休克的观察与护理ppt课件

.休克患者观察与护理，红河州第一人民医院高云丽，2017年9月29日，休克是什么？ 你现在晕过去了还是血压下降了？ 目录、休克概况休克病因和分类休克分期和临床表现休克症状观察休克的护理，一、休克概况、临床各科严重疾病常见并发症主要是血压下降，收缩压降至90mmHg以下，脉差不足20mmHg，颜色苍白，四肢湿冷和指端紫绀浅表静脉萎缩，脉搏弱，全身无力，尿量减少，焦躁不安，反应迟钝，神智昏迷，甚至昏迷等。 二、休克的定义是指以机体侵袭各种有害因子时发生的全身有效循环血液量降低，组织注血流量减少为特征的细胞代谢、功能障碍和器官功能障碍的病理过程。休克发生的螺丝刀、正常血液循环、血液容量充足、心泵功能正常、血管容量正常、休克发生的螺丝刀、血液容量、心泵功能障碍、血管功能障碍、休克、休克的本质上有效循环血液量急剧减少。 身体健康时，上述三要素能维持一种动态平衡，身体各部分有足够的血液能维持正常的功能。 一个因素失去正常功能，另外两个功能会产生代价，维持血液循环。 但一个或多个因素功能衰竭，有效循环血量急剧下降，全身组织血流不足，细胞缺氧和全身组织血流不足，人体处于休克状态。三、休克的病因和分类，(一)休克的病因，(一)出血和失液(二)烧伤(四)感染(五)过敏(六)强神经刺激(七)心脏和大血管病变)，(二)休克的分类，出血和失液、烧伤、创伤、过敏、感染、强神经刺激、心脏和大血管病变、低血容量性、血管源性、心源性， 低血容量性休克、出血、失液、烧伤等引起血容量急剧减少、静脉回流减少、心脏排出量减少、血压降低、交感神经、外周血管收缩、组织灌注减少、血管源性休克、感染、过敏、强神经刺激引起血管床容积增大、有效循环血量相对不足、回心血量减少、组织灌注不足、 心源性休克心肌梗死、心肌病、严重心律失常或急性心脏压塞、心脏出血障碍等，心率减少，有效循环血量减少，组织灌注减少。 4、休克分期和临床表现：(一)休克早期表现：以原发症状和体征为主，轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑、精神紧张、口渴，皮肤苍白，口唇、甲床轻发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉搏血压正常，甚至正常或低，脉搏小，尿量少(血压下降往往不早)，适当处理，休克容易恢复。 4、休克分期和临床表现，(一)休克中期表现：患者烦躁、神志不清、呼吸表浅、口渴、四肢温度下降、心音迟钝、脉搏细、速度弱、血压不足80mmHg或无法测量、脉压不足20mmHg、皮肤湿冷、开花无尿原本高热患者体温急剧下降，出汗，血压急剧下降，意识清醒，提示休克进入中期。四、休克分期和临床表现；(一)休克末期表现：患者意识模糊、昏迷，皮肤黏膜出现瘀点、淤血斑、四肢痉挛，心音弱、呼吸不规则、尿少、无尿、体温不升、无法测量血压、并发DIC者出血倾向，本期患者出现MODS、5、休克患者的病情观察，(1)意识状态(2)生命体征(3)精神状态(4)理解皮肤、黏膜、甲床(5)中心静脉压(6)的进出量、病情严重程度判断急诊实施的效果，重要性，5、休克患者的病情观察，(1)意识状态意识状态是脑功能活动的综合表现，对脑组织灌注状况作出反应意识状态一般分为困倦、意识模糊、昏迷、昏迷(浅昏迷和深昏迷)，五、休克患者的病情观察在病情观察中占重要地位，身体生病时体征变化最为敏感。五、休克患者病情观察，(2)体征体温腋温正常值3637。 每4小时测量，低于正常温度时保温，高温时降低物理温度，避免体温急剧下降，避免虚脱加剧休克。五、休克患者病情观察，(2)体征p、r、BP仔细观察p、r、BP的变化，病情1530分钟进行测定。 正常范围： P:60100次/分钟R:1620次/分钟BP:收缩压90139mmHg扩张压6089139mmHg，脉压： 3040mmHg，5，休克患者的症状观察，脉搏：休克时的脉搏数在血压降低前出现呼吸：呼吸 30次/分或8次/分，表明病情危重。 五、休克患者病情观察、血压：血压是休克诊断和治疗中最重要的观察指标之一。 休克初期，剧烈的血管收缩能保持血压正常或接近正常，随后血压逐渐下降。 收缩压90mmHg，脉压20mmHg是休克存在的依据。 血压恢复，脉压增大，表明休克好转。五、休克患者病情观察，(3)精神状态、精神状态可对脑组织灌注情况作出反应。 患者意识淡漠或烦躁头晕、眼花、从卧位转为坐位时晕厥，常显示循环血量不足，休克依然存在。五、休克患者病情观察，(4)皮肤、黏膜、甲床肢体温度和色相能反应体表灌注情况。 四肢温暖，皮肤干燥，轻按指甲、嘴唇，局部发白，松弛后即发红，表现末梢循环改善。 四肢皮肤苍白，湿寒，轻按指甲、嘴唇颜色苍白，松弛后红润恢复，表现末梢循环不良，休克依然存在。五、休克患者病情观察，(5)中心静脉压反映相对血容量和右心功能，正常值为510cmH2O，5cmH2O以下超过显示血容量不足的20cmH2O，提示充血性心力衰竭。 五、休克患者病情观察，(6)进出量应正确记录24输液的种类、数量、患者尿量，反映肾血流状况，为休克患者的后续治疗提供依据。 休克时应动态监测尿量，尿量反映肾灌注状况，也是反映临床补液及利尿脱水药有效性的指标。 休克时置入导管，动态观察每小时尿量，休克时尿量应超过20ml/h。 尿量稳定在30ml/h以上时，表明休克得到了纠正(测量杯)，发现症状变化的线索来判断症状： VCP血容量和右心功能四肢皮肤湿冷外周阻力增加脉差减小的心输出减少尿量内脏血流灌流状况意识反应脑灌流状况皮肤反应整体循环状况脉搏，血压反应整体循环状况，6、 休克患者的护理，(一)体位绝对卧床，避免不必要的移动，采取仰卧位中凹位，由负责人护理。六、休克患者的护理，(二)扩张护理是休克最基本的首要措施，迅速恢复有效循环血量。 快速建立23条静脉通道补液。 尽快消除休克原因，止血、绷带固定、镇静、镇痛(呼吸困难者禁用吗啡)、抗过敏、抗感染。六、休克患者的护理；(三)保持呼吸道畅通，清晰呼吸道异物，对意识不清的患者和昏迷患者，应将头向一侧倾斜，避免误呼吸、窒息。给予氧气吸入，必要时向面罩吸入氧气。 遵医嘱给药，发生喉梗阻时，行气管切开。 (4)保持正常体温，注意体温的变化，过低时保温，采取提高室温和增加外壳等措施，用热水袋加热，以免烧伤和皮肤血管扩张的耗氧量增加，造成缺氧。 高热休克患者应物理降温，必要时降低药物温度。六、休克患者的护理；(五)预防意外损伤焦躁、神志不清的患者，应放入床栏，适当固定输液肢体，必要时使用束缚带，适当固定引流管。六、休克患者的护理、(六)预防感染的护理严格执行无菌技术操作原则，防止感染。 立即清楚呼吸道分泌物，预防肺部感染。 护理输尿管，预防泌尿系感染。 按时做皮肤护理和口腔护理。六、休克患