规范实施的患者营养支持治疗朱明炜.ppt

外科患者营养支持治疗的原则与实践,朱明炜二零一三年三月九日,营养支持的功能,补充性营养支持原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d）治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2009，北京”讲座,二十世纪医学的重要成就,抗生素的发展麻醉技术进步器官移植重症监护营养支持,FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版,Dudrick,Wilmore,etal.SurgForum1967,住院患者营养不良发生率,PirlichMetal.Nutrition,2005,21:295,营养不良影响住院患者的临床结局,感染率增加至3倍,住院时间延长,院内感染率%,住院天数,SchneiderSMetalBMJ2004,Pichardetal.AJCN2004,*IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）,营养支持在中国迅速发展,万人次,万人次,普通外科营养支持应用现状,朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11,（外科术后禁食3天以上患者600例）,任意使用PN增加感染并发症1991,RCT；对象：腹部和普胸手术患者StudyGroup:TPN;Control:5%GNS,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01,p=0.01,InfectiouscomplicationsinPNgroup,Infectiouscomplicationsincontrolgroup,TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525,营养支持相对有益,可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）,TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.,对象：重度营养不良（不足）患者,规范实施营养支持治疗的策略,遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症,营养状态评价结果决定营养支持,BMI、ALB、其他人体测量指标预后营养指数(PNI)1991主观全面评定(SGA)实为筛查性。1987微型营养评定(MNA)适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具(MUST)适用于社区。2000营养风险筛查(NRS2002)用于住院患者。2003,Guigozetal.,Nutr.Rev.1996;54:S59-65VellasBetal.,JAmGeriatrSoc2000;48:1300-1309cRubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M372,营养风险筛查评分系统（NRS2002）,由三部分构成营养受损状况(体重或营养摄入变化)得分；BMI18.5记录3分（营养不足）疾病（包括手术）严重程度得分年龄得分（大于70岁加1分）,KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsClinicalNutrition;2003,22(3):321336,营养风险筛查评分系统（NRS2002）,年龄因素评分：大于70岁加1分NRS评分3，存在营养风险，有营养支持适应证,当NRS3时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例,灰色：营养支持使患者受益黑色：营养支持无益即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的,KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Withauthorspermission),我国13个大城市三甲医院住院患者的营养风险调查结果（15098例）,营养不足(BMI80岁高龄患者肠外营养维持时间；,PN输注模式需规范：“全合一”（ALLINONE）,符合生理，协同利用营养素，有利于蛋白质合成；降低单个营养素的浓度，减少代谢并发症；有益于肝功能；减少监测费用；降低渗透压，可外周静脉输注；减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）全封闭输液系统，减少感染和气栓发生；方便使用，减轻护理工作量,PN营养液分类：医院配置和即用型,硬件：层流房间、层流台定期维护设备空气细菌培养软件：经培训的专业人员无菌操作、规范配置(顺序和技术),“AIO”医院配置,个体化的PN处方是危重症患者的选择！,即用型PN（多腔袋）混合液：少污染和杂质，方便省时，减少差错,美国5家医院静脉药物配制的差错率,“全合一”模式国内外广泛应用,1995年以后，欧美国家的PN中，“AIO”超过90；2001年，即用型“AIO”在瑞士PN比例为832004年，即用型“AIO”在法国和比利时占全部成人PN患者的比例分别为：79和862011年，北京医院普外科PN中“AIO”为98，其中即用型40，医院配制60；,PichardC,etal,.ClinNutr,2001,20(4):345-350ParenteralNutritionpracticesinhospitalpharmaciesinSwitzerland,FranceandBelgium.Nutrition,2004,20：528535,规范实施肠外营养支持治疗的原则,遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症,完全EN临床上存在的现实问题,EN实施中遇到的问题：口服全量困难；需要管饲（很多患者不愿接受置管）胃肠道不适症状（如较为严重腹胀发生率超过50%）危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常没有PN依从性好理论基础：30的能量需求由EN提供，可满足对维护肠屏障功能的要求,指南:EN60%的热量需要时，联合PN,危重症患者的肠内营养供给不足,2007年全球208个ICU2946例，机械通气,周华等。我国危重症病人营养支持现状调查分析。肠外与肠内营养，2009，16（5）：259,2008年国内15个省市，26个ICU443例,联合营养支持有益于危重症患者,PN+EN增加了感染风险(OR1.66,95%;CI1.092.51,P=0.02)病死率下降(OR0.51,95%;CI0.270.97,P=0.04),结论：PN+EN互补作用，维持黏膜屏障功能，弥补能量供给不足，避免长期喂养不足带来的营养不良及感染的风险,SimpsonF.ParenteralVS.enteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed,2005,31(1):1223.,黎介寿院士：“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”,联合营养支持减少急性脑卒中感染并发症,P0.001,P=0.07,回顾性研究；急性脑卒中774例；EN+PN组256例，EN组287例，PN231例,魏丽等。肠内外联合营养支持对急性脑卒中患者临床价值的回顾性调查研究。军事医学，2011,35（3）。,改善老年接受Whipple手术临床结局联合营养支持（PN+EN）对比PN结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间,内毒素水平,P0.05,P0.05,感染并发症,总并发症,P0.05,崔红元，朱明炜等。老年患者胰十二指肠切除术后不同营养支持方法对肝功能和临床结局的影响。中华临床营养杂志。2010，18（3）：153,P0.05,联合营养支持优化结直肠癌手术患者临床结局,优化营养支持：住院后先进行营养风险筛查，评分3分制定营养支持计划，术前3d完全口服肠内营养素作进行肠道准备术后肠外联合肠内营养支持,唐大年，朱明炜等。有营养风险患者术后肠内、肠外营养支持模式与不经筛查术后全部应用肠外营养对结直肠癌患者结局的影响。中华临床营养杂志，2011,19(6):355-359.,规范实施肠外营养支持治疗的原则,遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症,药理营养素的营养治疗,除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的特殊营养素氨基酸类：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；脂肪酸类：-3（鱼油脂肪乳）、-9(橄榄油)等其他：VitE、膳食纤维等,谷氨酰胺的生理功能,维护/修复肠粘膜屏障功能（为肠粘膜细胞提供能量，约70%）促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应,ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,2001,131(9):2543,添加Gln-PN对临床结局影响的系统评价,文献：MEDLINE、EMBASE、WebofScience95%CI:-5.40,-2.28;Z=4.82;P0.001）;与Gly-Gln比较相差约5d（WMD=-5.40;95%CI:-8.46,-2.33;Z=3.45;P0.001）2.Gln能显著减少手术患者感染并发症（危险比=0.69;95%CI:0.50,0.95;Z=2.26;P=0.02）,WangY,etal.Theimpactofglutaminedipeptide-supplementedparenteralnutritiononoutcomesofsurgicalpatients:ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JPEN.2010,34(5):521-529,CSPEN指南：谷氨酰胺双肽(剂量达到或超过0.5g/kg.d对结局有改善),*对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)*接受PN支持的危重症患者，PN配方中也