创建二级甲等综合医院实施方案

富源阳光医院创建二级甲等综合医院实施方案(初稿)经过八年的发展，我院已初步具备申请国家二级综合医院的条件。为提升我院综合实力，经医院董事会研究决定，2014年12月13日起正式启动全国二级甲等综合医院(以下简称二级综合医院)建设。医院等级评价是卫生行政部门对医院的法律执业、医疗质量安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效等执业活动的综合评价。为推进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大公众的医疗需求，根据二级综合医院评审标准（卫生部2012版）等文件要求，结合我院实际情况，制定本方案。一、指导思想紧紧围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，完全达到二级甲等医院评审标准的要求。通过建立符合标准的二级医院，进一步完善医院管理的长效机制，提高医院的整体实力，促进医院的可持续发展。二。目标和任务我院计划参加2017年二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优秀的员工队伍和合理的人才梯队。医院的综合实力和技术水平已进入同级医院水平，促进了医院的全面协调可持续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化。力争在2017年12月底前通过省评审委员会对我院二级的评审和验收。三。审查内容根据二级综合医院评审标准（卫生部2012版），二级综合医院的评价指标包括以下内容：1.审查重点对医院的法律实践、医院的功能定位、医疗质量与安全、技术水平、人员、教学与科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、公众满意度等实践活动进行综合评价。2.评价标准和指标：二级综合医院的评价标准分为六个部分，总分1000分，共有40多个指标和300多个子指标。其中：医院管理200分，医疗质量安全管理395分，医院感染管理及持续改进85分，护理管理及持续质量改进110分，医疗技术部管理160分，核心统计指标50分。如果评审总得分900分，将被评为甲级；如果评审总得分800分，将被评为乙级；如果评审总得分700分，将被评为丙级等。3、大多以现场评估为主：(1)组织所有中层及以上干部参加不少于20人的相关法律法规管理和相关知识考试(包括科室主任和护士长)。(2)组织医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。(3)对医务人员进行问卷调查、访谈、提问和评估，对患者及其家属进行问卷调查。(4)查看医院文件、病历等相关信息，包括文字、图片、视频资料等。(5)医院设施设备的现场检查。(6)通知被检查医院临时接受急救和会诊演练。(7)先听医院报告，分组检查(管理组、临床一、二组、护理组)进入科室听报告2、创建二级综合医院领导小组的职责：(1)、创建岗位实行主要领导挂帅，分管领导挂帅，职能部门挂帅，部门负责的工作责任制。(2)、创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医院的领导、组织和指挥工作，做好创建过程中的监督协调、考核、自评、初评、报评、定向等工作。(3)、创建和其他办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作，制定全院创建各阶段的实施方案、工作安排和工作要求，督促指导、检查和评估创建工作，收集、汇总和分析各类信息，上下反馈，完成创建所需的各类相关信息。创等人的办公室可以根据工作需要随时调动相关人员。(4)、各职能部门、各科室克服畏难情绪，加强组织领导，明确职责分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时安排、实施，认真组织学习和培训，深刻领会其精神实质，加大监督指导、检查考核力度，做好资料收集、归档工作。(5)、全院各科室在医院的统一部署下成立创建领导小组，成立创建工作小组，在科室主任和护士长的具体责任下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科病房创建计划、医院阶段性工作安排和相关信息准备。(6)根据医院的期刊工作重点，利用宣传栏、网络、电视、微信等多种形式，在各级广泛宣传动员，为创建“人人参与、人人评议”的二级综合医院营造浓厚氛围。(7)、成立领导小组，其他办公室和职能部门结合医院阶段性工作和具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大问题，制定工作策略。(8)、创建领导小组要及时向我院卫生主管部门汇报创建二级综合医院的进展情况，以获得上级部门的支持和帮助。3.单独建立工作组根据评估标准，共有七章指标，每一章都设立一个工作组来完成该章的评估任务。(1)第一组以王伟力为首。成员：张进江、赵英、李晓巧、方莉。评审内容：医院职能和任务。(2)第二组由张进江领导。成员：方莉、林青、陈丹大桥、萧赜。回顾内容：医院服务。(3)第三组以王军为首成员：彭、瞿聪、回顾内容：患者安全目标。小雄负责第四组。成员：王军、彭、曲聪、唐士华、杨斌、王浩、评审内容：医疗质量安全管理和持续改进。彭负责第五组。成员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱乐芬、韩立。评审内容：护理管理和持续质量改进。(6)第六组由张进江领导。成员：王伟力、李晓巧、林青、萧赜。评审内容：医院管理。(7)第七组由赵英领导。成员：林青、方莉、李晓巧、韩立、杨春利、陈昭。评审内容：医院运营、医疗质量和安全监控指标。3、各部门创建一个工作组急诊部主任：方莉副组长：朱来芬成员：全科医生内务部部长：唐世华副组长：朱霞成员：全科医生门诊部(含皮肤科)主任：曲聪副组长：王黎明和谢玲成员：全科医生妇产科主任：彭成员：胡慧、李文莲、陈艳儿童部主任：(暂时没有)成员：(尚未提供)眼科学和耳鼻喉科主任：(暂时没有)成员：(尚未提供)预防保健处处长：(尚未提供)成员：中西医结合科科长：(暂时没有)成员：麻醉科主任：韩立成员：王浩、王、张发灿、张职能部门负责人：孙亚莉成员：杨桃、黄茜、丁临床实验室主任：周波成员：田、窦宪彪、田晓军、成像部门负责人：张富华成员：朱、孙志坚、药房主任：杨春利成员：黄艳芳、孙梅、叶锐职责：根据二级综合医院评审标准（卫生部2012版），各科室应成立工作组，负责实施本科室二级甲等医院的评估工作，严格控制病历和病历质量，建立健全各项规章制度，落实“三基三严”(三基指基础理论、基础知识和基本技能)。“三严”是指：严格要求、严格态度、严肃作风)培训，严格执行诊疗程序，完善各项登记(注册)，落实本部门在二级、一级医院评估工作中的各项内容。4、分工明确，责任到人(1) 二级综合医院评审标准（卫生部2012版）每个考核指标应指定专人负责。各责任人应按照考核标准的要求组织实施，完善必要的数据，并装订归档，以备检查。(2)各部门应选择一名“二级”工作信息员，负责评审和联络工作，并负责收集、整理二级评审所需的必要数据。(3)住院部每名医生应选择和完善20份标准病历进行审核和抽查。(4)各临床科室选择2名医生和2名护士为现场检查做准备，并负责接受现场手术检查和答疑。V.实施步骤根据我院成立的实际情况，拟于2016年6月前向市卫生局申请成立二级医院。报告和评估医院等级的时间计划在2016年12月之前，建立工作将按计划分阶段组织实施。第一阶段：宣传、动员和组织改进。从2014年12月15日至2016年6月30日1.制定建立国家二级甲等医院的实施方案。医院成立二级工作领导小组，成立二级办公室及相关工作机构，分解落实工作职责范围。2、召开创建二级甲等医院动员会，宣讲创建二级甲等医院对我院的生存和发展意义重大，布置实施方案，各阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，齐心协力，扎扎实实做好创建工作。3.组织各职能、临床、医疗部门的工作人员认真学习，深刻理解二级综合医院评审标准（卫生部2012版）等标准方法细则的精神实质和客观要求。按照标准方法的细则，结合实际工作，逐一比较，找出差距，切实做好本职工作。4.医院各部门应根据医院的实施计划、各阶段的工作安排和要求，结合本部门的实际情况，成立科室创建小组，制定工作计划、月度工作安排和实施措施。5.组织创尔二级医院相关机构负责人参观学习先进二级医院的先进经验，提高管理水平和能力。第二阶段：分解指标，分配任务，组织实施。2016年7月1日-2016年12月31日1、在原有日常工作的基础上，创建工作日程，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据医院实施计划制定具体实施计划，成立以科室主任为第一负责人的科室、4、医院成立领导小组，根据二级综合医院评审标准（卫生部2012版），定期(每年2月一次)进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各部门，督促其限期整改。第三阶段：院内自我检查和自我评价阶段。2017年1月1日-2017年3月31日1、现阶段，医院和两个领导小组对各部门创建工作进行逐项检查、整理、评估，提出整改措施。成立工作组，各部门根据工作标准的执行情况，有计划地开展自查，不断漏补缺。2.将所有必要的材料归档后，邀请市内相关专家到医院进行检查和指导。针对存在的问题和薄弱环节，对医院的设立进行综合评价，加强技术指导，加强工作落实，并限期整改存在的问题。医院成立的领导小组将模拟省市级医院评审委员会的评审方法，进行全院标准自查，并对全院标准进行综合评审和验收。根据自查、评估和验收情况，进一步进行泄漏检测和赔偿。3.创等收集整理一套完整的参考资料，并报医院工作领导小组审核。第四阶段：欢迎检查验收。2017年4月1日后1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写二级甲等医院的申请材料报送省、市级医院评审委员会。2.对不符合标准的项目采取有效措施，及时全面整改，明确整改时限。3、所有工作准备就绪，进入欢迎检查状态。全院职工欢迎省市医院评审委员会专家对我院进行精神面貌好、服务高、技术精湛的评审。六.工作要求1.综合医院等级评定标准旨在建立科学的医院长期管理机制，促进医院日常标准的有效管理，不断提高医疗质量和安全水平，促进医院各方面水平和自我提升能力的提高，最终创造优质安全的医疗环境。各部门要按照二级和一级医院评审标准的要求，继续抓医疗质量、医疗安全、法律法规执行和持续改进的不足。通过创建二级医院，按照标准要求，理顺和规范各部门管理，形成常态，促进医院各项工作的可持续发展。2、医院将创建二级医院工作纳入全面目标管理，加大考核奖惩力度，各部门要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目。各主管领导和各职能部门应按照创建工作计划的计划和实施步骤加强管理和创建，并及时安排、实施和指导，每周进行监督和考核，了解和掌握创建二级的特殊内容和进度。应及时记录职工和中层干部在医院建立中的表现，对未完成医院各阶段任务的科室负责人，按有关规定严肃处理。“二级”工作完成后，医院将对在“二级”工作中做出突出成绩的集体和个人进行表彰和奖励，也将作为各级干部和医院全体职工前进和晋升的重要依据。医院设立了30万元的“二等”奖励基金。完成分解任务总得分90%以上的工作组可从奖励基金中获得1万元奖励(其中组长奖励4000元)，增加500元，增加1个百分点以上。3.创建“二级”工作，坚持“谁主管、谁负责”的责任制。各职能部门主任是本部门和本科“二级”工作