解读《标准》-提升管理三级医院

东南大学附属中大医院杨莉（2012年12月21日，南京）,解读标准，提升管理部分解读医疗质量与安全管理持续性改进,内容,新标准有关情况介绍陈虎副处长介绍制定标准的思路部分解读新标准（核心条款）临床“危急值”制度医疗技术准入“再授权”制度“非计划性再手术”管理抗菌药物合理应用管理不良事件报告制度如何准备？思路、理念、执行力,2020/6/7,东南大学附属中大医院,2,2020/6/7,东南大学附属中大医院,3,2012年11月13日，南京双门楼宾馆,新标准有关情况介绍,传达全省医院评审培训会（11月13日）省卫生厅黄祖瑚副厅长讲话卫生部医管司评价处陈虎副处长讲座医院评审有关情况医政处张金宏处长讲话顾民、季国忠、韩光曙、王静成、张镇静、张苏明等对相应章节进行解读,2020/6/7,东南大学附属中大医院,4,医院评审有关情况,何谓“评审”？1/4医疗机构评审是由有关专家组成的医疗机构评审委员会，依照本办法和医疗机构评审标准及医疗机构机构基本标准，对医疗机构的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。医疗机构评审办法1995,2020/6/7,东南大学附属中大医院,5,医院评审有关情况,何谓“评审”？2/4医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。医院评审暂行办法2011评审是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程。根据既定标准精确评价自我表现，并制订方案以持续改进医疗质量。ISQua国际医疗品质协会,2020/6/7,东南大学附属中大医院,6,医院评审有关情况,何谓“评审”？3/4医院评审是一个过程，也是一个工具。评审要素：评审标准自评统计评价分析持续改进外部评价,2020/6/7,东南大学附属中大医院,7,医院评审有关情况,何谓“评审”？4/4评审主要目的：品质改善病人安全降低风险,2020/6/7,东南大学附属中大医院,8,医院评审有关情况,医院评审的法律依据医疗机构管理条例第41条：国家实行医疗机构评审制度。医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。医疗机构管理条例第42条：县级以上地方人民政府卫生行政部门负责组织本行政区域医疗机构评审委员会。,2020/6/7,东南大学附属中大医院,9,新版医院评审的配套措施1/2,标准设计改为以病人为中心，加强过程与结果的评价，打破分组过细，过分强调专业的色彩建立评审员制度规范评审员的遴选、培训与考核,2020/6/7,东南大学附属中大医院,10,新版医院评审的配套措施2/2,改善评审方法与技术路线分组简化（管理、医疗、护理）加强医院的自我评价（自评）以A、B、C、D、E取代分数设计核心条款和可选条款增加DRG与指标的运用评审要素的开发与使用追踪方法理念的使用合理规划现场评审时间现场评审以观察与访谈为主，而非资料审查评审结果不只看有几项不符合标准，而是看未符合标准的程度,2020/6/7,东南大学附属中大医院,11,医院评审有关情况,评审的导向1/2强调医院的主动性只有医院不断自省，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善要求医院建立医疗质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）对监测到的异常值或现象，医院应能及时发现，并采取措施，确保医疗质量与安全公平性,2020/6/7,东南大学附属中大医院,12,医院评审有关情况,评审的导向2/2完整的评审视野以往：只见树木不见森林（部门、专业、特定要求）缺乏整体观2011版：全面性：一个中心：以病人为中心；两条主线：医疗质量与安全，医院运行管理引导性：引导医院以整体视角看待标准，以功能引导专家思考评审视角对监测到的异常值或现象，医院应能及时发现，并采取措施，确保医疗质量与安全公平性,2020/6/7,东南大学附属中大医院,13,2020/6/7,东南大学附属中大医院,14,医院评审有关情况,医院评审的重点查看：医院整体系统/组织病人的整个照护过程：审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障重点：医疗照护品质病人安全以病人为中心持续性、整体性、整合式医疗常态化鼓励医院发展特色,2020/6/7,东南大学附属中大医院,15,医院评审有关情况,评审标准中会要求医院做到什么至于如何才能做到？那就是医院的事了,2020/6/7,东南大学附属中大医院,16,医院评审有关情况,如何持续改进？三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）“持续改进”一词出现344次“指标”一词出现295次第七章6节36条全部为指标相关内容PDCA循环持续改进需要应用“指标”,2020/6/7,东南大学附属中大医院,17,医院评审有关情况,持续改进需要应用“指标”1/2指标是一种量测，能够指出值得投入更多关注的某个现象或领域提供信息可量化可作比较为业务变化提供证据作为持续改进的证据与参考日常测量使用评审中为评审员提供指标作为参考,2020/6/7,东南大学附属中大医院,18,医院评审有关情况,持续改进需要应用“指标”2/2指标系统分类大量临床指标属于质量指标间接测量，不直接反应质量数值不提供价值判断意义不在数值大小，而在于如何用于改变行为提升质量,2020/6/7,东南大学附属中大医院,19,2020/6/7,东南大学附属中大医院,20,医院评审有关情况,追踪方法学的应用1/5追踪方法学（TracerMethodology,TM）：通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法,2020/6/7,东南大学附属中大医院,21,医院评审有关情况,追踪方法学的应用2/5传统方法的缺陷评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）追踪方法学正好克服了上述三个缺陷,2020/6/7,东南大学附属中大医院,22,医院评审有关情况,追踪方法学的应用3/5追踪方法学是一种过程管理的方法学首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度最后在访查过程中，各评价者以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份进入PDCA循环,2020/6/7,东南大学附属中大医院,23,医院评审有关情况,追踪方法学的应用4/5追踪方法的分类个案追踪：以个别病人的就医流程角度切入进行追踪（水平状横断面起浮式）系统追踪：从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪（垂直状纵断面钟摆式）个案追踪与系统追踪的结合应用（灵活应用）评价者在个案追踪过程中，一旦在某个环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人的问题还是系统和组织的问题,2020/6/7,东南大学附属中大医院,24,医院评审有关情况,追踪方法学的应用5/5换句话说，追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析医院提供治疗、护理、服务的情况,2020/6/7,东南大学附属中大医院,25,新版评审标准解读,适用范围三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节324条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为自我评价与改进之用，在各章节中带有“”标志为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,2020/6/7,东南大学附属中大医院,26,新版评审标准解读,标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有“”标志。,2020/6/7,东南大学附属中大医院,27,新版评审标准解读,2020/6/7,东南大学附属中大医院,28,表1第一章至第六章各章节的条款分布（二级）,新版评审标准解读,2020/6/7,东南大学附属中大医院,29,表1第一章至第六章各章节的条款分布（三级）,新版评审标准解读,2020/6/7,东南大学附属中大医院,30,表2标准条款的性质结果,新版评审标准解读,2020/6/7,东南大学附属中大医院,31,表3第一章至第六章评审结果,新评审标准解读,什么叫PDCA?PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成效。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（Do）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A（Action）处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。,2020/6/7,东南大学附属中大医院,32,2020/6/7,东南大学附属中大医院,33,新评审标准解读,2020/6/7,东南大学附属中大医院,34,5W2H法是一种最基本的思考问题和解决问题的方法。它适用于我们工作生活中的很多问题，使我们能更快更准确的抓住问题的本质和找出解决问题的方法。5W分别是：1）Why：为什么要做这件工作？2）What：内容是什么？3）Where：在哪儿做？4）When：什么时候来做？5）Who：由谁来做？2H分别是：1）How：怎么做？2）Howmuch：要花多少时间或其他资源？,新评审标准解读,循环过程各级质量管理都有一个PDCA循环，形成一个大环套小环，一环扣一环，互相制约，互为补充的有机整体。在PDCA循环中，一般说，上一级的循环是下一级循环的依据，下一级的循环是上一级循环的落实和具体化。每个PDCA循环，都不是在原地周而复始运转，而是象爬楼梯那样，每一循环都有新的目标和内容，这意味着质量管理，经过一次循环，解决了一批问题，质量水平有了新的提高。在PDCA循环中，A是一个循环的关键。,2020/6/7,东南大学附属中大医院,35,新评审标准解读,2020/6/7,东南大学附属中大医院,36,新评审标准解读质量与安全,2020/6/7,东南大学附属中大医院,37,新评审标准解读质量与安全,临床“危急值”管理（PDCA）建立医院“危急值”及其管理制度P培训医务人员（培训内容、签到记录）D执行落实（检验科登记本、临床科室登记本）D检验科登记本项目：日期、住院号、科别、床号、患者姓名、诊断、检验项目及初次结果、复核结果、检验者、报告时间、接报告医/护姓名临床科室登记本项目：日期、住院号、科别、床号、患者姓名、诊断、检验项目、结果报告时间、报告人、接报告医/护姓名、处理结果执行情况督查（科室、医院层面）及发现问题的督查记录C督查记录统计C针对发现问题，分析原因，责任追溯，制定整改措施C若干时限内（3个月/6个月）再次督查（科室、个人）督查记录统计分析，与前次督查数据比较A分析评价整改是否有成效（留好原始材料备查）A,2020/6/7,东南大学附属中大医院,38,新评审标准解读质量与安全,追踪检查法查检验科登记本、临床科室登记本随机抽查任意10位患者的危急值，访谈5个科室人员核对是否相符合调阅病案：检查医嘱、病程录、检查交班本、有否追踪异常值复查否？病历记录？直至恢复到正常值如果有问题，查科室质量管理活动记录本（下一个PDCA）内容中有无列为活动主题分析原因？责任追溯整改措施？追踪督查（信息化，实时监控报告，网络监控报告）定期统计对比分析，通报直至完全纠偏,2020/6/7,东南大学附属中大医院,39,新评审标准解读质量与安全,2020/6/7,东南大学附属中大医院,40,2020/6/7,东南大学附属中大医院,41,新评审标准解读质量与安全,技术准入管理（PDCA）建立医院及科室技术人员技术准入管理制度P培训医务人员（培训内容、签到记录）D执行落实，建立技术项目目录及考核记录表格表格内容：科别、姓名、性别、年龄、技术职称及评聘时间、指导老师、拟授权的技术项目名称、在导师指导下操作的病例数及其住院号、是否出现意外及并发症、考核组考评意见、科主任审签执行情况督查，科室督查记录统计，一定时限内该技术人员独立完成操作例数以及有无意外、并发症等C发现问题的督查记录，发生意外、并发症报告医务处备案的记录C针对发现问题，分析原因，责任追溯，制定整改措施C若干时限内（3个月/6个月）再次督查（科室）督查记录统计分析，与前次督查数据比较A分析评价整改是否有成效（留好原始材料备查）A,2020/6/7,东南大学附属中大医院,42,新评审标准解读质量与安全,追踪检查法访谈医务人员检查医护技术档案（科室、医院层面）分级管理制度（医院文件）有各级技术人员授权许可的技术项目目录（医院、科室）医师技术档案（考核授权原始记录）定期更新各科授权许可的技术项目医师名单职能部门监管督查原始记录,2020/6/7,东南大学附属中大医院,43,新评审标准解读质量与安全,2020/6/7,东南大学附属中大医院,44,新评审标准解读质量与安全,手术质量安全管理（PDCA）建立医院手术意外风险防范等管理制度P手术室建立重点手术项目目录P培训医务人员（培训内容、签到记录）D执行情况督查C医务处定期对各个手术科室非计划再次手术例数统计通报/反馈发现问题的督查记录，责任追溯，记录入医师技术档案C针对发现问题，分析原因，责任追溯，制定整改措施C若干时限内（3个月/6个月）再次督查（医务处）督查记录统计分析，与前次督查数据比较A分析评价整改是否有成效（留好原始材料备查）A直至完全纠偏,2020/6/7,东南大学附属中大医院,45,新评审标准解读质量与安全,追踪检查法调阅手术室手术登记本调阅相关病历（会诊记录、术前小结、术前讨论记录、疑难病例讨论记录、病程录中有无记录分析原因）医务处监管、督查、协调过程记录对非计划再次手术的病例数统计（按照科室分类）对手术医师手术资格重新评价授权管理记录调阅医院相关文件，与科室管理评价如何联系,2020/6/7,东南大学附属中大医院,46,2020/6/7,东南大学附属中大医院,47,新评审标准解读质量与安全,新评审标准解读质量与安全,抗菌药物合理应用（PDCA）建立医院抗菌药物合理应用管理制度及规范（组织架构）P建立药品目录P培训医务人员（培训内容、签到记录）D医务处设计督查表格（顶层设计）全院统一督查表格：检查日期、科别/病区、住院号、患者姓名、目前诊断、药物名称、剂量、频次、疗程、用药依据（辅助检查结果）、责任医师、是否合理、检查者签名执行情况督查C医务处、药剂科定期对各临床科室督查通报/反馈（原始记录）科室内部自查（原始记录）发现问题的督查记录，责任追溯，记录入医师技术档案C针对发现问题，分析原因，责任追溯，制定整改措施C若干时限内（3个月/6个月）再次督查（医务处）督查记录统计分析，与前次督查数据比较A分析评价整改是否有成效（留好原始材料备查）A信息化管理，网络实时监控直至完全纠偏,2020/6/7,东南大学附属中大医院,48,追踪检查法药剂科相关资料（每月监控具体记录、报医务处备案记录）抽查使用率较高的科室，调阅监控动态趋势药剂科、医务处针对问题的分析、调查、处理记录调阅医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告检查参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网查阅医院制定的相关规定医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标的文件以及执行情况医院层面管理小组活动记录（原始资料）,2020/6/7,东南大学附属中大医院,49,新评审标准解读质量与安全,新评审标准解读质量与安全,2020/6/7,东南大学附属中大医院,50,新评审标准解读质量与安全,妥善处理医疗安全（不良）事件（PDCA）建立医院医疗安全（不良）事件的管理制度P有方便医务人员多种途径报告的可执行的工作流程、网络P培训医务人员（培训内容、签到记录）D执行落实，建立医疗安全（不良）事件报告表格有统一格式的表格执行情况督查，科室督查记录统计，医务人员知晓率？C定期统计医疗安全（不良）事件，医务处督查有否漏报现象？C针对发现问题，分析原因，制定防范整改措施，责任追溯C若干时限内（3个月/6个月）再次督查（医务处）督查记录统计分析，与前次督查数据比较A分析评价整改是否有成效（留好原始材料备查）A直至完全纠偏,2020/6/7,东南大学附属中大医院,51,新评审标准解读质量与安全,追踪检查法访谈医务人员调阅医务处不良事件报告登记本调阅相关病历（病程录中有无记录分析原因）医务处监管、督查、协调情况记录对主动报告者的奖励措施体现调阅医院相关文件,2020/6/7,东南大学附属中大医院,52,如何迎接检查？,评审中存在的共性问题不理解PDCA，活动记录不符合要求原始资料丢失现象严重医生没有护士更重视评审重视病历内涵质量不够，体现不了核心制度执行情况“三基”操作不规范，基本技能亟待提高科主任管理能力参差不齐,2020/6/7,东南大学附属中大医院,53,如何迎接检查的体会,更新理念，提高服务上水平全面动员，不留死角全面考核，提高技能激励机制，挖掘潜能梳理思路，提高资料可信度学习培训，理解标准梳理制度，更新规范整理资料，分类归档原始记录，支撑材料强化管理，提高职能执行力人员培养，梯队建设顶层设计，加强督查赋予责任，常态管理,2020/6/7,东南大学附属中大医院,54,QC（QualityControl）小组活动记录内容,质量管理记录本是科室质量管理的书面材料，是质量管理活动的备忘、检查、回顾的重要资