内科学课件心脏瓣膜病DXQ

心脏瓣膜病,ValvularHeartDisease,心脏血流动力学示意图,正常三尖瓣、腱索、乳头肌,正常主动脉瓣,心脏瓣膜病,概念：由于各种原因引起单个或多个瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。,病因：、炎症风湿性炎症最常见、粘液样变性3、退行性变4、先天性畸形5、缺血性坏死,风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)，简称风心病风湿性心脏炎遗留以心脏瓣膜损害为主的心脏病最常见的心脏瓣膜病主要见于40岁人群70年代发病率成人1.9-2.9%,风湿热,全身结缔组织免疫性疾病乙型A族溶血性链球菌主要表现：心脏炎游走性关节炎皮肤环形红斑皮下结节舞蹈病,二尖瓣疾病,二尖瓣狭窄MitralStenosisMS,二狭病因和病理,病因：最常见为风湿热（约半数无此病史）、女性多见(2/3)。常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史罕见病因病理：、瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连、腱索粘连融合、复合病变,二尖瓣狭窄,隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动,漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭,病理解剖与病理生理,二狭病理,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理,正常：4-6cm2轻度：1.5cm2中度:11.5cm2重度:1cm2,二狭病理生理,狭窄正常轻中重瓣口面积(cm2)461.511.51.5左房压(mmHg)4820,二狭病理生理,左房压力,三部曲,肺循环压力,右心室压力,血液动力学改变,二尖瓣狭窄舒张期左房注入左室血流受阻舒张期仍有部分血液滞留于左房左房血容量增高左房代偿性扩张肥大失代偿肌源性扩张因左房淤血-肺静脉回流受阻肺静脉压升高-肺小动脉反射性收缩肺动脉压升高右心代偿肥大右心室肌源扩张右心房淤血扩张三尖瓣相对关闭不全部分右心室血回右心房大循环淤血。,右心室增大与右心衰竭,肺动脉高压,左房增大,左房压力增高,MS,严重MS时可有左心室的废用性萎缩.MS主要累及左心房与右心室。,二尖瓣狭窄,病理解剖与病理生理,过程：,左房代偿期：,2cm2,左房扩张肥厚,无症状,左房失代偿期：,50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者,经皮球囊主动脉瓣成形术主要治疗对象高龄有心力衰竭手术高危患者,主狭介入治疗,预后,可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者,主动脉瓣疾病,主动脉瓣关闭不全AorticIncompetenceAI,主闭病因和病理,急性:,感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜撕裂,慢性:,主动脉瓣叶疾病,2/3为风心病,主动脉根部扩张,主闭病因和病理慢性,1.主动脉瓣疾病风心病；感染性心内膜炎；先天性畸形；主动脉瓣粘液样变性；强直性脊柱炎。,2.主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎；Marfan综合症；强直性脊柱炎；特发性升主动脉扩张；严重高血压或动脉粥样硬化。,主动脉瓣关闭不全,病理解剖与病理生理,主要累及左心室,主闭病理生理,急性慢性,血流返流入LV,LV容量负荷,LV舒张压,LA压增高,肺淤血肺水肿,慢性容量负荷,心肌重塑,左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）,左心衰竭（失代偿）,主闭临床症状,急性轻者无症状，重者急性左心衰和低血压慢性心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多）心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）慢性心衰,主闭临床体征,心音S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3心脏杂音）舒张期杂音；）心底部收缩期喷射音；）Austin-Flint杂音（与二狭鉴别）,Austin-Flint杂音：,严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音,产生机制：,重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄,主闭辅助检查,线检查急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张,主动脉瓣关闭不全(AI),“主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,X线表现,主闭辅助检查,心电图非特异性ST-S改变超声心动图舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43%,彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主A瓣,主闭诊断及鉴别诊断,典型舒张期杂音+周围血管征：诊断超声心动图：确诊主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别,主闭治疗,内科治疗：术前过渡硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药外科治疗：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行,其它瓣膜病自学要点,心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉关闭不全亦多为相对性多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习,、,36岁女性,劳力性胸闷气促年入院.年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧体检：脉率76次/分、Bp92/60mm