病例讨论-病毒性脑炎20170618.ppt

病毒性脑炎案例研究，案例特性-基本信息，张智英，女性，70岁，156厘米/55公斤。住院医师号：0142533住院期间：2017年5月17日至2017年5月31日一周：意识不清，四肢痉挛12日。病例的特点目前病史，患者12天前明确原因和原因不明意识，四肢痉挛，关闭，持续数分钟，30分钟后意识可以稍微恢复，每天1-2次发作。不清楚及身体活动不起作用，没有喝水的咳嗽，四肢痉挛，没有大小的失禁，10天前访问外部医院，进行抗炎，抗癫痫药物治疗，患者的状况没有明显改善。5天前患者发生了高烧，体温达到39.5 ，解热治疗后患者的体温恢复正常，不再发烧。3天前，上述症状加重，癫痫发作明显频繁，每天可能发作7-8次。在我院的急救中，被诊断为“病毒性脑炎”，因脱水，注射了颅内压、抗炎、抗病毒药，病情比以前好转，住进了医院接受进一步治疗。患者发病后嗜睡状态、食欲、睡眠状态好就正常。案例特征以前的历史，一般健康状况：患者一般身体。疾病史：否定高血压、心脏病史、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病的历史等。手术创伤的历史：20年前，我因“白内障手术”左眼白内障失明。否认其他手术或外伤。过敏史：否认过去的“青霉素”过敏史、其他食物、药物过敏史。2006年因“共同中毒”，配偶因“共同中毒”去世，女儿健康。病例特征-住院检查，T37.6P84次/分钟R20次/Bp147/83mmHg检查：浅昏迷，调查不协调。右眼瞳孔为0.2厘米，没有发现左眼。一般情况下，心脏、肺、肝、脾没有异常。脑膜刺激症状阳性，没有病理迹象。案例特征-辅助检查，2017年05月15日脑脊液检查：浊度，凝血块，浅粉色，核细胞数6010 6/l，单核细胞数45%，板氏检查药阳性，蛋白质定量1.707g/L。2017年05月2017年05月14日大脑，肺CT:白质缺血性变化，双肺门多炎症，左肺门增加，冠状动脉粥样硬化，双侧胸腔积液。住院诊断，1 .病毒性脑炎2。症状性癫痫3。肺感觉4。双眼白内障术后，早期治疗药物、药物使用和频率药物治疗更昔洛韦250毫克静脉点滴2/天5.175.31奥拉西坦4g静脉点滴1/天5.175.31觉醒20毫升静脉点滴1/天5.175.31乙酰谷氨酰胺0.5g静脉点滴1伴有四肢和痉挛12天的意识模糊。药物：更昔洛韦是进入宿主细胞后抑制病毒复制的合成药物。用法和治疗：更昔洛韦：静脉注射，1次510mg/kg，每天2次，连续使用1221天。药物时间：每次注射1小时以上。注射用250mg NS250ml静脉注射bid，早期治疗药物分析-营养神经，状态：患者病毒感染后，脑实质损伤，发作，意识不清，浅昏迷。药物：人工麝香、栀子、郁金香、冰片。主要用于解热解毒，激活冷血，激活海脑。该药从西医的角度起了早期昏迷患者、发烧患者感染、解热解毒、抗感染、抗病毒、兴奋剂的作用。用法：一般容量为1次10-20ml静脉输液，溶于250-500ml葡萄糖或生理盐水：静脉输液比肌肉注射效果好。清醒20毫升NS2500ml静脉输液qd，早期治疗药物分析-营养神经，药物：乙酰谷氨酰胺改善神经细胞代谢，维持神经应激能力，降低血氨，提高大脑功能。奥拉西坦促进大脑新陈代谢。大脑中蛋白质和核酸的合成会增加，促进神经功能的恢复。用法：用乙酰谷氨酰胺静脉注射，每天用5%或10%葡萄糖溶液稀释250毫升，然后慢慢注射0.250.5g。奥拉西坦每4.0g每天增减一次适当的量，放入100 250 ml5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中摇晃。对神经功能不足的治疗通常需要2周，对记忆和智力障碍的治疗需要3周左右。0.5g乙酰谷氨酰胺果糖注射250ml静脉注射qd注射oxiracetam 4g NS100ml静脉注射qd，早期治疗药物分析-抗感染，状态：患者发热，肺CT:双肺门多发性炎症，左肺门增加，冠状动脉粥样硬化，双侧胸腔积液肺炎诊断确凿。药物：根据我国中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016年版)，经验抗感染选项药物：(1)青霉素/酶抑制剂复合物；(2)第三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物，头霉素，氧头孢菌素；(3)上述药物的单一或复合大环内酯；(4)呼吸喹诺酮类药物。用法：静脉注射2克可溶于40毫升以下的无钙静脉注射。氯化钠溶液，溶解后稀释为100-250毫升，与溶解液在同一注射液中。一天最大容量4g。药物时间：静脉输液时间至少需要30分钟。头孢曲松3g NS100ml静脉输液qd，早期治疗药物分析-胃粘膜保护，状态：患者发病后饮食不好，胃肠道有刺激和损伤。药物：质子泵抑制剂具有抑酸特性，兰索拉唑比奥美拉唑生物利用率高30%以上，H /K -ATP酶有3个结合部位，亲脂性强，通过壁细胞膜迅速转化为磺酰基和磺酰基衍生物，产生抑酸效果。用法：静脉输液量：一般成人一次注射30毫克，0.9%氯化钠注射液溶解100毫升后，每天2次。药物时间：建议治疗30分钟，7天以下。兰索拉唑30毫克NS100ml静脉输液qd，早期药物治疗监护方案-药师，(1)肾功能监测更昔洛韦药物使用中血清肌酐或肌酐清除率的测定，每两周要进行一次，肾功能障碍者的剂量要适当降低。(2)血细胞数更昔洛韦的一般副作用是骨髓抑制，中性粒细胞减少，血小板减少。白细胞数低于0.5109/L，血小板数低于25109/L，应停止给药。(3)监测血压的患者在静脉注射乙酰谷氨酰胺时，血压可能会下降。(4)如果有精神兴奋或睡眠障碍，使用oxiracetam时患者应减少。(5)患者在应用海脑静的过程中，密切观察了药物反应。特别是如果从30分钟前开始发现异常，就会立即停药。早期药物治疗监护程序-护士，(1)更昔洛韦一次注射1小时以上，注射过快会导致肾脏损伤，会引起肾小管药物结晶沉积。(2)头孢曲松在询问患者是否有青霉素和头孢菌素过敏史之前，禁用头孢菌素类抗生素过敏。首次药物治疗监护程序-患者，(1)使用更昔洛韦时多喝水，以免增加毒性。这种产品容易引起出血和感染，所以服药时要注意口腔卫生。(2)在应用头孢曲松期间喝酒或服用酒精性药物，可能会出现面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，出现像地西仑这样的反应，因此，在本产品应用期间和应用药物后7天内，将避免饮酒和和服醇性药物。药物治疗日志-5.18(Day2)，主张：意识不清，胡说，动摇。生命体征：t 37.2；P79次/分钟；R19次/分钟；143/90mmHg调查体：发育正常，营养好，自主体胃，浅昏迷，调查体不合作。右眼瞳孔为0.2厘米，没有发现左眼。一般情况下，心脏、肺、肝、脾没有异常。脑膜刺激症状阳性，没有病理迹象。医生病房：中年女性患者，急性发病。初步诊断：1 .病毒性脑炎2。症状性癫痫3。肺部感染4。双侧白内障术后继续进行当前治疗，预防和治疗并发症：癫痫、肺部感染、水电解质紊乱、多器官功能损伤。密探。药物治疗杂志-5.12(Day6)，地址：头痛、呕吐、胡说、烦躁、癫痫发作。生命体征：t 37.6；P72次/分钟；R20次/分钟；Bp140/86mmHg检查：在同一前面。医生会诊：分析患者的状况，患者的状态恶化，发作，给患者服用以下药物。药物分析-降低颅内压，状态：患者头痛、呕吐等颅内压增加。药物：颅内压的增加可以使用甘露醇、甘油果糖等通透性利尿剂。用法：甘露醇治疗脑水肿，颅内高压：根据体重0.25 2g/kg，通过静脉注射15% 25%浓度制造。患者虚弱的时候，应该将剂量减少到0.5g/kg。药物时间：30 60分钟内静脉注射。甘露醇注射125ml静脉qd注射，药物分析-糖皮质激素治疗，状态：胡说，烦躁，发作，体温上升。药物：如果病情恶化，适当的话，可以使用地塞米松或甲泼尼龙进行短期治疗。用法：地塞米松1天5 10毫克，静脉输液治疗：静脉输液35天后口服泼尼松，每日60毫克早晨主肌服，此后逐渐减少。地塞米松注射10毫克NS250ml静脉输液qd，药物分析-抗癫痫药，状态：患者精神失常，胡言乱语，烦躁，左肢发作性麻木，抖动状态。药物：癫痫发作时，首选卡马西平或丙戊酸钠，也可选择苯巴比妥钠。用法：成人通用量：每天15毫克/千克，或每天600 1200毫克服用2 3次。开始按5 10 mg/kg，一周后增加到可以控制癫痫发作。每日使用量超过250毫克时，服用一次，以减少胃肠刺激。每天最多30毫克/千克以下或每天1.8 2.4克.丙戊酸钠片0.2g口腔tid，治疗监护计划-药剂师，(1)监测髁突平衡甘露醇静脉输液的速度，会导致尿失禁、水和电解质紊乱。(2)血小板减少症引起的紫癜、出血和出血时间延长的丙戊酸钠，应定期监测血液图像。(3)使用肝功能监测丙戊酸钠有肝功能障碍，血清碱性磷酸酶及氨基转移酶增加。治疗监护程序-护士，(1)甘露醇是容易冷的结晶，使用前应仔细检查，如果有结晶，应放入热水或震动，直到晶体完全溶解为止。(2)糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴控制，因此内源性或外源性糖皮质激素对HPA轴产生负面反馈抑制。为了减少对HPA轴的抑制效果，每天78点要注射一次糖皮质激素。治疗监护程序患者，(1)应积极预防激素的副作用，在预防激素使用期间注意钙补充和蛋白质补充，提高身体的抵抗力。(2)丙戊酸钠的停用应逐步减少，防止复发。药物治疗日志-5.25(Day9)，地址：患者现在有意识，没有痉挛发作，回答问题。双正弦：t 36.7c、P64/分钟、R20次/分钟、BP 145/90 mmhg。体感：申请，马，问一下。方向力障碍，光反应灵敏，身材不协调。四肢肌肉力量，肌肉紧张正常，感觉及运动检查，脑膜刺激症状阳性，双侧病理特征。医生会诊：目前被诊断为病毒性脑炎的患者肺部感染有很大好转，饮食相当好，停用sephertrial，lanjorazol，其他治疗方法继续进行。患者病情严重，预后差，可能留下高级智力障碍。药物治疗杂志-5.28(Day12)，地址：患者现在有意识，没有痉挛，也可以睡觉。双正弦：T36.5，P74次/分钟，R18次/分钟，BP 149/92 mmhg。查理：在同一个前面。医生会诊：患者目前状态比较稳定，治疗主要是继续抗病毒治疗，保护脑细胞，改善脑损伤等药物治疗。密切注意病情的变化。药物治疗杂志-5.31(Day15)，地址：患者现在有意识，没有痉挛，也可以睡觉。双正弦：T36.5，P74次/分钟，R18次/分钟，BP 149/92 mmhg。体感：申请，马，问一下。方向力障碍，光反应灵敏，身材不协调。四肢肌肉力量，肌肉紧张正常，感觉及运动检查，脑膜刺激症状阳性，双侧病理特征。医生会诊：患者目前状态稳定，抗病毒治疗达到治疗过程，今天可以出院。讨论，1，选择患者抗病毒治疗更昔洛韦是否合理？不当的话应该选择什么？应在什么时候启动应用程序？用法？治疗过程？2、病毒性脑炎患者应用糖皮质激素的方法？3、继发于癫痫原因的病毒性脑炎？抗癫痫药物治疗选择和治疗过程？1，患者抗病毒治疗选择更昔洛韦合理吗？不当的话应该选择什么？应在什么时候启动应用程序？用法？治疗过程？病毒以单链或双链核酸(DNA或RNA)为核心，外部由称为衣壳的蛋白质包裹，形成病毒粒子。病毒性脑炎的常见病原菌：单纯疱疹病毒、肠道病毒、水痘-带状疱疹病毒和昆虫传播病毒。结论：病毒性脑炎是阿昔洛韦首选的药物，抗菌谱相对西洛病毒，毒性低。更昔洛韦主要用于治疗对阿尔基洛韦效率低下的单纯疱疹病毒(抗药性HSV突变株)和巨细胞病毒感染。患者早期治疗应选择阿昔洛韦抗病毒治疗。什么时候服药：病毒性脑炎爆发后，脑实质级传染病引起脑组织出血等坏死，早期诊断和治疗是降低该病死亡率的关键。抗病毒治疗要尽快进行。用法使用情况：acyclovir:静脉输液，每次10mg/kg，每天3次。药物治疗：1421天。如果病情严重，可以延长治疗时间或再重复一次治疗。病毒性脑炎患者如何应用糖皮质激素？糖皮质激素对病毒性脑炎患者的重要性？糖皮质激素剂量及治疗过程？糖皮质激素对病毒性脑炎患者的意义？病毒性脑炎是中枢神经系统病毒传染病。病毒在中枢神经细胞内繁殖会损伤身体的细胞功能，刺激身体的免疫反应。病毒脑炎病毒进入人体后产生的弊病主要是由病毒生殖代谢引起的变态反应引起的。糖皮质激素促进VE患者对大脑病变的吸收，减少纤维化的发生，因为使用糖皮质激素，病变不会扩张或扩散，因此，糖皮质激素病变迅速控制，吸收开始好转。经证中适当的VE糖皮质激素治疗可以减少急性炎症反应症状，但会抑制身体的细胞免疫功能，增加VE脑电图、脑脊液恢复及医院感染的发生率。因此，在轻度至中度VE中使用糖皮质激素要慎重。糖皮质激素剂量和治疗过程？重症病毒脑炎的病情很危险。大容量、甲强龙冲击计划在重症病毒性脑炎的急性期治疗中，可以大大改善临床症状，保护大脑功能，缩短病程。按照早期、足、短治疗应用的原则逐步停止用药，可以减少并发症的出现。容量和治疗过程：甲龙8001000mg静脉输液，1天1次，静脉输液35天后改为口服强的松，每天60mg早起上班，此后逐渐减少。症状严重、没有激素禁忌的患者，可以考虑使用dexamethasone 10mg静脉输液35天。3，病毒性脑炎继发癫痫的原因？抗癫痫药物治疗选择和治疗过程？脑炎的早期继发性癫痫经常被脑水肿刺激。进行性发作主要是脑炎和脑膜炎的急性发作，大脑皮层静脉或动脉