalassistventilation,PAVDragerEvita4:proportionalpressuresupport,PPS,8.1.1.PAV/PPS的通气参数(VA),容积辅助(volumeassist,VA):补偿整个呼吸系统(包括胸廓、管道等)的弹性阻力。弹性阻力(Ers)的计算公式:,8.1.2.PAV/PPS的通气参数(FA),流速辅助(flowassist,FA):补偿整个呼吸系统的粘性阻力(摩擦力)。粘性阻力(Rrs)的计算公式：,8.2.PAV/PPS在不同通气方式中的应用,8.2.1.有创性:测定Ers和Rrs,在定容通气模式(CMV/IPPV)下恒流速(5-10L/min)、正常潮气量(10-15ml/kg)、低通气频率(4-8次/min)患者处于镇静和/或肌松状态(？)吸气末阻断法测定PIP、Pplat呼气末阻断法测定PEEPtotal、VTE,8.2.1a.有创性PAV/PPS的设置,预置VA=80%Ers或Ers-2cmH2O/L预置FA=80%Rrs或Rrs-2cmH2O/L/s根据P-V环设置PEEP,8.2.1b.无创性PAV/PPS的设置,脱逸法(run-away)：辅助比例：100%VA、FA均为0VA的设置：FA不变，递增VA，每次2cmH2O/L，监测波形，直至出现脱逸。此时VA值的80%或-2cmH2O/L即为预置值FA的设置：与上相同(VA为0),8.3.脱逸法与阻断法测定的相关性（r=0.928）中华结核和呼吸杂志(2000),8.3.1.确定辅助比例,明确预置VA和FA水平后将辅助比例设置为20%，进行试通气调整辅助比例，每次5%，监测波形及询问患者舒适程度EPAP/PEEP：36cmH2O,8.3.2.从压力曲线观察是否脱逸,脱逸,设置恰当,不足,明显不足,8.3.3.PAV/PPS的后备通气,窒息时间(A