中医学《伤寒论选读》-阳明病兼变证的辨治

阳明病兼变证的辨治,一、阳明病攻下后的变证,221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反讝语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。,1、阳明经腑同病表现,经证：脉浮，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重腑证：脉紧，腹满而喘经腑共见证：咽燥口苦,2、阳明经腑同病的治疗禁忌,忌汗躁，心愦愦，讝语津伤热盛，心神被扰忌温针怵惕，烦躁不得眠热盛扰心忌下（不绝对）：出现三种变证栀子豉汤证，白虎加人参汤证，猪苓汤证,3、阳明经腑同病，下之不当出现的变证,1)栀子豉汤证实热病邪已去，余热留扰胸膈心中懊憹，舌苔黄腻2)白虎加人参汤证阳明腑证已去，阳明经证仍在，并伤津耗气渴欲饮水，口干舌燥,3、阳明经腑同病，下之不当出现的变证,3）猪苓汤证主症：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，（亦可见下利，咳而呕渴，心烦不得眠319条），舌红苔少或薄黄少津，脉细数或濡。病机：水热互结，阴液损伤治法：清热利水养阴,3）猪苓汤证,方药：猪苓汤猪苓、茯苓性味甘平，淡渗利水泽泻咸甘微寒，利水、泄热滑石甘寒，清热利尿阿胶甘平，滋阴养血润燥特点：利水而不伤阴，养阴而不碍利水思考：五苓散证与猪苓汤证的比较。,4、猪苓汤的禁忌证,汗出多而渴阳明里热盛，津液受损重防利水更伤阴液,二、阳明病攻下后寒热之辨,225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。226、若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。227、脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。,1、阳明病攻下后转为虚寒证,轻：胃气虚寒不能食，哕可用甘草干姜汤、吴茱萸汤、理中汤加丁香吴茱萸等重：阴盛阳衰，真寒假热下利清谷用四逆汤回阳救逆,2、阳明病攻下后转为实热证,阳明气分热盛脉浮发热，口干鼻燥，衄余热留扰胸膈发热，手足温，心中懊憹，饥不能食，但头汗出栀子豉汤,三、阳明兼少阳证治,229、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。,1、阳明少阳同病，皆不典型,见症：潮热，小便自可，大便溏或不大便而呕，胸胁满或胁下硬满治疗：治从少阳小柴胡汤,2、小柴胡汤的作用机理,三焦气机宣通，津液代谢恢复上焦得通汗出畅胃气因和大便通津液得下小便利,四、阳明中风发黄,231、阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通、鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。232、脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。,1、三阳合病发黄（湿热内蕴，气机阻滞）治从少阳，用小柴胡汤2、阳明中风，表邪为重（“脉但浮”）治从太阳3、三阳合病危重证：无尿，严重腹满，哕三焦气机壅闭，正气衰败,五、导法,233、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。蜜煎方食蜜七合上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。,五、导法,导法医学史上灌肠疗法的先驱导法的适应症：大便干硬，虽有便意，但难解不下。病机：阴液亏损，肠胃干燥治疗：蜜煎导润滑导便，土瓜根及大猪胆汁灌肠通导,六、阳明兼太阳证治,234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。235、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。,六、阳明兼太阳证治,阳明兼太阳先表后里阳明证：里热较轻太阳证：1）发热微恶寒，汗出，脉不数（脉迟）桂枝汤2）无汗而喘，脉浮麻黄汤,七、阳明湿热发黄与阳明蓄血的辨治,236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。237、阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。,1、阳明湿热发黄,主症：身黄（黄色鲜明如橘子色），发热，无汗或但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，口渴引饮。（以目黄，身黄，尿黄为特征）舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。可伴有纳呆，厌食油腻，腹满，便秘等症。病机：湿热蕴结，熏蒸肝胆,1、阳明湿热发黄,治法：清利湿热方药：茵陈蒿汤茵陈蒿（先煮）清利湿热栀子清利三焦之热大黄通便泻热,2、阳明蓄血,主症：喜忘（健忘）或喜妄（狂躁，胡言乱语）；大便色黑，质软或稀。病机：血热互结中焦治法：活血化瘀，通下瘀热方药：抵当汤,燥屎辨证,238、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。239、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。240、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。241、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧也，有燥屎也，宜大承气汤。,燥屎辨证,燥屎证：肠道有燥热实邪结聚，是应用大承气汤的指征。见症：1）便秘。大便干硬而难，或表现为热结旁流。2）腹胀满痛。绕脐痛，阵发性加剧，拒按。严重者喘冒不能卧。3）发热。日晡潮热。4）烦躁，严重者见谵语。5）脉实。,燥屎辨证,不可攻证：1）燥屎未成：腹微满；（大便）初头硬，后必溏。2）太阳阳明同病,里实结聚轻：发热微恶寒，轻度腹胀满，大便难，脉浮虚。,转属阳明与脾约证,一、转属阳明有寒热之辨243、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两，切大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。244、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。,1、阳明病吴茱萸汤证,主症：食谷欲呕（呕吐，多见呕吐清稀，朝食暮吐，可伴有胃脘部胀满隐痛，喜温喜按，大便溏薄，舌淡苔白，脉弱）病机：脾胃虚寒，甚则夹有肝胃虚寒，浊阴上逆,1、阳明病吴茱萸汤证,治法：健脾温胃，降逆止呕方药：吴茱萸汤吴茱萸入肝、胃经。暖肝温胃，止痛止呕。生姜和胃止呕人参、大枣益气和中,2、太阳病可能的发展变化,1）误下痞证2）发热不恶寒而渴转属阳明如见“小便数，大便硬，不更衣十日，无所苦”脾约证3）渴欲饮水它症未见病后津伤消渴，或水入即吐，小便不利五苓散证,二、脾约证,247、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。,二、脾约证,主症：大便硬或便秘（不更衣，无所苦），小便基本正常。可伴有轻度腹胀满，不发热或有微热。病机：胃热肠燥津亏治法：滋阴润肠，清热通便,二、脾约证,方药：麻子仁丸（丸剂缓通大便）麻子仁、杏仁、芍药、白蜜滋阴润肠通便大黄、枳实、厚朴（小承气汤）泻热导滞脾约：胃热而脾津不足、肠道干燥的便秘。,各种攻下法的比较,1、泻热法,248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。,1、泻热法,主症：蒸蒸发热，心烦甚则谵语，腹胀满病机：阳明里热较盛，肠胃实热结聚较轻，热大于结。代表方：调胃承气汤,2、轻下法,250、太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。,2、轻下法,主症：发热、心烦较轻，无严重腹胀满痛，大便硬而不闭结病机：阳明腑实证，热、结俱轻代表方：小承气汤,3、当下法,255、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。256、脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。,3、当下法,主症：1）“腹满不减，减不足言”；2）脉滑而数，有宿食。潮热，心烦、甚则谵语，腹胀满痛，大便闭病机：典型阳明腑实证，热、结俱重代表方：大承气汤,4、缓攻法,251、得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，一云不大便。但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。,4、缓攻法,适应症：1）阳明腑实证尚未确诊发热不高，大便硬或不大便，但小便少，腹胀满不甚2）有不宜攻下的指征或兼有表证（发热恶寒），或兼正气不足（脉弱）治法：先用小承气汤作诊断性治疗，或缓解症状。待病情转变为当下证时，才用大承气汤治疗。,5、急下法,252、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。253、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。254、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。,5、急下法,适应症：1）目中不了了，睛不和，大便难，身微热，（无表证）邪热亢盛，阴精受损，甚则动风2）发热汗多邪热亢盛，阴液受损3）发汗不解，腹满痛实热病邪亢盛，迅速结于肠胃，病势较急此时阳气尚未明显损伤，正气能耐攻下治法：大承气汤意义：急下存阴；急下防变,6、下瘀血法,257、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。258、若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。,6、下瘀血法,主症（即蓄血见症）：1）精神神志异常，如发狂、喜忘；2）腹部不适，如少腹急结，少腹硬满；3）出血，如大便出血，子宫出血；4）热结中焦可见消谷善饥；5）重者见身黄、脉沉结。病机：瘀热互结代表方：轻桃核承气汤重抵当汤,阳明发黄辨,259、伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿一作温在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。260、伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。261、伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。肥栀子十五个，擘甘草一两，炙黄蘗二两上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。262、伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。麻黄二两，去节连轺二两，连翘根是杏仁四十个，去皮尖赤小豆一升大枣十二枚，擘生梓白皮切，一升生姜二两，切甘草二两，炙上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。,1、寒湿发黄（太阴发黄）,259、伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿一作温在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。,1、寒湿发黄（太阴发黄）,主症：身目发黄（黄色晦暗），舌淡，苔白腻或白滑，脉沉迟或濡缓。可伴困乏，身重，恶寒，纳呆，便溏等症。病机：寒湿蕴结中焦，脾运失司，肝胆失于疏泄治法：温中散寒，化湿退黄代表方：茵陈五苓散，茵陈术附汤，理中汤合茵陈五苓散等治疗禁忌：不可下,2、湿热发黄（阳明发黄）,260、伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。261、伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。262、伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。,2、湿热发黄（阳明发黄）,1）湿热发黄典型证茵陈蒿汤证见236条2）湿热发黄轻证栀子柏皮汤证症状：以身黄、发热为主病机：湿热证轻，热重于湿，里无积滞治法：清热利湿方药：栀子柏皮汤栀子、黄柏、甘草,2、