冠心病高危患者的识别与处理

冠心病高危患者的识别与处理冠心病（CAD）的基础病变为动脉粥样硬化，在其进展过程中可因易损斑块破裂导致血小板聚集和血栓形成，临床发生急性冠脉综合症（ACS）。患者的临床表现轻重不一，可以是不稳定型心绞痛，也可以是大面积心肌梗死甚至猝死。同时ACS对患者预后的影响也存在很大差异。那么决定ACS患者近期和远期预后的因素都有哪些，如何综合复杂的临床资料对患者的预后进行判断，如何根据这些判断决定治疗策略，这就涉及了对患者危险分层的问题。危险分层更重要的目的是能够早期识别高危病人并早期干预,挽救心脏、挽救生命。一、高危病人的识别 1、稳定型心绞痛的危险分层 1.1 无创检查进行危险分层入院时ACS患者的病史、体格检查、ECG、心脏生化标记物及无创性检查均可以用于评估死亡和非致死性心脏缺血事件。表1说明了临床及无创检查与对患者进行事件的高度、中度和低度危险分类之间的一般关系1。表1 无创性危险度分层高危（年死亡率3）1. 静息性左心室功能严重障碍（LVEF0.35）2. 平板运动试验得分高危（11分）3. 运动性左心室功能严重障碍（LVEF0.35）4. 负荷诱发的大面积灌注缺损（尤其是前壁）5. 负荷诱发的多处中等面积灌注缺损6. 大面积、固定性灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取铊201增加7. 负荷诱发中等面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取铊201增加8. 超声心动检查小剂量多巴酚丁胺（10mg.kg-1.min-1）或心率轻度增加（120bpm）时出现室壁运动异常（累及2个段以上）9. 负荷超声心动检查显示广泛缺血中度危险（年死亡率13）1. 轻度/中度静息性左心室功能障碍（LVEF0.350.49）2. 平板运动试验得分中度危险（11分到5分）3. 负荷诱发中等面积灌注缺损但不伴左心室扩张或肺摄取铊201增加4. 仅在大剂量多巴酚丁胺负荷限制性超声心动检查时出现室壁缺血性运动异常累及2个段低危（年死亡率1）1. 平板运动试验得分低危（5分）2. 静息或负荷时心肌灌注正常或小面积缺损3. 负荷时超声心动检查室壁运动正常或无变化 1.2 冠脉造影进行危险分层冠状动脉造影术可以详细明确冠状动病变部位和病变程度，是预测远期结果的最佳检查。稳定型心绞痛患者行冠脉造影术指征:类适应症:1、尽管进行药物治疗,但是仍有严重慢性稳定型心绞痛的患者加拿大心血管协会(CSS)分级级和级(证据级别:B).2、不考虑心绞痛的严重程度,无创检查显示为高危的患者 ( 证据级别:B).3、从心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者(证据级别:B).4、心绞痛患者伴有充血性心力衰竭的症状和体征(证据级别:C).5、临床特点提示患有严重CAD高度可能性的患者(证据级别:C)a类1、严重左心室功能不全(LVEF45）并且无创检查不够高危标准的患者（证据级别：C）。2、CCS分级分级级和级心绞痛，经药物治疗达到级或级的患者（证据级别：C）。3、CCS分级分级级或级心绞痛但是不能耐受药物治疗的患者（证据级别：C）。类1、CCS分级分级级或级心绞痛药物治疗有效，且无创检查无缺血证据的患者（证据级别：C）。2、不愿意接受血管重建治疗的患者（证据级别：C）。评价冠状动脉造影结果最简单和最广泛的方法，是将疾病分为单支病变、2支病变、3支病变或左主干病变。在药物治疗的CASS注册登记中，冠状动脉正常患者的12年存活率为91，单支病变者74，2支病变者为59，3支病变者为40（p9532912-支病变37882-支病变，均95%42861-支病变，LAD近段95%48832-支病变，LAD 95%48832-支病变，LAD近段95%56793-支病变56793-支病变，至少一支9563733-支病变，LAD近段7567673-支病变，LAD近段9574592、ACS的危险分层2.1 ACS早期危险分层在ACS患者入院初期可以根据患者的一般情况和急诊检查对患者的病情进行早期的评估，表3列出了检查结果与危险度关系2。表3 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死（MI）的短期危险特 征高度危险性至少具备如下一条中度危险性无高度危险特征但具备下列一条低度危险性无高度、中度危险特征，但具备下列任何一条病史缺血性症状在48h内恶化既往MI，周围或脑血管疾病，既往使用阿司匹林疼痛特点长时间（20min）静息性胸痛长时间（20min）胸痛目前缓解，并有高度或中度CAD可能。静息胸痛（20min）或高度或中度CAD可能过去两周内新发CCS分级III级或IV级心绞痛，但无长时间（20min）静息性胸痛，有舌下含服硝酸甘油缓解临床表现缺血引起的肺水肿，新出现MR杂音或原杂音加重、S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄75岁年龄70岁ECG静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mv），新出现的束支传导阻滞或新出现持续性室性心动过速T波倒置0.2mv病理性Q波胸痛期间ECG正常或无变化心脏标记物明显增高（即TnT或TnI或TnI0.1 ug/ml）轻度增高（即TnT0.01但0.1 ng/ml正常2.2 非ST段抬高ACS危险分层NSTEACS患者危险分层的主要目的在于识别高危患者，强化治疗，降低严重心脏事件的发生风险；对于低危患者则需要进一步评估冠脉病变导致的心肌缺血的范围和严重程度，再根据评估的结果决定进一步的治疗。对于中远期心血管事件的发生率进行危险评估主要用于指导二级预防。目前应用的早期危险分层工具主要来源于大规模临床试验及专业协会推出的指南或专家共识。如来源于大规模临床试验的PURSUIT、TIMI、GUSTO等，美国AHA/ACC以及欧洲心脏协会（ESC）在STEMI和ACS的指南中也分别提出了危险分层的方法以及根据危险分层选择进一步处理方案的流程。这些危险分层工具所纳入的因素一般包括病史、胸痛的发作特点、其它临床发现、心电图表现以及心肌损伤血清标志物的水平等，有的还包括冠脉造影所见、血流动力学改变等。表4 显示NSTEACS患者危险分层的高危因素。表4 NSTEACS患者危险分层的高危因素ACC/AHA/ESC 2002 NSTE-ACS指南ESC 2005 PCI指南静息时复发心绞痛动态ST段改变(ST段压低0.1mv 或一过性(6570岁已知CAD、OMO病史，既往行PCI或CABG充血性心衰、肺水肿，新出现的二尖瓣杂音炎症标记物升高 (CRP, IL-6, 纤维蛋白原等)BNP 或NT-proBNP位于上限肾功能不全TIMI预测模型3来源于两项应用依诺肝素治疗急性冠脉综合征的临床试验，TIMI 11B和ESSENCE5。其包含的危险预测因素如图5。积分01的患者14 d三重终点（死亡、再发非致命性心肌梗死或需要急诊血运重建的再发心绞痛）发生率为4.7，而最高风险者（积分67）14 d三重终点发生率则高达40.9。表5 TIMI预测模型的危险因素危险因素评分年龄65岁13个CAD危险因素1近7d内使用ASA1冠状动脉狭窄50%124h 内静息心绞痛发作至少1次1ST段改变1心肌标志物升高1近期推出的危险分层方法已将肌钙蛋白I（c-TnI）或c-TnT取代CK-MB，除了因为前者具有更高的敏感性和特异性以外5，大量研究表明无论把c-TnI或c-TnT作为连续变量分析还是应用某一切点（如0.1ng/ml）将其变为二分变量（阳性或阴性）分析，其升高都是近期或中远期预后不良的标志6，而包括早期介入治疗以及应用血小板GPb/a受体拮抗剂在内的强化治疗可改善这部分患者的预后。静脉应用血小板GPb/a受体拮抗剂是改善NSTEACS患者预后的重要治疗。临床试验提示仅在肌钙蛋白水平升高或接受介入治疗的ACS患者可改善预后。CAPTURE研究表明阿昔单抗可降低TnT阳性的ACS患者6个月死亡或非致死性心肌梗死的发生率，对于TnT阴性的ACS患者无此作用7。另一项研究发现无论是TnT还是TnI阳性的患者应用替罗非班，均可使30 d死亡率降低8。因此有人提出如同ST段抬高是心肌梗死溶栓治疗的指征一样，TnT或TnI的升高是应用血小板GPb/a受体拮抗剂的指征。血小板GPb/a受体拮抗剂在预期接受介入治疗的患者中价值尤为明确。ACC/AHA 2002年UAP/NSTEMI指南9中指出血小板GPb/a受体拮抗剂对接受介入治疗的患者有明确的益处（类适应证，证据水平A），而对于不行介入治疗的高危患者应用替罗非班或依替巴肽为a适应证（证据水平A），对于无持续性缺血或高危因素并且不计划接受介入治疗的患者应用替罗非班或依替巴肽为b类适应证，应用阿昔单抗为类适应证。基于上述研究结果，ACC/AHA 2005年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南10中建议早期介入治疗I类适应证包括以下高危因素的任何一条：（1）强化抗缺血治疗基础上仍有反复缺血发作；（2）肌钙蛋白水平升高；（3）新出现的ST段压低；（4）充血性心衰症状或新出现/加重的二尖瓣反流；（5）左室收缩功能下降；（6）血流动力学不稳定；（7）持续性室速；（8）6个月内曾行PCI；（9）既往冠状动脉旁路移植术（CABG）。上述指征的证据水平均为A级。对于无上述高危因素的患者则选择早期介入或早期保守都是合理的。我们注意到所列出的前7项高危因素均是反映缺血的后果，任何一项均提示患者极可能进一步发生更严重的事件，因此存在积极介入治疗的紧迫性。这些因素与ESC 2002年UAP/NSTEMI指南11所建议的需要早期介入治疗的高危因素基本上是一致的，只是不包括其中提及的糖尿病史以及存在无法判断ST段动态变化的心电图异常。低危患者的临床表现不包括上述高危因素的任何一条，症状发作时无明显的心电图改变，也无肌钙蛋白或其它心肌损伤的血清标志物水平升高。这些患者近期发生严重冠脉事件的风险较低，但并不是说中远期发生严重冠脉事件的风险同样不高。因此这些患者需要尽早明确是否存在可导致大面积心肌缺血的严重冠脉病变。运动负荷试验是评价的有效手段。包括运动负荷心电图、运动或药物负荷超声心动图以及运动或药物负荷核素心肌灌注断层显像。特别是后二者诊断的敏感性和特异性均较高。如负荷试验发现缺血心肌占存活心肌的50以上，则患者需要接受冠脉造影，适合的病变需要进行血运重建治疗。对于缺血心肌较少的患者药物治疗即可。对于危险分层介于高危和低危之间的中等危险性患者，指南建议收入院观察，并连续监测心电图和心肌损伤的血清标记物的改变，动态进行危险评估，如发现患者具有了高危患者的临床表现，则可以选择早期介入治疗和强化抗血小板治疗。如患者病情趋于稳定，则可在必要时进行负荷试验，决定是否需要接受冠脉造影和血运重建治疗。2.3 ST段抬高ACS危险分层STEMI的病理基础是冠脉内急性闭塞性血栓形成，导致供血范围内心肌的透壁性坏死，心电图表现为相应导联ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞。在通过症状、心电图改变（合并或不合并生化标志的升高）确诊后，在治疗时间窗内尽早开通梗塞相关血管是改善患者预后最关键的治疗。对于未接受冠脉造影和介入治疗的患者（包括未接受任何血运重建治疗和仅接受静脉溶栓治疗的患者），其冠脉病变的范围及严重程度不清楚，未来发生严重心脏事件的风险不清楚，需要进一步危险分层，选择高危的患者接受冠状动脉造影检查，对于合适的病变进行介入治疗或搭桥手术。用于危险分层的第一个工具是左室射血分数（LVEF），ACC/AHA指南建议所有LVEF40（ESC指南为35）的患者，均应接受冠状动脉造影。LVEF40的患者，则需要进一步进行危险分层，高危的患者需要接受冠状动脉造影。来源于随机临床试验，大型注册研究的数据建立了若干危险分层方法，如TIMI危险积分（TIMI risk score）12、GUSTO以及PAMI13等。TIMI危险积分将不同的危险因素设为不同的权重，对患者30 d死亡风险进行评估。OR值2.5记为3分，OR值2.02.5记为2分，1.02.0记为1分。3分的危险因素包括年龄超过75岁，收缩压低于100 mm Hg；2分的危险因素包括年龄65到74岁，心率超过100次/min，心功能Killip分级至级；1分的危险因素包括病史（高血压病史、糖尿病病史或心绞痛史），体重低于67 kg，开始溶栓时间超过4 h，前壁心肌梗死或左束支传导阻滞。积分0分的患者30 d死亡率为0.8， 1分为1.6，2分为2.2，3分为4.4，4分为7.3，5分为12.4，6分为16.1，7分为23.4，8分为26.8，9分及以上为35.9。2004年发表的PAMI积分方法来自于PAMI（Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction）研究的人群，同样根据OR值将不同的危险因素设为不同的权重。年龄75岁记为7分，年龄6575岁记为3分，心功能Killip分级级记为2分，心率超过100次/min记为2分，糖尿病史记为2分，前壁心肌梗死或左束支传导阻滞记为2分。PAMI积分值对出院前、1个月、6个月和1年的死亡率均有较好的预测价值。因此此积分方法不仅可用于早期定义高危患者以选择介入治疗，而且可对出院前的患者进行危险评价，高危的患者需要接受强化的危险因素校正治疗。应用上述方法判断为低危的患者并不一定冠脉病变不重，而只是在此次发病过程中导致的临床表现不严重。因此对于这一部分患者需要进行（运动或药物）负荷试验，评价冠脉病变导致的缺血严重程度。ESC STEMI指南建议如负荷试验提示大范围心肌缺血（超过存活心肌的50），则需要接受进一步冠状动脉造影评价。对于范围较小的缺血心肌（不超过存活心肌的20，特别是在梗塞区域内的）可选择药物治疗。对于缺血范围介于二者之间的患者，是否需要冠脉造影检查则取决于患者的症状。用充分的药物治疗不能控制心绞痛症状者，需要接受冠脉造影检查，并对导致症状的血管进行介入治疗。STEMI患者还应评估因恶性心律失常猝死的风险。猝死高危的患者需植入ICD。ACC/AHA 2004年STEMI指南建议：如果患者有自发的心室颤动或发病48 h后与短暂缺血无关的导致血流动力学不稳定的持续性室速，则是植入ICD的类适应证（证据等级A）。对于无上述特征的心肌梗死患者则需要根据左室射血分数和心内电生理检查的结果评估患者的猝死风险进行危险分层。以心肌梗死后1个月或介入治疗后3个月的LVEF进行第一次危险分层。LVEF30者需植入ICD (a类适应证，证据等级B) ，而LVEF40，则不需植入ICD。对于介于二者之间的，则需要根据心电稳定性或进行心内电生理检查进行第二次危险分层。有非持续性室速等心电不稳定证据并且电生理检查诱发了心室颤动或持续性室速的患者，需要植入ICD（类适应证，证据等级B）；对于无心电不稳定证据或虽有心电不稳定证据但电生理检查未诱发心室颤动或持续性室速的患者植入ICD的获益不明确，为b适应证（证据等级B）。二、几种特殊高危病人的处理大规模的临床研究为冠心病介入治疗（PCI）提供了循证医学依据，成功的介入干预，不仅能够缓解患者的临床症状，亦可改善患者的预后和提高生活质量。（一）合并糖尿病糖尿病病人冠脉血管病变往往较为弥漫，血管细小，闭塞病变、左主干病变以及多支血管病变多见。现认为糖尿病合并左主干病变、弥漫性三支病变首选冠脉搭桥术（CABG），双支病变合并左室功能障碍或肾功能障碍以及病变特征不适合PCI时应选择CABG，其他情况可以选择PCI14。近年研究显示应用药物涂层支架（DES）可以明显降低支架术后的再狭窄。同时，研究也表明血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂对PCI后减少缺血性心脏事件和靶血管再次血运重建的有益作用。对于糖尿病合并冠心病患者施行PCI时，需要考虑以下因素：1、术前应用足量的氯吡格雷；2、使用药物洗脱支架；3、考虑使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂；4、术后严格控制血糖以及其他相关的危险因素。（二）合并左室功能不全心功能不全伴有心绞痛或大面积心肌缺血、冬眠是冠脉造影检查的I类适应症。随着介入技术的改进和介入医生经验的日益丰富，特别是IABP的应用，显著降低了左心功能不全患者的介入风险。对于左心功能不全患者PCI应该注意以下几点15：1、对于有严重左心功能不全（NYHA IV级）的患者应先予以药物治疗，待一般情况稳定后再行PCI治疗；2、手术入路：选择股动脉入路，这样可以应用较大鞘管，必要时应用辅助装置方便。3、应用第二代低渗造影剂，并尽量减少用量；4、术中维持静脉通道，注意患者尿量及容量状态；5、缩短手术时间；6、对多支血管病变和严重左室功能不全患者，血运重建的方案必须个体化。（三）合并肾功能不全Szczech等的研究表明，冠心病合并肾功能不全（血清肌酐221mol/L）患者CABG死亡率高于介入治疗组。肾功能不全患者冠状动脉介入治疗的手术成功率与肾功能正常的患者相似。另外还有一些情况应予以注意：1、肾功能不全患者和其他患者在生理、代谢和解剖上存在很大差别，如冠状动脉钙化，远端血管条件差、血小板功能差等16。2、多数存在并发症，如外周血管疾病、高血压和糖尿病影响PCI后近期和远期效果。3、注意造影剂对肾功能的影响。 （四）合并心源性休克大部分心源性休克发生在AMI入院以后48小时以内。心源性休克发生越早，死亡率可能越高。SHOCK试验表明，早期血运重建（包括PCI和CABG）治疗能使30日死亡率降低9，术后半年死亡率明显降低，到术后1年该差异仍然显著17。心源性休克的血运重建治疗的目的包括：稳定血流动力学状态，保证充分供氧，维持酸碱平衡和保证组织灌注。早期治疗主要包括4个方面：1、药物治疗：增加心输出量；2、机械辅助治疗：改善血流动力学状态；3、急诊介入治疗：恢复再灌注；4、急诊外科手术：处理机械并发症。 （五）高龄患者世界卫生组织将年龄65岁定义为老年，80岁定义为高龄。在心血管领域，多个研究表明，年龄75岁的患者血运重建术后并发症及死亡率明显高于较年轻的患者18。高龄冠心病患者PCI中应注意的问题：1、术前应对患者的整体情况进行评估，应明确脑血管情况，制定合适的治疗方案；2、各种可能发生的并发症向患者及家属讲清楚，征得知情同意；3、术前应了解股动脉搏动情况，减少穿刺和置管的困难；4、对于有心功能不全的患者，应当放置IABP；5、对于心室率偏慢或已有传导阻滞的患者，应当放置临时起搏器；参考文献1. 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