失血性休克的护理.ppt

失血性休克护理的手术室、术中大出血休克、休克是机体遭到强致病因子袭击后，有效循环血量骤减，以组织血液灌注不足引起的微循环障碍、代谢障碍和细胞障碍为特征的病理过程中的严重应激反应。 失血性休克常常是由于有效循环血量的骤减。 出血后是否发生休克不仅取决于出血量，还取决于出血速度。 机体迅速出血超过总血量的20%，且如不及时补血，则会发生休克。 休克诊断、休克发生的病因意识异常尿量在30ml/h以下或无尿原高血压者收缩压低于原水平30%以上。 收缩压低于80mmHg，脉压低于20mmHg，皮肤图样，黏膜苍白或紫绀脉搏快，超过100次/min，细或触摸不到，术前患者准备，建立静脉通道术前必要时留置尿管，记录尿量患者保温特殊用品准备，术前患者评价， 2006年美国麻醉医师协会(ASA )发布了围手术期输血和辅助治疗指南，术前探讨患者血红蛋白(Hb )和红细胞压积(Hct )的结果和凝血功能。 Hb(Hct )是输血指标的“眼”。 在择期或非急诊手术前应禁用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林)，或在抗凝剂作用消失后进行手术。 可以有效减少患者手术中血液的丧失。 围手术期输血和辅助治疗指南(ASA )、红细胞输血特点：血红蛋白(Hb )在60g/l以下时应进行红细胞输血，特别是急性贫血在100g/l以上时不需要输血。 处于60g/l-100g/l之间者，应根据器官缺血的速度和程度、患者血容量和发生并发症、低心肺储备和高氧耗等危险因素决定是否进行红细胞输血。 血流动力学监测、血压休克早期、剧烈血管收缩能使血压保持正常或接近。 血压下降了。 收缩压90mmHg，脉压1.96kPa(20mmH2O )时，提示充血性心力衰竭。 呼吸功能监测呼吸功能监测指标包括呼吸频率、宽度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机的使用。 监测生化指标休克时，应监测血液电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。 DIC检测实验室诊断标准为3个筛选试验(血小板100109/L，凝血酶原时间比正常值长3s，纤维蛋白原1.6g/L )的全部或2个异常加上线溶性确诊试验(3P试验阳性或优球蛋白溶解时间120min ) 血常规和凝血功能，纤维蛋白原(FB )正常，PLT65109/L提示：稀释性减少PLT，FB正常，活性部分，凝血激酶时间(APTT )延长提示：多见于v，因子不足，报道应输入新鲜冷冻血浆PLT，FB明显减少，PT、 APTT延长提示：警惕DIC的发生，术中大出血器械护士配合，积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和程序，实现迅速灵活的动作，准确传达手术器械，与手术医师的操作密切配合，严格执行无菌操作和检查制度。 打开体腔前、关闭体腔前后，认真计算巡视护士和舞台上的所有仪器和敷料，防止异物残留在体腔内。 定时肉眼评价手术区，与手术医师、麻醉医师联系，共同评价大量微血管出血(即血凝障碍)，采用定量法测定出血量(吸引器和纱布等)。 观察临床表现、意识和表情：精神状态能反应脑组织灌注状况。 患者意识淡漠、烦躁、头晕，常表现为循环血量不足。 皮肤颜色及温度：评价皮肤口唇黏膜苍白、四肢湿冷有无休克末期出现紫绀，皮肤呈花斑状征象。 补充血容量后，四肢变暖，皮肤干燥后外周循环恢复，休克好转。 脉搏：休克时脉搏的细速度出现在血压下降之前。 休克指数是临床常用的观察休克进展的指标。冲击指数为脉率与收缩压之比，冲击指数为0.5，一般表示无冲击1.01.5，冲击2以上表示冲击严重。 术中治疗，静脉输液途径的建立迅速扩张血容量，在氧气和呼吸支持中应用血管活性药物，静脉输液途径的建立迅速建立了2条和2条以上的静脉输液途径。 周围血管萎缩或肥胖患者静脉穿刺困难时，可立即进行中心静脉插管，同时监测中心静脉压力(CVP )。 患者腹腔内出血时，不采用下肢静脉补液，液体容易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。 可改善组织灌注，取平卧位及休克体位(头、体部20-30，下肢15-20 )，防止横膈膜及腹腔脏器上升影响心肺功能，增加回心血量，改善脑血流。 选择扩张剂？ 胶质体液错误，休克时微循环障碍，毛细血管通透性增加，血液浓缩，血细胞易聚集，血液粘度强，周围循环阻力增加。 输入全血后，血液容量会暂时补充，但血浆容易溢出血管外，血液会浓缩，导致微循环障碍。 因此，我们在救治失血性休克时优先使用乳酸钠林格液，循环改善后继续补充葡萄糖液，对出血多的患者适当补充分血。 快速扩充血容量-优先考虑水晶液，输液种类主要有水晶液和胶体液两种。 一般来说，通过输入生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液等结晶液，增加回心血量和心输出量，结晶液起到快速扩增作用，进而输入扩增时间长的胶体液，如成血、血浆等，减少结晶液侵入血管外的第三间隙。 输液的用量和速度，一般是输入估计出血量的2.5-3倍的液晶液：胶质液为2.5:1的轻震，收缩压在60mmHg以上，出血量容易达到20%以下时，一般情况良好，不输血，迅速充分输入平衡液，双向静脉同时开放。 成年人在1h内输入2000ml左右的液体，改善了循环功能，有效地抑制了休克。 患者情况好转后，将另一种液体控制在100滴/min左右，继续供应扩张剂，另一种停止扩张，根据给药药物的需要控制滴速。 输液的用量和速度，重、危险性休克时，收缩压在60mmHg以下，出血量在血容量的30%以上，脉搏快，微弱，意识模糊者，首先用中、轻休克同样的方法处理，不持续大量出血，血压恢复，脉搏清晰掌握，尿量增多。 术后完全控制出血，输入输液总量的1/31/4成分血(滴速以90滴/min为佳)和其他液体。 输液的用量和速度，在特殊情况下出血占血容量50%以上的患者，有的静脉需要迅速输入平衡盐液，另一静脉需要以100滴/min的速度输血，补充循环血量的有效成分，提高机体的输氧能力。 收缩压在90mmHg以上，脉压在30mmHg的脉搏在120次/min以下，表浅静脉充盈，尿量在50ml/h以上。 应立即减少输液速度和用量，防止肺水肿、心力衰竭等其他并发症的发生。 输血的管理，在尽量控制出血的情况下，由于输血在休克时患者的外周循环不良，供血者的血液粘度高，抗凝剂的使用量不足等原因，即使输血进行一半左右输血也会滞留，决不能用压迫输液管的方法压迫输血。 受压血液本身发生质量变化，特别是红细胞、血小板被大量破坏，即使输血完毕也无法取得疗效，应立即重新穿刺大血管，或采取静脉切开等方法。 患者此时处于麻醉状态，术前应用镇静、镇痛类药物，因此容易控制和隐藏输血反应的特征，如寒战、胸、腰部疼痛和头痛等。 在输血过程中仔细观察患者面部表情、呼吸和周围皮肤状况，发现荨麻疹、眼睑、唇水肿、呼吸困难等现象，应立即减慢点滴速度或停止输血。采用血管活性药物，采用血管药物辅助高血压，但首先必须补充血容量，采用少量血管收缩剂使血压上升，同时微血管也收缩，加重组织缺氧，因此并用血管扩张剂如东莨菪碱等改善微循环。 消除休克原因如内脏出血、消化道出血者，休克症状稍缓解，应及早手术治疗，重症患者应抵抗休克行手术止血。 注意血管活性药物使用时，血管活性药物从低浓度、慢速开始，药物浓度逐渐增加，药物使用过程中仔细观察药物渗出情况，注射部位有红肿现象时，立即更换注射部位，用普鲁卡因局部封闭。 不使用药物时，请慢慢降低药物浓度，降低速度，注意不要使用。 仔细观察病情，仔细观察病情意识、尿量变化，测定t、p、r、BP，每1530min详细记录各项抢救措施，并观察瞳孔大小、光反射状况、皮肤温度、色调、湿度、皮肤变暖，红润应表明休克好转，同时观察尿量变化对肾灌注反应良好的情况，尿量减少的一半是休克的早期表现之一，休克患者需要留置尿管，观察尿量，休克是肾血