小儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)指南专家共识解读

2015年急性呼吸困难综合征患儿共识解释。ARDS解释说，由于内源性及外来性损伤，肺泡毛细血管屏障严重受损，引起间质性水肿及肺泡水肿，在肺泡表面形成透明膜，以肺纤维化进行。这种水肿是富含蛋白质的渗出性肺水肿，与心因性肺水肿有本质区别。出现了呼吸困难、呼吸困难、顽固性低氧血症、进行性低氧血症等一系列临床症状。最好的诊断标准应该能确认肺泡毛细血管屏障的破坏和透明膜的形成，但临床上不能。ARDS简介、AECC-ARDS相关问题，急性发病呼吸衰竭-时间限制？ALI的标准是错误理解临床医生，对患者进行后学分析，与乳泡损伤一起，根据标准敏感度为75%，特异性为84%，按照严格的标准每天观察(双肺侵入性病变)敏感度为84%，特异性为51%，ARDS必须完美，AECC-AAS特别是PEEP。胸部放射学家：患者(临床医生、放射专家)对侵袭性疾病的理解可能不一致。PAWP的典型ARDS患者可以增加PAWP，胸膜高或液体快复苏。2012年在柏林对ARDS的定义(诊断标准)以前的ARDS的诊断标准进行了一些修改和补充。会议由欧洲重症医学协会发起，并被美国胸部科学会和美国重症医学学会认可。文章发布：intensive caremed(2012)38:13-1582。柏林ARDS诊断标准制定原则、柏林ARDS的概念ARDS是暴露在危险因素下的急性扩散肺损伤。肺炎症导致肺血管通透性增加，含气肺组织减少，这是特点。该临床综合征的特点是缺氧血症和双肺的通透度下降。同时伴随着肺静脉血混合、生理肺腔的增加、呼吸系统顺应性的减少等一系列生理功能。形态学最明显的特征是急性肺水肿、炎症性变化、肺透明膜形成及肺泡出血(如弥漫性肺泡损伤)。导致ARDS的危险因素，柏林ARDS的诊断标准，a胸片或CTb可以考虑固定pao 2/fio 2(大气压/760)c轻度患者无创通气。spop 2/fio 2比率为253和212时分别为急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征。研究结果表明，氧合指数黄瓜在5.3时等于急性肺损伤，在8.1时等于急性呼吸困难综合症。血氧饱和度指数相当于6.5点急性肺损伤，7.8点急性呼吸窘迫综合征，在不抽血的情况下是否能诊断ARDS，Simon Eric son，etal。PCCM，2007，儿科ARDS标准的应用和修改，儿科ARDS诊断标准目前继续遵循aecdards标准。事实上，从1994年美国aecdards标准开始，ards诊断已经探讨了儿科因素，但儿科确实有其独特的特点。在美国儿童阿里和败血症合作网以及欧洲儿童新生儿重症学会进行的儿童阿里/ARDS临床多中心研究中，修改了AEC callie/ARDS诊断标准，并将其应用于临床研究，这些标准的特点是可以使用无创手段代替氧饱和度(SpO2)和FiO2比率(SpO2/FiO2)/fio 2，儿科ARDS标准的应用和修改，具体为：(1)低氧血症急性发病；(2)胸片显示两个肺浸润阴影。(3)没有充血性心力衰竭的证据；(4)持续缺氧血症，ALI:pa(O2)/FiO2300mmHg或SpO2低于98%，则spo 2/fio 2315 mmhg；ARDS:pa(O2)/FiO2200mmHg，或SpO2低于98%时SpO2/FiO2235mmHg，儿科ARDS标准的应用和修改，Thomas等研究255名患有肺部疾病的儿童，官方：氧指数(OI)=(FiO2平均呼吸压力100)/pa(O2)，氧饱和度指数(OSI)=(FiO2平均呼吸压力)血氧饱和度指数(OSI) 6.1是阿里的氧合诊断标准， 7.8是ARDS的氧合诊断标准，柏林会议没有像AECC会议那样考虑儿童ARDS的特殊性。应用于儿童ARDS的诊断有一定的局限性。主要问题之一是为了得到动脉氧合，需要进行创造性的操作。由于脉搏血氧饱和度监测器的广泛使用，儿童动脉血气测量越来越少，儿童ARDS的发生率可能被低估。第二个问题仍然是P/F比率问题，除了需要提取动脉血气外，还受到氧气分压测定等人工呼吸系统参数的影响。柏林定义了将PEEP限制在5cmH2O以上，但是其他呼吸机操作和以PEEP为中心管理的治疗方法也可以改变P/F比率。因此，其他治疗方法的差异可能会影响ARDS的诊断。特别是在PICU，呼吸机管理方面的差异更大。此外，不管AECC或Berlin的定义如何，都没有考虑成人和儿童ARDS的危险因素、原因、病理生理和预后等方面的差异。儿童阿里共识会议(palli cc)，有关人士发起了儿童阿里共识会议(palli cc)。这次会议的目的是(1)确立小儿急性呼吸困难综合症(pARDS)的定义、分类，特别是危险因素、原因、病理生理学的特殊性。(2)提供pARDS支持治疗的建议。(3)明确pARDS今后研究的重点，包括短期和长期预后定义。儿童阿里共识会议(Pali cc)，帕利cc专家在21个学术团体中包括8个国家的27名专家。PALICC举行了三次会议，确认了会议的9个子主题，pARDS数据有限，可用证据水平低，pARDS临床实践的异质性导致修正Delphi方法被选为此次协议的研究方法，并进行了投票表决。RAND/UCLA分数(分数范围为1到9)。如果所有专家的分数都不到7小时，这个提议就是“强烈推荐”。该建议是“一般推荐”，至少有一位专家在7分以下，分数的中间数不到7小时。这些“一般推荐”的建议将根据专家的建议进行修改。修改后的提案重新分发，实行下一个电子评分。第二次电子评分后，部分被替代的推荐得到“强烈推荐”，第二次以后也是“一般推荐”的推荐，在“一般推荐”的各“推荐中”的各“推荐中，将产生分数在7分以下的专家的数量。如果采用这种计算方法，“强烈推荐”等于专家同意率的95%以上。1定义(诊断)，1.1岁，pARDS包括所有年龄段的孩子，从新生儿到青春期。但是，pARDS的排除标准必须包括早产儿相关肺疾病、围产期肺损伤(如胎粪吸入综合征、分娩过程中肺炎和败血症)或其他先天性异常，如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良(强烈建议)。由于1.2pARDS的发病时间和诱因，pARDS明确原因导致的低氧血症症状和x线改变时间必须在7d以内(强烈建议)。，1.3左心功能不全儿童pARDS的定义，如果左心功能不全儿童符合所有其他pARDS标准，同时急性缺氧血症及最近的胸部影像变化不能解释为急性左心心脏病或液体超载，则可以诊断pARDS(强烈推荐)。1.4影像检查，胸部影像学中出现与急性肺实质病变一致的新浸润阴影，诊断pARDS的必要条件(强烈推荐)，1.5氧合监测方法(确定低氧血症)，针药患者的氧合指数(OI)(FiO2平均气道压力(强烈推荐)对于有创机械辅助通气的患者，在OI指数无法获得的情况下，使用血氧饱和度指数(OSI)(FiO2Paw100/SpO2)评估儿童低氧血症，分层患者的pARDS危险程度。对于接受无创遮罩通气(CPAP或BiPAP模式)且CPAP不低于5cmH2O的患者，应使用P/F比率诊断pARDS。对于接受无创掩码通气(CPAP或BiPAP模式)且CPAP不低于5cmH2O的患者，当无法获得P/F比率时，可以将血氧饱和度/FiO2用作pARDS的诊断指标(强烈建议)。在此次pARDS共识和2011年柏林会议上，一个重要的区别是，通过使用OI或OSI而不是P/F比率评估低氧血症，并指定ARDS等级，可以更客观地评估机械通气压力对氧合的影响。另外，在无创通气和左侧心力衰竭等情况下，明确定义了“ARDS”，并定义了“ARDS”危险高的儿童在早期发现时易于介入(表2)。按照1.6慢性心肺疾病的pARDS的定义，通过慢性肺疾病的吸氧、无创通气或气管切开术进行开窗通气治疗的患者，如果出现符合pARDS标准的急性体征(急性发病，损伤原因明确，影像表现为鞋类肺实质变化)，如果氧合情况从基础值急剧恶化，符合pARDS氧合诊断标准，请考虑pARDS的存在对于蓝色症先天性心脏病患者，如果符合pARDS标准，氧化的急剧恶化不能解释为基础疾病，可以考虑pARDS的存在。接受机械通气的慢性肺疾病或蓝色症先天性心脏疾病的儿童，如果急性发作时符合pARDS标准，就不能根据OI或OSI进行危险分层。今后的研究应明确以慢性呼吸衰竭为基础的急性缺氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的危险分层(强烈推荐)。新的“pARDS共识”定义了这种特殊情况，导致了巨大的变化，无论是AECC还是柏林标准，也没有定义慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS。2通气支持，2.1常规通气模式目前没有研究常数机械通气模式(控制或辅助模式)对pARDS预后的影响。所以对pARDS孩子的通风模式没有推荐(积极推荐)。2通气支持，2.2万亿呼吸量/平台压力限制2.2.1所有机械通气的儿童，在呼吸调节通气模式下，应根据儿童的年龄或体重(5 8毫升/预计公斤重量)，将呼吸量控制在儿童生理呼吸量范围内或以下(一般建议)。根据2.2.2瓶的严重性，患者的助力量设置要个性化。呼吸系统顺应性下降的患者，呼吸量应该是3 6毫升/预计公斤的体重。对于维持良好肺顺应性的患者，呼吸量应更接近生理范围(5 8毫升/预计公斤重量)(一般建议)。2.2.3没有交叉肺压力值，吸入平台压力不超过28cmH2O。胸壁弹性增高(即胸壁顺应性下降)的患者，吸入平台稍高的压力(29 32厘米H2O)(一般推荐)，2通气支持，2.3PEEP/肺服装2.3.1严重pARDS儿童，根据氧合和血流动力学反应，将PEEP设定为适当方法，推荐peep设定稍高压力(10 15cm H2O)(一般推荐)。2.3.2对于特别严重的pARDS儿童，可能需要将PEEP参数调整为15cmH2O或更高，但是要注意限制祈祷平台压力(强烈建议)，如上一篇文章中所述。2.3.3 PEEP值上涨时，要密切监视孩子们的氧气输送指标、呼吸系统顺应性、血液动力学指标等。2.3.4周的缓慢增加和缓慢减少PEEP肺再生方法改善严重的氧合障碍。由于缺乏有效的数据支持，不建议继续肺脏(通常建议)pARDS患者。2通气支持，2.3PEEP/肺服装2.3.1严重的pARDS儿童，根据氧合和血流动力学反应，用适当的方法设定PEEP，推荐PEEP高一点(10 15cm H2O)(一般推荐)。2.3.2对于特别严重的pARDS儿童，可能需要将PEEP参数调整为15cmH2O或更高，但是要注意限制祈祷平台压力(强烈建议)，如上一篇文章中所述。2.3.3 PEEP值上涨时，要密切监视孩子们的氧气输送指标、呼吸系统顺应性、血液动力学指标等。2.3.4周的缓慢增加和缓慢减少PEEP肺再生方法改善严重的氧合障碍。由于缺乏有效的数据支持，不建议继续肺脏(通常建议)pARDS患者。FiO2/PEEP调整、FiO2和/或PEEP调整为5到15分钟的间隔，直到与右侧表格相符。PEEP越高，必须重新测量平台压力Pplat以确保Vt低于6ml/kg。当FiO2为100%、peep=24cmh2o、pao 255mhg或SpO288%时。这样的调整在4小时内没有改善，并将PEEP下调到24cmH2O。计划目标范围，PaO255-80mmHg，SpO288%注意：达到FiO2和PEEP的高时间限制时，比起氧气浓度和PEEP的高水平吸入力，更喜欢轻度低氧血症。2通风支持，2.4高频通气2.4.1缺氧呼吸衰竭儿童没有胸壁顺应性下降的临床证据，气道平台压力大于28cmH2O时，可以考虑将高频振动通气(HFOV)作为机械通气模式的替代方案。HFOV可以为中度和重度pARDS儿童考虑(一般建议)。进行2.4.2 HFOV时，持续监测氧气供应、CO2水平和血流动力学变化，逐步提高或降低祈祷的平均压力，以确定最合适的肺体积(强烈建议)。2.4.3 pARDS儿童不建议日常使用高频喷射通风(HFJV)。严重气体泄漏综合征患者不仅可以使用hfOV，还可以考虑HF和(一般推荐)的应用。2.4.4 HFPV(高频冲击通风)，不建议采用pARDS常规通风模式(强烈建议)。2.4.5 pARDS儿童和分泌物引起的肺崩溃(如吸入性损伤)，在日常临床治疗无效时，可以考虑采用一般建议(HFPV)。2支持通气，2.5液体通气不推荐液体通气作为pARDS的临床治疗(强烈推荐)。2.6气管插管pARDS儿童频繁通气，建议布囊气管内插管。如果能在HFOV期间保持平均气道压力，可以允许气管内插管，增加通风(强烈建议)。2通风支持，2.7氧气化对象氧气化和通风的理想目标，应根据可机械通风的氧气中毒或其他损失的危险