急性冠脉综合征治疗新进展ppt课件

.,急性冠脉综合征的治疗进展,.,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征（CuteCoronarySyndromes,ACS）:是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病谱。,.,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GPIIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GPIIb/IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,。,征。,.,ACS分类,稳定型,心绞痛,不稳定型,心绞痛,非Q波心梗,Q波心梗,STEMI,UA/NSTEMI,动脉粥样硬化血栓形成,新术语,旧术语,斑块破裂,NSTE-ACS,STE-ACS,.,急性冠脉综合征的临床分型,急性冠脉综合征（ACS）NSTEACS(UACD)STEACSCK-MB正常高限2倍CK-MB正常高限2倍CTnT(CtnI)0.1vg/lCTnT(CtnI)0.1vg/lNSTEMIUASTEMI,.,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,ST段持续抬高的急性冠脉综合征非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管腔,血管完全闭塞,心电图,心肌酶谱,CKMB或肌钙蛋白,诊断,ST段抬高心梗,预后严重性猝死,血管未完全闭塞,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,.,ACS病理基础与临床,早期AS病变进展的斑块纤维性病变斑块破裂血栓形成血管未闭塞血管闭塞无症状UAAMI心源性猝死致AS因素致血栓因素,.,急性冠脉综合征早期死亡的风险最高,.,危险分层-STEACS,增加死亡危险的因素：高龄（70岁）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死、CAG、PCI左心衰竭低血压心房纤颤EF40%合并机械并发症合并右室梗死,.,危险分层-NSTEACS,危险度分类心绞痛类型缺血持续时间左心功能不良发作时STCTnT/CtnI低危组初发劳力型20min有1mm0.1vg/l梗死后心绞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或无效近2月有心绞痛发作，48小时内发作1次静息心绞痛,.,CourtesyAGitt,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,ACS后的时间（月）,生存率,NSTEMI,STEMI,虽然STEMI的院内死亡率较高但NSTEMI长期危险与STEMI相当,STEMI与NSTEMI比较的1年累积死亡率,.,治疗目的：防止死亡减少梗死面积或发生危险预防再梗死和其它并发症,急性冠脉综合症病人的院内治疗,.,ACS患者主要治疗手段,抗缺血治疗：硝酸甘油,Beta受体阻滞剂抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、GPba受体拮抗剂、肝素、低分子肝素）再灌注治疗：血管重建（PCI，CABG）溶栓（链激酶、尿激酶、rtPA）控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗,临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗,.,STEACS的治疗,目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降低死亡率。方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗,.,溶栓治疗,GISSI、ISIS-2、ISAM等临床试验已证实，对STEMI溶栓治疗后病死率较安慰组降低25%-47%，目前在我国绝大多数医院仍为STEMI的首选治疗。,.,溶栓治疗,适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min、12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。,.,溶栓治疗,适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min、12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。,.,急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小密切相关,.,溶栓治疗,溶栓治疗的相对禁忌症：6个月内有一过性脑缺血口服抗凝剂妊娠或产后1周内外伤性复苏收缩压大于180mmHg严重肝病感染性心内膜炎活动性溃疡,.,溶栓治疗,常用溶栓药物：药物剂量用法90min开通率UK150-200万U30minVD55-64%SK150-200万U60minVD31-55%rt-PA首剂15mgIV50mg30minVD82-87%35mg60minVD,.,溶栓治疗,新型溶栓药物；rPA-重组纤溶酶原激活剂TNK-Tpa-TNK组织型纤溶酶原激活剂RSaK-重组葡激酶特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予。,.,溶栓治疗的局限性:,疗效随开始用药时间的延长而降低适应症范围窄,仅1/3的病人适合溶栓IRA开通率低,仅50%达到TIMI3级血流再闭塞和复发缺血事件高死亡率较高,.,PCI治疗AMI,下述情况应首选直接PTCA：1、有溶栓禁忌证2、对升压药无反应的心源性休克3、高危患者（ST段抬高伴有下列一项或以上者：年龄75岁、OMI史、首次SBP100mmHg和HR100/min、就诊时心功能Killip级、前壁STEMI）4、导管室设备及手术人员技术条件好,有熟练掌握常规PTCA技术的基础,并能在60-90min内开始PTCA。、直接PTCA（休克）除外应在发病12h内进行，超过12h若症状持续存在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（天内）行PTCA,.,PCI治疗AMI,优点:IRA开通率95%,其中达TIMI3级血流者90%死亡率低(30天死亡率3%)脑卒中率低在闭塞率低适应症宽,.,PCI治疗AMI,局限:队伍、经验、设备要求高,.,AMI急性期用药建议:,药物类a类b类类证据分级阿司匹林150-300mgA所有无禁忌症者静脉受体A阻滞剂所有无禁忌症者第一天口服AACEI高危者用ACEIA硝酸酯A钙拮抗剂B镁A利多卡因B,.,不同药物治疗急性心梗的临床疗效,药物研究名称疗效阿司匹林ISIS-2溶栓剂ISIS-2,GISSI-1转换酶抑制剂ISIS-4,CCS-1,GISSI-3低分子肝素CREAT,TIMI25阿司匹林+氯吡格雷COMMIT-阻滞剂ISIS-1,COMMIT硫酸镁LIMIT-2,ISIS-4,MAGIC钙拮抗剂SPRINTII硝酸甘油ISIS-4激化液(G.I.K)CREAT,.,不同药物在心梗后二级预防治疗中的疗效,药物研究名称疗效抗血小板药APTGroup-受体阻滞剂Meta-analysis转换酶抑制剂HOPE降脂药物HPS,4S,TNT降压药HOT,ALLHAT抗氧化剂HOPE,HPS雌激素替代HERS,ERA口服GPIIa/IIIb抑制剂EXCITE,OPUS抗生素ACES,WIZARD抗高半胱氨酸HOPE-II,NORVIT,.,0,7,14,21,28,35,0,100,200,300,400,500,600,入选后治疗天数,常规治疗:13%,单用阿司匹林:10%,单用链激酶:10%,链激酶加阿司匹林:8%,血管性死亡人数,ISIS-2:阿司匹林和链激酶治疗急性心梗的疗效,.,对心梗病人长期使用具有防止再梗，降低心源性猝死危险性的功效,-阻滞剂治疗心血管疾病的疗效,.,降低心脏负荷（降压、减缓心率抗心律失常（如室颤）镇痛，缩小梗塞面积最终达到降低死亡和再梗危险的疗效,-阻滞剂治疗急性心梗的机制,.,谁应接受治疗？血液动力学稳定的病人谁不应接受治疗？血液动力学不稳定的病人何时开始治疗？待病人的血液动力学稳定后开始常规应如何用药？单纯使用口服制剂即可,急性心梗时如何合理使用-阻滞剂？,.,胸痛大于12小时的处理原则;,一般不溶栓积极抗栓,抗心肌缺血治疗出现下列情况时尽早评估血管:持续性胸痛或伴有复发性缺血发作左心功能不全(EF90%静脉硝酸甘油受体阻滞剂（口服或静脉）口服受体阻滞剂静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血）IABP（持续心肌缺血或血流动力学障碍时）ACEI（高血压、左心功能降低）ACEI,.,抗血小板治疗阿司匹林,机制：抑制TXA2受体激活血小板途径效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72%用法：初始服用300mg/天，长期服用75-150mg/天,.,阿司匹林可以降低NSTEACS患者的死亡或心梗发生率,4个随机研究的Meta分析：死亡/心梗相对降低53,TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:11051111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:20452048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186ECSNSTEACSguideline2007.,.,增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率,Oddsreduction.TreatmenteffectP12个月(n=252):DES+氯吡格雷12个月(n=276),0%,-3.5%P=0.004,3.5%,.,CURE：波立维降低NSTE-ACS患者1年事件率,未发生事件率,第31日至12月的数据，不包括第030日的缺血事件,RR0.82（0.700.95）P0.009,相对危险降低18%P0.009,于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达20,CURE.NEJM2001;345:494,.,氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率,NEJM2001;345:494,CURE研究：12,563例病人,RRR20%,p5天。,.,氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性,.,氯吡格雷在STEMI病人中的疗效,在阿司匹林基础上加用每天75mg的氯吡格雷，可显著降低住院期间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约10个事件的发生在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此对一百万名病人治疗二周，预期可减少5000例死亡和5000例严重非致死性事件的发生,.,氯吡格雷加阿司匹林对STEMI病人的功效(CLARITY&COMMIT共涉及50,000病人),显著改善梗塞动脉的开通率显著降低院内死亡和缺血性事件的发生行PCI前使用联合抗血小板药预处理可显著降低缺血性事件的发生并不显著增加严重出血的发生,.,GPba受体拮抗剂,机理：阻断血小板聚集的最终通路。阿昔单抗（Abciximab）单克隆抗体，血浆半衰期1.0min，生物半衰期数天。应用：静脉输注12-24小时。整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期1.5小时，输注20-72小时。替罗非班（Tirofiban）：非肽类化合物，半衰期1.5小时，输注36-96小时。目前主张用于PCI，术前开始应用，术后用12-96小时。阿昔单抗增加出血，减少血小板。未行PCI的ACS，益处不确切，不推荐使用。,.,对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则,可能为或明确UA/NSTEMI的诊断,阿司匹林（A）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（A）,选择处理策略,介入治疗策略抗凝治疗,血管造影前至少用下列一种（A）或两种药（a，B）都用：氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者,诊断性血管造影,药物保守治疗策略,持续ASA治疗（IA）服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB）,.,对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理,.,抗凝治疗：,1、肝素机制：抗凝血酶凝血酶复合物，具有抗Xa和a活性作用。临床实验结果：降低死亡和MI发生率，降低相对危险度23%。用法：5000Uiv，7001000U/hVD，APTT正常的1.52.5倍。2、低分子肝素机制：抑制Xa强于a（Xa/a2:14:1）特点：半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合力低，根据体重调整剂量无需监测凝血指标，血小板减少和出血并发症也少。,.,抗凝治疗：,重要的试验：FRAXISFRICESSENCETIMIb结论、1.对NSTEACS在预防死亡、MI、再发心绞痛方面疗效等于或优于普通肝素。2.应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射。3.用药57天，延长给药无额外受益且出血率增加。何种低分子肝素为优尚无定论。,.,调脂治疗：,他丁类药物的调脂作用：改善内皮细胞功能抑制平滑肌细胞及巨噬细胞的增殖减少斑块处的炎症反应结果：稳定斑块,.,.,.,.,.,.,调脂治疗：,临床试验：LIPID：UA亚组，普伐他丁降低总死亡率26%PTT：普伐他丁早期应用降低致死性心梗、再发心绞痛、住院死亡率分别为14%、32%、14%LCAD：发病6天开始用药，612月造影，管腔直径增加PAIS、LAMIL、MIRACL等试验：ACS早期甚至诊断数小时后用他丁类药物，显著降低随访期心血管事件。,.,调脂治疗：,常用药物及推荐剂量ACS患者越早应用他丁类药物越好洛伐他丁：1080mg/d、普伐他丁1080mg/d、辛伐他丁1080mg/d、伐他丁1080mg/d、阿拖伐他丁1080mg/d、,.,ACEI,ACEI可减轻炎症反应和促进纤溶平衡,.,抗生素,有证据表明一半以上人类AS斑块内具有衣原体存在，衣原体的产物（热休克蛋白和内毒素等）可促进血管壁的炎症反应并激活巨噬细胞致AS作用.正在进行的大规模临床试验将对抗生素能否防止ACS做出回答。,.,生活方式,增加运动可增高产物、提高HD