类风湿关节炎42371.ppt

类风湿关节炎,rheumatiodarthritis,类风湿关节炎,定义：简称类风关，是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率0.31.5%，我国的发病率为0.320.36%RA可以发生在任何年龄，但发病率高峰在4060岁男性与女性患本病的比率为23：1,病因,RA,遗传,内分泌,免疫,感染,环境,发病机制,某种抗原,吞噬消化,递呈T细胞,巨噬细胞,B细胞,IL-1TNF,IL-2r-干扰素,类风湿因子,激活,病理,关节滑膜炎是RA的基本病理改变类风湿结节和类风湿血管炎是RA重要的病变。,病理,滑膜炎,滑膜炎,病理,病理,血管炎,临床表现,关节表现,关节外表现,关节表现,晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形功能障碍,晨僵,晨僵：指经过一段时间的静止和休息后，患者再活动关节时感到局部不适，难以到达日常关节活动范围的征象。由于多在晨起时最为明显，故称晨僵。出现在95%以上的患者持续时间与关节炎症成正比是疾病的活动指标之一主观性较强,晨僵分度,轻度：起床活动1小时内晨僵缓解或消失中度：起床后活动16小时晨僵缓解或消失重度：起床后6小时以上，晨僵缓解或消失，或终日晨僵,痛与压痛,关节痛往往是最早的关节症状最常见的部位：腕、掌指关节、近端指关节多呈对称性、持续性疼痛，但时轻时重受累的关节皮肤课出现褐色色素沉着,关节肿,是RA患者典型的症状1、原因关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后变厚2、对称性3、形状：梭形,关节表现,肿胀,关节畸形,多见于晚期患者最常见的畸形为腕关肘关节强直掌指关节呈“天鹅颈”样或“纽扣花”样畸形,畸形,畸形,畸形,不断进展加重,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe,关节外表现,类风湿结节2030关节隆突、受压部位提示疾病活动类风湿血管炎中小动脉受累多见血管外膜病变为主,类风湿结节,关节外表现,循环系统心包炎心内膜炎心肌炎呼吸系统肺间质病变结节样改变胸膜炎胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻,肺,关节外表现,血液系统贫血脾大、中性粒细胞减少、血小板减少肾脏神经系统淋巴结病高黏综合征表现眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症,关节外表现,干燥综合征,RA,关节外表现,RA,关节外表现,RA,关节外表现,实验室检查,血常规贫血血小板增高（活动期）血沉C反应蛋白,自身抗体,类风湿因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者约7080出现RF阳性。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。,自身抗体,抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）抗核周因子抗体抗角蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体,X线检查：期骨质疏松期关节间隙狭窄期出现骨质破坏期关节半脱位、纤维性或骨性强直,实验室和其它辅助检查,其他影像学检查,CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。,诊断,1987年美国风湿病学院（Americancollegeofrheumatology,ACR）晨僵持续1小时（6周）有三个或三个区域以上关节部位的关节炎（6周）腕、掌指和近端指间关节肿（6周）对称性关节肿（6周）类风湿结节X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性,鉴别诊断,骨关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎结缔组织病所致的关节炎,RA活动性判断,疲劳程度晨僵持续时间关节疼痛和肿胀的数目和程度炎性指标：ESR、CRP其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。,年青女性，男性50岁受累关节20个关节外表现跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀关节功能丧失早（1年内）骨浸蚀早高滴度RF1/128,评估预后不良的指标,评估预后不良的指标,全身症状ESR，CRP正规治疗5年，疗效差早期用激素，症状改善不佳抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-）丙种球蛋白24%,RA缓解标准,晨僵时间低于15分钟；无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解,治疗原则：控制关节炎症，减轻病人痛苦。控制疾病发展，阻止关节破坏。促进关节修复，改善关节功能。,治疗,治疗,治疗方法一般治疗药物治疗手术治疗,治疗,一般治疗强调对病人的教育,治疗,药物治疗非甾类抗炎药：通过抑制环氧化物酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿、作用。慢作用药物：有改善和延缓病情进展的作用。首选甲氨蝶呤。常用剂量为7.525mg/周，不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数有骨髓抑制。,治疗,其他药物：柳氮磺吡啶、来氟米特、氯喹、羟氯喹、金诺芬、硫唑嘌呤、青霉胺。甾体类抗炎药：可迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短期激素，其剂量以病情严重程度而调整。植物制剂：雷公藤、青藤碱、白芍总甙。,治疗,手术治疗减少疼痛，矫正畸形，功能重建。滑膜切除术、人工关节置换术、其他软组织手术、关节融合术。心理康复治疗及其他治疗,护理评估,1病史2身体评估3实验室及其他检查,护理评估,现病史：1起病情况：时间、地点、环境、急缓2主症特点：部位、程度、性质、持续时间与影响因素（加重、缓解）3病因诱因4发展演变5伴随症状6诊治时间7一般情况,护理诊断,（1）疼痛与关节炎性反应有关。（2）生活自理缺陷与关节功能障碍疼痛有关（3）躯体移动障碍与关节疼痛僵硬功能障碍有关。,（4）有失用综合征的危险：与关节疼痛畸形引起功能障碍有关（5）预感性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关（6）知识缺乏:缺乏疾病的治疗和自我护理知识,护理措施,一、指导患者坚持康复运动。主要是关节活动度的恢复训练，以保持关节功能，提高日常生活能力。锻炼关节前可以辅以加湿热疗法，以改善局部血液循环，起到消炎，去肿和镇痛的作用。,方法：可使用热水袋、热水浸泡及烤灯。热水袋水温不高于50，且不直接接触皮肤；热水浸泡水温为4550，以水浸过手腕为好；如果选择烤灯，皮肤与烤灯距离3050cm.以上疗法1次/日，每次运动前进行效果更佳。,护理措施,二、按摩指导：按摩可促进血液循环，利于关节功能的恢复并能缓解肌肉挛缩和关节僵硬，畸形。指导患者用健指指腹或手掌大小鱼际按摩患病的关节，按摩力度以患者可以承受为度，由轻到重，使关节有一适应过程。,护理措施,三、关节活动指导：帮助指导患者自己进行功能锻炼，方法如下：1）指关节：握拳与手指交替运动。2）腕关节：两手合拳，反复交替用力向一侧屈曲。3）肘关节：手掌向上，两臂向前平伸，迅速屈伸肘关节。,4）肩关节：做前后旋转运动及上臂外展。5）膝髋关节：做下蹲运动向前抬腿运动，或坐于床上屈髋屈膝。6）踝关节：取坐位，做踝关节屈伸及旋转运动。上述运动可34次/日，患者可以根据自己对疼痛的耐受程度来确定具体的活动量，禁止过度剧烈的活动，活动量和时间可随着病情的好转进行调整，直至病情完全缓解。,健康指导（1）疾病知识教育帮助病人及家属了解疾的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖。,健康指导】（2）休息与活动强调休息和治疗性锻炼的重要性.（3）病情观察和关节护理,健康指导】（3）用药与就医指导用药方法和注意事项、严密观察药物疗效及不良反应，定期检查血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的不良反应，应立即停药并及时处理，自觉遵医嘱用药，不要随意停药、换药、增减药量，坚持治疗，减少复发。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损,健康指导（4）饮食护理高蛋白、高维生素、易消化、含钙高的饮食。（5)心理支持,类风湿关节炎患者该注意的问题,类风湿关节炎属自身免疫炎性疾病，好发于手、腕、足等小关节。类风湿患者注意日常动作中的小细节，能减缓小关节变形：1.起床或坐立位起身时，不要用双手握拳撑起身体。正确做法是用手掌支撑。2.避免用一只手提起水杯把，正确做法是尽量用双手的手掌面合力端起水杯。,3.用刀切较硬物时，为减少食指用力，尽量用手掌握住刀柄。4.提