全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见 特选参考

第四次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识意见,消化内科张跃2016-11-22由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌(HP)学组主办，江西省医学会协办，于2012年4.26-27在江西井冈山召开，HP领域专家及学组成员40余人参加，形成共识！,1,优选内容,第一部分幽门螺杆菌根除治疗适应症,一.（一）根除幽门螺杆菌的益处1.消化性溃疡是根除HP的重要适应症可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率，根除后使大多数消化性溃疡不再是一种慢性.复发性疾病，而是彻底治愈。2.胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤是一种少见的胃恶性肿瘤，约80%以上HP阳性的早期（病变局限于黏膜或黏膜下层），低级别胃MALT淋巴瘤根除HP后可获得完全应答，但病灶超过黏膜下层者疗效降低，根除HP已成为HP阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方案。,2,优选内容,3.HP阳性慢性胃炎伴消化不良可等同于HP阳性非溃疡性消化不良（NUD）或功能性消化不良(FD),HP感染者几乎均有慢性胃炎，NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状，病程），但在临床实践中，常将NUD当做广义FD，未严格区分。一些国际共识多将NUD作为根除指针。,3,优选内容,根除HP可使1/12-1/5的HP阳性FD患者的症状得到上期缓解，这一疗效优于其他任何治疗，此外，根除HP还可预防消化性溃疡和胃癌。,4,优选内容,4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂最终有15%-20%地区，首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯或伴同疗法。在克林霉素耐药率低的地区，推荐标准三联，也推荐铋剂四联。面对耐药率上升，铋剂四联再次受重视，我国普遍可获得铋剂，是一大优势。,37,优选内容,5.铋剂的安全性,目前世界上不少国家和地区已不能获得铋剂（早年较高不良反应退出市场）。但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾.四环素.甲硝唑置于同一胶囊）在试验和推广。铋剂Meta分析表明，在根除治疗中，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示铋剂（1-2周）短期治疗有相对高的安全性。临床应用时仍需注意铋剂剂量.疗程.禁忌症。,38,优选内容,6.抗菌药物（6种抗HP）的选择,阿莫西林，呋喃唑酮，四环素耐药率低，治疗失败后不易产生耐药性（可重复选择），而克林霉素，甲硝唑，氟喹诺酮等耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。选择时需充分考虑耐药特性。铋剂+PPI联合抗菌药物可克服Hp多克林霉素及甲硝唑耐药，对是否克服喹诺酮耐药，尚不清楚。,39,优选内容,7.经典铋剂四联拓展,除上述经典四联，铋剂还可加入PPI+阿莫西林+克林霉素PPI+阿莫西林+呋喃唑酮PPI+阿莫西林+氟喹诺酮等组成四联方案和研究证明，根除率提高8%-14%，且可较大程度上克服克林霉素耐药铋+缺少直接对照研究，但可作为补救措施治疗，在多项研究中显示安全，有效。,40,优选内容,二.根除方案的推荐,组成：推荐铋剂+PPI+2种抗菌素四联疗法阿莫西林1.0Bid克林霉素0.5Bid阿莫西林1.0Bid左氧氟沙星0.5Qd或0.2Bid阿莫西林1.0Bid呋喃唑酮0.1Bida四环素0.75Bid甲硝唑0.4Bid或Tidb四环素0.75Bid呋喃唑酮0.1Bid,41,优选内容,这4种抗菌药物组成方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑，克林霉素，左氧）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林和呋喃唑酮有重复。优点：均有较高的清除率任一方案治疗失败后，不行药物敏感试验，也可再选择另一方案治疗。方案和有疗效稳定.廉价，但潜在的不良反应可能稍高，方案不良反应率低，费用取决于选择的克林霉素，方案费用和不良反应取决于选择的左氧氟沙星。,42,优选内容,青霉素过敏者推荐方案：,克林霉素+左氧氟沙星克林霉素+呋喃唑酮四环素+甲硝唑或呋喃唑酮克林霉素+甲硝唑抗菌药剂量和用法同阿莫西林治疗方案。需要注意，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。,43,优选内容,对铋剂有禁忌症或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋方案，包括标准三联方案，序贯疗法或伴同疗法。,44,优选内容,2.一线和二线治疗方案问题：,上述4种方案均有较高的根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线.二线方案。具体操作可根据药品获得性，费用，潜在不良反应等综合考虑，选择其中一种作为初次治疗，若初次失败，则在剩余方案中再选择1种方案进行补救治疗。,45,优选内容,3.根除治疗疗程,鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度提高疗效，故推荐疗程为10d或14d，放弃7d。,46,优选内容,4.2次治疗失败后的再治疗,若经过上述4个四联方案中2种方案治疗，疗程均为10天或14天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。这时，需再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤，有并发症史的消化性溃疡，有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎，以胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或胃癌家族史者，根除Hp获益较大。方案的选择需要有经验的医师在全面评估已用药物，分析可能失败原因的基础上精心设计，如有条件，可进行药物敏感试验，但作用可能有限。,47,优选内容,三.实施中需要注意的问题,1.强调个体化治疗：方案.疗程和药物选择需考虑既往抗菌药物应用史（克林霉素，左氧，甲硝唑易耐药），吸烟（降低疗效），药物（阿莫西林）过敏史和潜在的不良反应，根除适应症（消化性溃疡根除率高于非溃疡性消化不良，适应症获益大小有差异），伴随疾病（影响药物代谢，排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，某些根除适应症的获益降低）等。,48,优选内容,2.根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物，铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2-3个月。3.告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。,49,优选内容,4.抑酸剂在根除治疗中起重要作用，PPI的抑酸作用受药物作用强度，宿主参与PPI代谢的基因多态性等因素影响。选择作用稳定，疗效高，受CYP2C19基因多态性影响小的PPI，若埃索美拉唑，雷贝拉唑，可提高根除率。,50,优选内容,四.尚在探讨的其他措施,1.联合应用微生态制剂某些微生态制剂可减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡，是否提高根除率有待进一步研究。2.中药一些研究结果提示，某些中成药可提高Hp根除率的作用，但确切疗效