中医《方剂学》课件-温里剂

第六章温里剂概念：凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒通脉作用，治疗里寒证的方剂，统称温里剂。立法依据：“寒者热之”素问至真要大论,分类：（1）温中祛寒中焦虚寒证（2）回阳救逆阳衰阴盛证（3）温经散寒寒凝经脉证,适应范围：中焦虚寒脘腹冷痛，吐利不渴阳衰阴盛四肢厥逆，神衰欲寐亡阳欲脱恶寒倦卧，厥利脉微，唇指青紫寒凝经脉血痹寒厥，阴疽,里寒证,注意事项：1.辨别寒证所在部位。2.应注意辨清寒热之真假。3.注意因人、因时、因地制宜。剂量宜轻者：（1）平素火旺之人；（2）阴虚失血之体；（3）夏天炎暑之季；（4）南方温热之域。剂量可适当增加者：（1）素体阳虚之人；（2）冬季气候寒冷时。4.中病即止。素体阳虚，里寒去阳气仍虚者，应另谋温补之剂；阴寒太盛，或真寒假热，入口即吐者，可少佐苦寒或咸寒之品，也可冷服。,理中丸伤寒论方歌：理中干姜参术甘，温中健脾治虚寒，中阳不足痛呕利，丸汤两用腹中暖。病证解析：脘腹疼痛,喜温不渴,畏寒肢冷不欲饮食，自利呕吐，霍乱吐泻阳虚失血脾不统血小儿慢惊土虚而木不荣病后喜唾涎沫脾虚不摄津液胸痹中阳不足，胸阳不振舌淡苔白,脉沉细虚寒之象,中焦虚寒，温养失职,脾失健运，清阳不升浊阴不降，升降反作,脾胃虚寒证,失司，升降反作中焦虚寒，纳运,配伍意义：干姜-温脾阳，祛寒邪君人参-补气健脾臣白术-健脾燥湿佐炙甘草-益气健脾,缓急止痛使调和诸药配伍特点：温补并用而以温为主。,补气健脾温中祛寒,伤寒明理论：“脾者，土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中藏，是以建中名焉。胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之。建脾者，必以甘为主，故以胶饴为（君），甘草为（臣）。桂辛热，辛，散也，润也，荣卫不足，润而散之。芍药味酸微寒，酸，收也，泄也，津液不逮，收而行之；是以桂、芍药为佐。生姜味辛温，大枣味甘温，胃者卫之源，脾者荣之本，黄帝针经曰：荣出中焦，卫出上焦是矣。,小建中汤伤寒论方歌：小建中汤君饴糖，方含桂枝加芍汤，温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康。病证解析：腹中时痛，喜温喜按-中焦虚寒，肝木乘土心中悸动，虚烦不宁，面色无华手足烦热，咽干口燥-气血不足，营卫不和舌淡苔白，脉细弦,中焦虚寒，肝脾不和证,气血生化不足，无以奉心上荣,化源不足中焦虚寒，肝脾失和,配伍意义:饴糖-温补中焦，缓急止痛君桂枝-温阳气，祛寒邪臣芍药-养营阴，缓肝急，止腹痛生姜-温胃散寒佐大枣-补脾益气炙甘草-益气和中，调和诸药佐使,温中补虚，和里缓急,配伍特点：阴阳并调，温中为主肝脾同治，补脾为主,伤寒论辨霍乱病脉证并治：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”“大病瘥后喜唾久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”医方考：“太阴者，脾也，自利渴者为热，不渴者为寒。脾喜温而恶寒，寒多故令呕。寒者，肃杀之气，故令腹痛。便溏者，后便如鸭之溏，亦是虚寒所致。霍乱者，邪在中焦，令人上吐下泻，手足挥霍而目缭乱也。霍乱有阴阳二证，此则由寒而致故耳。病因于寒，故用干姜之温；邪之所凑，其气必虚，故用人参、白术、甘草之补。,卫为阳，不足者益之，必以辛；荣为阴，不足者补之，必以甘；辛甘相合，脾胃健而荣卫通，是以姜枣为（使）。或谓桂枝汤解表而芍药数少，建中汤温里而芍药数多。殊不知二者远近之制，皮肤之邪为近，则制小其服也，桂枝汤芍药佐桂枝同用散，非与建中同体尔。心腹之邪为远，则制大其服也，建中汤芍药佐胶饴以健脾，非与桂枝同用尔。内经曰：近而奇偶，制小其服，远而奇偶，制大其服，此之谓也。,伤寒论102条：“伤寒阴脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤不差者，小柴胡汤主之。”伤寒论105条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”金匮血痹虚劳：“虚劳里急悸衄腹中痛梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”金匮黄疸病：“男子黄，小便自利，当以虚劳小建中汤。”金匮妇人杂病：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”,吴茱萸汤伤寒论,功用：温中补虚，降逆止呕主治：肝胃虚寒，浊阴上逆证。食后泛泛欲呕，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢凉，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。,病证解析：食谷欲呕，呕吐酸水-胃寒浊阴上逆胃脘疼痛-寒凝气滞，温养失职肝寒犯胃-干呕吐涎沫巅顶头痛-阴寒之气循肝经上犯手足厥冷-脾肾阳虚，不温四肢少阴吐利-清阳不升，浊阴不降烦躁欲死-阳虚无以养神并吐利之苦,浊阴上逆肝胃虚寒，,温中补虚，降逆止呕,配伍意义：吴茱萸-温胃暖肝，和胃降逆，君生姜（重用）-温胃散寒，降逆止呕臣人参-益气健脾佐大枣-益脾气，调脾胃，调和诸药佐使,配伍特点：温中与降逆并施，寓补益于温降之中。,伤寒论辨阳明病脉证并治243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”伤寒论辨少阴病脉证并治309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”伤寒论辨厥阴病脉证并治378条“干呕吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之。”金镜内台方议：“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”,四逆汤伤寒论方歌：四逆汤中附草姜，阳衰寒厥急煎尝，腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。功用：回阳救逆主治：心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。,病证解析：四肢厥逆，恶寒少阴阳衰，四肢失温踡卧阴寒内盛，寒性收引呕吐不渴，腹痛下利脾肾阳衰，运化失职神衰欲寐心肾阳衰，心神失养太阳病误汗亡阳心肾阳衰舌苔白滑，脉微阳气衰微之象,少阴阳衰，阴寒内盛,配伍意义：附子温壮元阳,破散阴寒君回阳救逆干姜温中散寒,助阳通脉臣炙甘草益气补中，缓姜、附峻烈之性佐使调和药性,回阳救逆,伤寒论少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）即吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）,医方论：“四逆汤为四肢厥冷而设，仲景立此方以治伤寒之少阴病。若太阴之腹痛下利，完谷不化；厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之。盖阴惨之气深入于里，真阳几微欲脱，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光；又恐姜、附之性过于燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之。立方之法，尽美尽善，四逆者，必手冷过肘，足冷过膝，脉沉细无力，腹痛下利等象皆备，方可用之，否则不可轻投。”,回阳救急汤伤寒六书方歌:回阳救急用六君，桂附干姜五味群，加麝三厘或胆汁，三阴寒厥建奇勋。病症解析：恶寒踡卧,四肢厥冷或身寒战慄吐泻腹痛脾阳衰微神衰欲寐，口不渴肾阳衰微指甲口唇青紫,或吐涎沫厥阴阳衰舌淡苔白,脉沉微,甚或无脉阳衰之象,三阴阳衰失温,真阳衰微证寒邪直中三阴,阴寒内盛，阳气衰微,配伍意义：熟附子、干姜、肉桂温里回阳,祛寒通脉六君子汤补益脾胃，固守中州，除痰饮（人参合附子）益气回阳以固脱五味子益气补心以生脉茯苓、陈皮、半夏化痰饮，散阴霾麝香通行十二经血脉，布散药力本方以四逆汤合六君子汤,再加肉桂、五味子,麝香组方,为辛热峻剂。,回阳固脱，益气生脉,伤寒六书“治寒邪直中阴经，真寒症初病起，无身热，无头痛，止恶寒，四肢厥冷战栗，腹痛吐泻，不渴，引衣自盖，踡卧沉重，或手指甲、唇青，或口吐涎沫，或至无脉，或脉来沉迟而无力者，宜用。”医方集解：“此足三阴药也。寒中三阴，阴盛则阳微，故以附子、姜、桂，辛热之药，祛其阴寒，而以六君温补之药，助其阳气，五味合人参，可以生脉，加麝香者，通其窍也。”,当归四逆汤伤寒论方歌：当归四逆用桂芍，细辛通草甘大枣，养血温经通脉剂，血虚寒厥服之效。病证解析：手足厥寒血虚寒客，四肢失温口不渴阴液未伤腰、股、腿、足疼痛脉沉或或细而欲绝舌淡苔白寒象,血虚寒凝气滞,血虚寒凝经脉证,血脉凝涩血虚寒客,配伍意义：当归养血和血君桂枝温经散寒,温通血脉细辛温经散寒白芍养血和营通草通经脉以畅血行佐大枣、甘草益气健脾养血甘草兼调药性使配伍特点：本方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施。温而不燥,补而不滞。,臣,温经散寒，养血通脉,伤寒论辨厥阴病脉证并治，351条手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。古今名医方论柯韵柏：“此厥阴初伤于寒，发散表寒之剂。凡厥阴伤寒，则脉微而厥，以厥阴为两阴之交尽，又名阴之绝阳，伤于寒，则阴阳之气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。然相火寄于厥阴之脏，经虽寒而脏不寒，故先厥者后必发热，所以伤寒初起，见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得遽认为虚寒而用姜、附耳。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；倍加大枣者，肝苦急，甘以缓之，即小建中加饴法；肝欲散，急食辛以散之，细辛甚辛，通三阴气血，外达于毫端，力比麻黄，用以代生姜，不欲其横散也，与麻黄汤不用同义；通草能通关节，用以开厥阴之阖。当归和芍药生血于中，大枣同甘草益气于里，桂枝得细辛而气血流经。缓中以调肝，则营气得至太阴，而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气得行四末，而手足自温。不须参、苓之补，不用姜、附之峻，此厥阴四逆，与太、少不同治，仍不失辛甘发散之理，斯为厥阴伤寒表剂欤！”,阳和汤外科证治全生集方歌：阳和熟地鹿角胶，姜炭肉桂麻芥草，温阳补血散寒滞，阳虚寒凝阴疽疗。病证解析:漫肿无头，寒凝痰滞，皮色