医疗文书书写规范

医疗文件书写规则一、病历范围：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。(患者病情、诊断和治疗情况的文字记录)病历编制是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，进行总结、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。增加：特殊检查(治疗)同意书手术护理记录护理记录检查单、医学影像检查资料等。二、关于病历编制的基本要求一、原则：客观、准确、及时、完整2、字符：文字整齐，文字清晰，表达准确，语言通顺，标点符号正确。使用中文和医学术语。 没有共同的外语缩略语和正式的中文原名的症状、生命体征、疾病名等可以使用外语。语句中的数字都是阿拉伯数字。血压： mmHg。3、用笔：住院病历：青黑墨水、碳墨水复印：蓝色或黑油水圆珠笔过敏药物，高级医生修改病历补充，取消医生指示：红笔门(急)诊病历：青黑墨水、碳墨水、青或黑油水的圆珠笔。4、时间：年、月、日、时分：急救、急救、手术、死亡、医生指示等。记录方式有： 2002年8月1日下午2时2002-8-1，14:0；2002. 8. 1. 2pm5、页码：门(急)诊病历、住院病历。在一张纸上标上页码，填写患者姓名、住院(门诊)号码，不留空白。按内容从首页开始标注页码，住院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。纸张尺寸6、修正：保持原始记录清晰、可辨认，不得重新涂抹(包括用伤口、粘连、涂抹等方法隐藏或清除原始笔迹)。本人：书写中出现错别字时，必须用双线画错别字上，正确的字写在下面上级：有责任审查和修改下级医务人员写的病历。 写明修改日期，在修改的地方签名7、权限：病历内容按规定由相应医务人员签字。实习医疗从业者、试用期医疗从业者：住院病历(通称大病历)由在本医疗机构合法工作的医疗从业者审查、修正、签字。实习医师：接受过实习的医疗机构，根据适合本专业工作的实际情况进行认定，并写病历。 (按住院医师分类)工作医生：住院记录、初次记录、阶段总结、交替记录、急救记录、出院记录、死亡记录术者或帮助：需要手术同意书、手术记录、手术者的签字。 -8、时限：在规定时间内完成(包括上级医生的修改)。门急诊病历：患者就诊时及时完成。由于急诊治疗，紧急患者无法立即写病历：急诊治疗结束后6小时内根据事实追述并明确记载。初次经过记录： 8小时以内住院记录、出院记录(死亡记录)、手术记录、转科记录、交替记录、辅助检查资料等检查结果： 24小时以内高级医生首次查房记录： 48小时以内死亡病例讨论记录： 1周以内阶段总结：每月过程记录：9、格式内容：患者知情同意：范围，患者签字 24小时内进入出院记录。 24小时内住院的死亡记录初次经过记录医生的指示：医疗手写签字10、医生签名：签署本人全名，清晰易懂。三、门诊病历门诊病历1、使用蓝黑墨水、碳墨水、蓝色或黑油水的圆珠笔。2、接受诊察的医生在接受患者诊察时立即完成。 病人每次看病都应该写门诊记录。3、编号：医院保管的门诊病历需要编号，医院没有保管的门诊病历没有编号。4、添加页码：4、门诊病历：包括门诊病历主页(门诊手册封面)、病历记录、检验单(检验报告)、医学影像检验资料等。5、门诊病历主页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、岗位、地址、药物过敏史等项目。6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作场所、住所、药物过敏史等项目。7、初诊病历记录：记录诊断时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性征象、必要的阴性征象和辅助检查结果、诊断和治疗意见和医生签字等。8、复诊病历记录：记录诊断时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医生签字等。9、第一次到某科就诊按初诊病历记录要求跟进、复诊、用药门诊记录遵循复诊病历记录要求。10 .辅助检查报告书在检查结果发行24小时后内返病史。11、诊断证明书、病假证明书、患者或家属须提交介绍的病情和注意事项病历表。 (知情同意书最好住院)。12 .抢救危重病人时，请写急救记录(同住院病历)(二)急救病历；书写要求和内容除了与门诊病历相同外，还应注意以下几点按诊察时间、诊疗处理时间记录到分钟。与体温、脉搏、呼吸、血压、意识等生命体征有关。严重的疑难病例应体现首先的问责制，要记录专科医生的会议和转播等内容。在抢救危重病人时，要写急救记录。对神志不清的患者，应当注明病情陈述者、对病情的理解程度和与患者的关系。(三)急救观察室病历；急诊观察室的病人要求做一个大病历。各记录内容的具体要求见住院病历。离开急救观察室时，需要出室的总结(或转科记录)，以与住院病历的出院记录相同的形式，说明患者的出室地点(住院、转院、回家)和注意事项。四、住院病历：客观病历资料：住院病案主页、住院杂志、体温表、医师指示书、检查表(检查报告书)、医疗影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录书、手术和手术护理记录书、病理资料、护理记录、出院记录。主观病历资料：病程记录(包括急救记录)、疑难病例讨论记录、会议意见、高级医生诊室记录、死亡病例讨论记录等住院杂志指患者入院后，经治医生通过问诊、体检、辅助检查取得相关资料，对这些资料进行汇总分析的记录。住院记录书写形式再次或多次住院的记录24小时内进入出院记录24小时内住院的死亡记录经治执行医师在患者住院(或死亡)后24小时内完成1、住院记录：接受治疗的医生在患者入院后24小时内完成。1 )一般资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院日、记录日、病历记述者。 1210项目：出生地、当地住所、职场出生地。病历陈者减去病历信赖度的判断。2 )主诉患者就诊的主要症状(或生命体征)的持续时间。简洁简洁简洁，一般不超过20个字符。一般用症状学名词。 无临床症状的健康检查中，也可以主诉异常检查、检查结果。 例如“在身体检查中发现了肝大x日”。尽可能准确的时间3 )现病史：患者这次疾病的发生、进化、诊疗等详细情况按时间顺序记录下来。内容包括发病情况、主要症状特征及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、鉴别诊断的阳性或阴性资料等。 -6个方面4 )既往病史：指患者过去的健康和疾病。包括以往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。 五七项。系统评论：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌和代谢、运动骨架、神经、免疫系统。 109个5 )个人史月经史结婚的历史6 )体格检查：按系统顺序、身体检查顺序书写t、p、r、BP (根据专科需要记录身高和体重等)，一般为皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。记录阳性征象和有鉴别意义的阴性征象。 具体来说，要正确表达，不要写“淋巴结无肿大”、“生理反射存在、病理反射未提取”、“肛门直肠、外生殖器未检查”、“心浊音界的扩大不明显”等。6 )专业检查：除小儿内科和成人内科系统外，其他专科应写专业检查。7 )辅助检查：辅助检查是患者入院前进行的与本次疾病的关系海关的主要检查及其结果。注明检查日期。在其他医疗机构检查时，必须注明其机构名称。8 )初步诊断：经治医师根据患者住院时的情况，对诊断进行了综合分析。初步诊断多个时，主要应明确。住院时诊断不明确或诊断不充分者，随着住院期间症状的明确，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时填写病案主页上的确诊时间、住院诊断、出院诊断等。 住院杂志不再要求“修正诊断”、“补充诊断”、“最终诊断”等。9 )医生签名： (病历叙述者签名)2 )再次或多次住院记录；因同一种病再次住进同一家医院的人(因新病再次住院的人要写住院记录)。特点：1、主诉：此次入院的主要症状(或体征)及持续时间现病史：首先总结本次住院前的住院诊疗经过(开始时间)，然后写下本次住院的现病史。3、既往病史、个人病史、家族病史：同住院记录(不能写同初次住院记录)。接受治疗的医生在患者入院后24小时内完成。3) 24小时内进入出院记录患者住院不到24小时出院。患者出院后24小时内完成。住院医生填写后，上级医生重新审查了签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医生的指示、医生的签字等。写入住院记录者时，住院记录后可以写出出院原因和出院医师的指示。4) 24小时内住院的死亡记录患者住院不到24小时死亡的；患者死亡后24小时内完成。住院医生写作，上级医生审查签字。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、死亡时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过(急救经过)、死亡原因、死亡诊断、医生签字等。表形式病历必须包括住院记录要求的全部内容。传统应用表病史的科，如儿科、神经科、产科、眼科、烧伤科、耳鼻喉科，可继续使用。 非传统应用表格病历课，试用表格病历应由省级专业学科专家研究批准。只限于住院医师(包括住院医师)以上技术职位的医师。2、病程记录：病历内涵质量紧随住院杂志，记录患者的病情和诊疗过程的连续性。内容如下(1)患者病情变化情况(一般情况、症状、体征等)(2)重要的辅助检查结果和临床意义(3)上级医生诊室的意见、诊断意见、医生分析讨论意见(4)采取的诊疗措施和效果(理由、副作用、操作者)(五)医生指示的变更和理由；(6)向患者及其近亲传达的重要事项等。1 )初次经过记录2 )日常经过记录3 )高级医生检查房间记录首次上级医生诊室记录：(1)时限：危重-当天，重病-次日，一般患者- 48小时(2)内容：补充的病史和体征，诊断依据和鉴别诊断的分析和诊疗计划等。(3)需要检查室医生的审查签字。日常高级医生诊室记录：(一)危重-至少一天生一次病-每天或每隔一天生一次病最长3天一般患者-每周12次(2)上级医生选择的审查，下级医生写的上级医生的诊室记录必须修改并签名。 如果检查室医生不审查签名，下级医生记录的检查室内容就被认可。4 )疑难病例讨论记录讨论确诊困难或疗效不充分的病例。由科主任或副主任医师以上的医师主持。内容：包括讨论日、主持人及参加者姓名、专业技术职务、讨论意见等。记录各人的具体发言内容。 (综合意见“一言堂”各级医生的发言由负责人详细记录在病历附件中，报告病历的部分内容可以省略，主持人审查签名。5 )传递班级记录患者的经治医师变更时，交替工作和交替工作的住院医师分别简单总结患者的病情和诊疗状况的记录。内容包括住院日、交替日、患者名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、现在的状况、现在的诊断、交替的注意事项和后继诊疗计划、医生的签字等。工作记录由工作单位医生在工作前完成。接班人的记录由接班人医生在接班人的24小时内完成。6 )转科记录患者入院期间出现外科病情，本科病情及治疗告一段落，或者外科病情比本科病情紧急，需转科诊疗。转