护理文书及相关评估PPT课件

。1.护理文件及相关护理评分的书写。曲辉。西部重症监护病房新护士的培训。2.1.护理记录关系到护士执业的安全。当病人住院期间发生纠纷时，医疗记录是法院接受的唯一文件。2.护理记录上的每个字都是责任，每个字都是证据。3.如果没有记录，就不会发生。几个值得思考的词，3，1，白班，夜班，73，336，000，总结了24小时的进出，同时转移到体温列表。2、小于24小时，汇总并填写实际小时数。3.当天手术患者总结了手术后的进入量和手术后的实际小时数。摄入：包括日常饮用水、食物含水量、肠道营养、液体输入、输血等。1、口服液的摄入量应使用可测量的容器进行测量。2、固体食物应记录其数量，然后换算含水量予以记录。输出：包括尿量、呕吐量、咳嗽量、痰量、渗出量、胃肠减压、胸腹水抽取量和各种引流量等。4，5、特殊情况、病情变化：随时记录，简明扼要，重点突出，并能反映病情的动态变化；所采取的治疗和护理措施应有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方法、手术名称、重返病房时间、意识、伤口和引流等。抢救时间、抢救过程和死亡时间(必须与病历一致)应当书写为抢救病人的时间。对于夜间睡眠(夜间间歇或连续睡眠数小时)、生命体征和排便，应使用特定值记录患者病情的改善情况(由特定症状和体征解释)。6、特殊情况下，书写急救和危重病人抢救护理记录表1的内容和要求，抢救护理负责填写抢救记录表2，根据医嘱或15-30分钟测量生命体征、心电图、血氧饱和度，观察意识、瞳孔等情况，及时、准确、客观地记录3、静态肾上腺素等特殊治疗，并在记录表1中记录相应时间的心律和心率。4.为了调整血管活性药物，应在相应的单个时间记录血压。其中描述的“平稳操作和稳定状态”不是客观数据，因为病房护士没有参与手术过程，也没有看到术中情况。手术病人的护理记录应记录手术名称、麻醉方法、复诊时间、复诊后病人的生命体征和意识、伤口引流及注意事项。2、护理记录的内容应按照手术完成的时间顺序记录每一次手术，而不应有同一时间同时完成多项手术，如8: 00插入导管，8: 10插入胃管。客观真实，准确的时间。8、记录写作时，遵循自上而下的顺序，逐步跟踪每个部分的内容。体现专业特色。患者吸氧-头部-胃管-深静脉导管-胸部-腹部-下肢-留置针-肢体活动-皮肤状况-评分-特殊治疗。9、管道记录、深静脉置管：追踪位置、规模、周围情况、包扎情况等。例如，将右颈内静脉插入13厘米，固定，回抽后可看到血液回流。输液通畅，穿刺处周围无肿胀和蓝色，敷料干净、固定。右股静脉用单针和双腔管固定，夹住，穿刺部位无蓝色肿胀。敷料是干净和固定的。嘿。10，管道记录，动脉导管插入术：追踪供血端的位置和血流。例如，左肱动脉测压器固定平稳，周围穿刺蓝色肿胀，可触诊左桡动脉，左远端血流良好，皮肤温暖。通知？医生，按照医生的建议观察。临时起搏器：通过右股静脉植入的临时起搏器，起搏器频率？时间/分钟，电压？五、敏感性？mv .右侧腹股沟处的敷料干净且固定，导管外露？厘米，根据文件制动右下肢特殊记录：听神经瘤术后患者应重点观察和记录9/10/11/12脑神经损伤和眼睑闭合情况。如果术前有癫痫，手术部位在中央回和颞叶附近，应在术后观察癫痫的发生和持续时间。如果清醒的病人有头痛，应记录疼痛的性质和有无恶化。特殊记录：记录鞍上手术后每小时的尿量。如果每小时尿量为250毫升，应及时向医生报告糖尿病虚脱并停止静脉注射，并记录服药后的反应。脑动脉瘤手术后：记录导管动脉下端的血流，并根据医生的建议停止？时间，记录患者主诉、头痛与否，记录患者尿量的变化，观察是否有造影剂肾病。14、口腔、耳、鼻、喉、口腔手术：口腔内是否有新鲜血液，颈部和肩部是否肿胀，皮瓣血供，气管插管24小时呼吸。腭咽成形术：无论口腔中是否有新鲜血液，患者的RASS评分为2-4。颈部和肩部是否有肿胀，记录气管插管后患者的声音、吞咽和咳痰情况。气管切开术：记录颈部和肩部、切口出血、气管插管、口腔和痰。嘿。15、甲状腺，记录体温变化、颈肩肿胀，观察并记录有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。在颈部两侧放置沙袋，观察并记录面部、嘴唇、手掌和脚底周围肌肉有无手足抽搐、手足抽搐和麻木。胸腔闭式引流：记录引流液的颜色、性质和数量，并记录水柱的波动。导管周围有无皮下气肿、范围和敷料。乳腺癌手术：记录皮瓣血供和患侧肢体情况。全肺切除术：记录气管对中、胸腔闭式引流夹紧和打开、输注液滴30滴/分钟。17、腹部、腹部状况：腹部平坦，腹部肌肉紧张，腹部敷料清洁固定，左上腹部引流管外露22厘米，连接无菌引流袋，导致夜晚血淋淋。胃肠减压：颜色、性质、数量，尤其是胃手术。嘿。18，骨科，常规记录：患者的敷料出血、肢体皮肤温度和血液供应、外周动脉搏动；排水。截肢者术后：记录意识、尿量和残端出血。19，肾移植，常规记录：引流管是否通畅，引流颜色，性质，容量，尿色，性质，每小时记录尿量。特殊记录：记录移植肾区域是否有肿胀，清醒患者报告移植肾区域无肿胀和疼痛。移植侧皮肤温度、血供、足背动脉搏动和下肢肿胀。严格记录血压和进出量。嘿。20，膀胱，全膀胱切除术代替膀胱切除术：记录有无腹痛、腹胀和移位性钝痛；是否有面色苍白、脉搏、血压下降等休克症状；盆腔切口敷料是否有渗血，渗液和盆腔引流液的数量和特点。膀胱冲洗：记录膀胱冲洗量、膀胱冲洗量、冲洗液的颜色和性质。记录的内容代表你观察和做的事情。更多的解释是没有用的！因此，护理记录应客观、真实、准确。及时反映患者的情况，并将其提高到法律水平。22分，GCS评分，睁眼：能自己睁眼4分叫睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言：回答正确5分能回答，但遇无关答案4分能说单词3分能发2分不能发1分，练习：能完成任务6分能指刺痛部分5分刺痛，肢体