院前急救的现场处理及转诊指标 优质特选

鄂州市中心医院叶辉,院前急救的现场处理及转诊指标,1,精编材料,Background,背景,2,精编材料,印度洋地震和海啸共有273，435人死亡或失踪(2004年12月26日),3,精编材料,5.12地震,4,精编材料,生者和死者,5,精编材料,美国世界贸易大厦,6,精编材料,日常生活,7,精编材料,概述,所谓“院前急救”阶段就是指从第一救援者到达现场并采取一些必要措施开始直至救护车到达现场进行急救处置然后将病员送达医院急诊室之间的这个阶段。,8,精编材料,概述,院前急救对于突发疾病或者遭遇意外创伤的病员来说，至关重要，甚至关系到病员的生命能否延续。,9,精编材料,概述,对于普通老百姓来讲，很有可能成为第一发现/救援者，因此，也有必要了解院前急救的概念和一些基本处置原则。,10,精编材料,院前急救的基本原则,先救命再治伤，先重后轻，先排险再施救，先救活人再处置尸体，以抢救为主，维持伤病员生命体征。,11,精编材料,目的与技术,目的：维持与抢救生命，预防继发损伤和安全运送技术：生命支持技术（心肺复苏）、止血止痛、固定包扎和安全运送,12,精编材料,现场评估,环境评估1急救现场环境因素的风险2职业暴露的风险3医疗纠纷的风险4心理压力过大的风险,13,精编材料,现场评估,病情评估1气道：狭窄；梗阻；偏移等2呼吸：呼吸频率；呼吸幅度；呼吸节律；呼吸运动；声音等3循环：心率；血压；末梢循环等4神经：神志（格拉斯哥意识障碍评分）；运动；感觉。,14,精编材料,伤员的分类,以标志醒目的卡片表示。通常采用红、黄、绿、黑四色系统来标识病情的轻重缓急.红色表示病伤严重,危及生命.黄色表示病伤严重,但不危及生命.绿色表示受伤较轻,可行走者.黑色代表死亡伤病员.,15,精编材料,需紧急处理的伤情,窒息大血管破裂张力气胸、反常呼吸腹腔脏器外露脊柱损伤开放骨折,16,精编材料,一、窒息急救,1.病伤者取头低足高侧卧位，以利体位引流。2.用筷子或用光滑薄木板等撬开病人口腔，插在上下齿之间，或用手巾卷个小卷撑开口腔，清理口腔、鼻腔、喉部的分泌物和异物，以保持呼吸道通畅3.有条件时吸氧4环甲膜穿刺：甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜（沿喉结最突出处向下2-3厘米处有一如黄豆大小的凹陷）,17,精编材料,二、大血管破裂急救,1、快速止血2、输血3、去除病因,18,精编材料,三、腹腔脏器外露急救,1当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。2对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔。3可用急救包或大块敷料严加遮盖，然后用军用碗（或用宽皮带作为保护圈）盖住脱出之内脏，防止受压，外面再加以包扎。,19,精编材料,四、脊柱损伤急救,1若有伤口，应紧急包扎，并不宜轻易翻动伤员，有脑脊液漏要加厚包扎。2、对呼吸困难和昏迷者，要及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅。3、急救搬运过程中，必须注意保持伤员头颈部和躯干的伸直位，决不可使脊柱屈曲和扭转。尤其是颈椎伤，更应小心搬运，并加以固定。不可抬起头部、躯干或坐起。搬运工具最好用平板担架或门板。4、高位截瘫者，必要时应早期进行气管切开;途中较长时间搬运，应取出伤员衣袋中硬物等，以防压迫发生褥疮,20,精编材料,五、开放性骨折,1.紧急止血2.包扎伤口3.制动4.镇痛5头低卧位6输血输液7.转运,21,精编材料,基本技术,生命体征维持（心肺复苏）止血包扎固定搬运,22,精编材料,生命体征维持,呼吸支持：简易呼吸器的使用循环支持：建立静脉通道及血管活性药物的使用体温:药物及物理降温,23,精编材料,生存链,24,精编材料,2010年国际心肺复苏标准及流程,神志不清、无呼吸或叹息样呼吸、面色灰暗（医务人员要检查心跳10秒）呼救：喊人打120、请人帮忙摆体位：硬床或地上胸外按压：频率100次/分；深度5cm1个循环应用肾上腺素2个循环后如有AED或除颤器尽早除颤，除颤一次。单相：360J，一次；双相120-200J，一次；提倡使用双极或AMSA-AED。开放气道：30次按压后解衣、仰额抬颏法判断呼吸人工通气：口对口、呼吸囊、插管、呼吸机按压/通气之比：30:2,25,精编材料,AED,26,精编材料,胸外按压,部位：剑突上二横指;两乳头连线与胸骨交叉点处频率：至少100次/分深度：成人至少5公分;,27,精编材料,胸外按压,方法：一手放置该处，另一手重叠，手臂垂直，双肩在病人胸骨之上方，以身体的重量垂直往下压，手不能离开胸骨，按压与放松时间相等。,28,精编材料,胸外按压,按压姿势：地上采用跪姿，双膝平病人肩部；床上应站立于踏脚板，双膝平病人躯干；双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲；以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）,29,精编材料,检查及清除口腔异物,30,精编材料,打开气道,患者意识丧失，气道梗阻,仰头举颏法,下颌前推法,31,精编材料,打开气道,仰头抬颏法抢救者左手掌根放在病人前额处，用力下压使头部后仰，右手的手指与中指并拢放在病人下颏骨处,向上抬起下颏,操作时要注意手指不要压迫病人颈前部颏下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折的病人,32,精编材料,打开气道,下颌前托法抢救者在病人头侧，前肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前。同时，使头部后仰，两手拇指可将下唇下推，使口腔打开。头部后仰的程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直,33,精编材料,口对口人工呼吸,每次吹气：2口每次吹气量：正常吸气每次吹气时间：1秒，并见胸部起伏有脉搏无自主呼吸：成人8-10次/分儿童12-20次/分,34,精编材料,若患者无呼吸，立刻给予2次人工呼吸,口对面罩,35,精编材料,救援人员很少愿意做“嘴对嘴呼吸”！,36,精编材料,简易呼吸器,37,精编材料,呼吸器的使用,潮气量：8-12ml/Kg(400-600ml)呼吸频率：10-12次/分吸呼比：1：1.5-2一般挤压球囊体积的1/3-2/3应用氧气储氧袋，氧流量为8-10L/min,38,精编材料,简易呼吸器的使用,39,精编材料,简易呼吸器的使用,40,精编材料,简易呼吸器的使用,41,精编材料,周期,五个周期（约2分钟）：就是5个30:2的按压/通气后复检呼吸、心跳或电除颤如仍无循环体征，继续行CPR。,42,精编材料,心肺复苏有效指标,口唇、面色红润触模到脉搏有自主呼吸瞳孔逐渐缩小肢体活动,43,精编材料,终止CPR的指标,现场CPR应坚持连续进行，在现场抢救中不武断地作停止复苏的决定。如有条件确定下列指标时，可考虑终止CPR：,44,精编材料,终止CPR的指标,脑死亡主要依据临床表现判断：深度昏迷，对任何刺激无反应；脑干反射全部消失包括：瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射（脊髓反射除外）。自主呼吸停止；呼吸暂停试验阳性（即PaO260mmHg仍无自主呼吸）。,45,精编材料,终止CPR的指标,无心跳及脉搏有以上两点条件，再加上已作CPR30分钟以上，可以考虑病人真正死亡，可终止复苏。,46,精编材料,终止CPR的指标,而现场抢救人员停止CPR的条件为：（1）自主呼吸及心跳已有良好恢复；（2）有其他人接替抢救，或有医师到场承担了复苏工作；（3）有医师到场，确定病人死亡。（4）重视家属意见。,47,精编材料,终止CPR的指标,特别注意,儿童、低温状态、溺水、电击伤、麻醉药中毒、窒息等情况可延长复苏时间。,48,精编材料,2010心肺复苏亮点总结,流程简化；优先次序：ABCCAB；强调按压：频率100次/分，深度5cm，弱化通气，删除“看、听、感觉”判断呼吸；加强综合治疗；团队协作精神。,49,精编材料,创伤院前急救,止血,Hemostasis,50,精编材料,止血目的,急性创伤性大出血是伤后早期死亡原因尽快有效止血防止机体损伤进一步加重,51,精编材料,止血方法,指压止血法加压包扎止血法抬高肢体止血法屈肢加垫止血法填塞止血法止血带止血法,52,精编材料,指压止血法,主要用于动脉出血的一种临时止血方法,53,精编材料,指压止血法,头面部,54,精编材料,指压止血法,55,精编材料,指压止血法,56,精编材料,指压止血法,57,精编材料,上肢,指压止血法,指压止血法,58,精编材料,下肢,指压止血法,59,精编材料,加压包扎止血法,一般用于较小创口的出血,60,精编材料,抬高肢体止血法,抬高出血的肢体,减缓血液流速,应急止血,61,精编材料,屈肢加垫止血法,主要用于无骨折和关节损伤的四肢出血的止血方法,62,精编材料,填塞止血法,先可用明胶海绵填入伤口后用大块无菌敷料加压包扎,63,精编材料,止血带止血法,主要用于四肢大血管出血加压包扎如能用其它方法止血，就不要用此法止血,64,精编材料,止血带止血法,上肢位置上臂的上处（中处易造成桡神经损伤）,下肢位置下肢在大腿的中下的交界处,65,精编材料,止血带使用方法,橡皮止血带使用压力以阻断肢体远端动脉搏动为宜,66,精编材料,止血带使用方法,成人需使用充气止血带上肢维持压力40kPa（300mmHg）下肢维持压力66.7kPa（500mmHg）,67,精编材料,创伤院前急救,包扎,Dressing,68,精编材料,保护创面压迫止血骨折固定用药及减轻疼痛的作用,包扎目的,69,精编材料,包扎用物,绷带,三角巾,多头带,丁字带,包扎方法绷带和三角巾包扎法,70,精编材料,71,精编材料,72,精编材料,73,精编材料,74,精编材料,75,精编材料,76,精编材料,77,精编材料,创伤院前急救,固定,Fixation,78,精编材料,目的,减轻痛苦减少并发症方便转运,79,精编材料,固定适应症,骨折关节严重损伤肢体挤压大面积软组织损伤,80,精编材料,骨盆骨折固定方法,81,精编材料,固定方法,上肢骨折固定,82,精编材料,固定方法,上肢骨折固定,83,精编材料,固定方法,上肢骨折固定,84,精编材料,固定方法,下肢骨折固定,85,精编材料,固定的注意事项,先处理危及生命的伤情,如心肺复苏,抢救休克先止血包扎,然后才是固定固定是防止骨折断端移位,而不是复位.受伤部位出现畸形,不可随便矫正拉直,86,精编材料,固定的注意事项,选择固定材料应长短,宽窄适宜固定骨折处上下两个关节用夹板固定时,先固定骨折下部,以防充血固定时应轻巧、牢靠、松紧适度,87,精编材料,创伤院前急救,转运,Transport,88,精编材料,徒手搬运,单人搀扶背驮双人搭椅拉车式三人搬运,89,精编材料,徒手搬运,90,精编材料,徒手搬运,91,精编材料,徒手搬运,92,精编材料,担架搬运,铲式担架搬运,适用于脊柱损伤,骨盆骨折的病人板式担架搬运,适用于心肺复苏及骨折病人四轮担架搬运其他搬运包括帆布担架,可折叠式搬运椅等,93,精编材料,板式担架搬运,三名救护者站在伤病者的一侧，分别在头、腰、膝部，第四名救护者位于伤病者的另一侧腹部。四名救护员同时单膝跪地，分别抱住伤病者颈、肩、后背、臀、膝部，再同时站立抬起伤病者,94,精编材料,脊柱骨折搬运方法,95,精编材料,可以推行，固定于救护车,救生艇,飞机上也可以与院内担架车对接可将病人连同担架移至另一辆担架车上,四轮担架搬运,96,精编材料,转运(Transfer),转送次序：最优先转送（红牌）：呼吸循环不稳定、随时有生命危险者；次优先（黄牌）：伤势较重，但生命体征稳定者；第三优先：（绿牌）伤势较轻者；第四：呼吸心跳停止或即将停止者，暂不后送，立即复苏。,转送要求：人员、设备、车辆输液、输血，急救药物等；控制活跃出血后转送，保持最佳体位；经常监测并维持生命体征；随时记录病情。,97,精编材料,注意事项,外伤者若心脏停搏应先给予心脏复苏处理严重多发外伤者的现场处理时间不要超过15min，可边运输边抢救有铁器等异物刺入体内，不能在现场拔出。若刺入物过长，应设法锯断，锯时要注意患者的生命体征有脏器外露者不要回纳，用无菌纱布包扎。有断肢（指）者，把离肢（指）包好随车送往医院,98,精编材料,断肢（指）保存方法,避免进一步加重损伤用无菌纱布或干净布包裹3层5层周围温度在24为宜,99,精编材料,断肢（指）保存方法,冰桶法:将断指装入干燥、密封的塑料袋中，再将此袋装入冰桶内，在袋周装填冰块，盖好桶盖冰塑料袋法:将断指先装入可密封的塑料袋中，然后将此袋装入有冰块的塑料袋中，扎闭袋口包裹法:在冬季或很短距离转运时可不采用冷藏措施，可用毛巾或纱布包裹断指后，随病人一同送至医院,100,精编材料,勿将离体指浸泡在新洁尔灭、酒精、等渗盐水、葡萄糖液或已融化的冰水中否则时间过久，组织水肿或脱水，断指就失去再植存活的可能,101,精编材料,高效率的城市急诊医疗体系,高效率的城市急诊医疗体系,事故现场,卫生行政主管部门,急救中心,急救车到达,急救医师进行现场急救（基础生命支持）,医院急诊科,进行高级生命支持,重症监护室,专科病房,第一目击者（初步急救）,有线电话无线电台车辆路线,102,精编材料,转诊指标,没有固定的转诊指标现场评估很重要（医疗设备，药品及人员等）根据自己的能力来决策,103,精编材料,转诊原则（柏主任）,（1）临床各科急危重症，基层医疗卫生机构难以实施有效救治的病例。（2）不能确诊的疑难复杂病例。（3）重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。,104,精编材料,（4）疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。（5）需要到上一级公立医院做进一步检查，明确诊断的病例。（6）传染病病例。,105,精编材料,（7）精神障碍疾病的急性发作期病例。（8）涉及法律和纠纷的病例;（9）其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。,106,精编材料,具体的转诊参考指标,一、重要症状及体征,107,精编材料,头痛,1、严重的爆发性头痛，发热，颈强直，可有呕吐，癫痫，意识障碍及精神系统体征2、血压升高，心率减慢，视乳头水肿，怀疑颅内压增高者；3、有外伤史，昏迷，或有中间清醒期，瞳孔变化，偏瘫，呼吸、血压波动，怀疑外伤性颅内出血；,108,精编材料,呼吸困难,1、喘鸣，发绀，有异物吸人史；2、在休克，补液过量，输血，肺栓塞，氧中毒，严重创伤，严重感染等疾病的过程中，突发进行性呼吸窘迫，呼吸频率大于35次/分，低氧血症，怀疑急性呼吸衰竭。,109,精编材料,咯血,1、反复活动性咯血，每次咯血量大于looml或24小时超过500ml者。2、出现休克者3、出现窒息,110,精编材料,消化道出血,1、患者出现反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄现象，伴有肠鸣音亢进。2、有肝硬化或者消化性溃疡病史，出现周围循环衰竭的表现，如心率加快(上升幅度大于l0次分钟)，血压下降等。,111,精编材料,胸痛,1、突发性撕裂性疼痛，放射至背部，双侧血压脉搏不对称，怀疑主动脉夹层者；2、不稳定或持续性胸痛，在胸骨体中段或者上段，出现压迫、发闷或者紧缩性胸痛，血压升高，冷汗，舌下含化硝酸甘油可能不缓解，怀疑急性冠脉综合征甚至是急性心肌梗死；,112,精编材料,3、呼吸短促，气管偏移，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，怀疑气胸者；4、气胸症状体征，血压下降，有外伤史，可伴有休克表现，怀疑血气胸者；,；,113,精编材料,5、呼吸困难，反常呼吸(连枷胸)，生命体征不稳定，怀疑胸部闭合外伤者6、呼吸困难，咳嗽，咯血，有罗音，发热，心动过速，怀疑急性肺栓塞者；,114,精编材料,低血压及休克,面色苍白，皮肤湿冷，肢端厥冷发绀，烦躁不安，反应迟钝或意识障碍，尿量减少，收缩压降低至80mmHg以下，或脉压差小于20mmHg，心率增快达l00次/分以上或心动过缓在40次分以下。排除心源性休克外，在快速补液使血压回复正常后尽快转诊。,115,精编材料,异常妊娠,1、怀疑孕妇为较严重的妊娠并发症,如子痫前期、子痫、妊娠期肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫、死胎、巨大胎儿、过期妊娠等；,116,精编材料,2、怀疑孕妇为较严重的妊娠合并症,如妊娠合并心脏病、妊娠合并急性病毒性肝炎、妊娠合并糖尿病、妊娠合并中重度贫血、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜、妊娠合并性传播疾病、妊娠合并急性阑尾炎、妊娠合并急性胆囊炎和胆石病、妊娠合并肠梗阻等。,117,精编材料,常见外伤转诊参考指征,1、有外伤史，病情较重、患者精神萎靡、不能排除腹内脏器损伤者：,2、有外伤史，生命体征不稳定，腹腔穿刺抽出不凝血，开放性损伤。,118,精编材料,3、头部外伤，尽管神智清醒（有可能因颅内出血出现二次出现昏迷）也要尽快转至上级医院行CT检查，排除颅内出血。出现剧烈头痛呕吐，耳鼻道流血流液，熊猫眼征者，尽快转诊；,119,精编材料,二、单病种疾病,120,精编材料,糖尿病,尿糖超过+和/或空腹血糖70mmol/L、），餐后2小时血糖或随机血糖11.1mmol/L。,糖尿病的急性并发症：包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、严重低血糖。,121,精编材料,肺炎,1、诊断为传染性疾病的肺部感染，如：传染性非典型性肺炎,2、肺部感染控制不佳的情况,122,精编材料,支气管哮喘,1、病人出现静息时喘促，端坐呼吸，大汗淋漓，呼吸频率大于30次/分，血氧饱和度（spO2，)95，三凹征明显，心率大于l20次/分或者脉率变慢或不规则,2、病人哮喘反复发作,123,精编材料,高血压,1、血压大于180100mmHg,2、出现高血压病并发症，如脑卒中、心力衰竭、不稳定型心绞痛、心肌梗死等；,3、出现头疼、烦躁、眩晕、恶心呕吐、视力模糊等症状，怀疑为高血压危象或高血压脑病者。,124,精编材料,冠心病病人转诊参考指征,1、所有持续而剧烈的胸部心前区紧缩性或者压榨性疼痛，经含硝酸甘油不能缓解；,2、心绞痛发作，持续时间较长，听诊时发现第一心音减弱，心电图显示心律失常，或者患者出现烦躁不安甚至休克等心肌梗死征象者,125,精编材料,心衰病人转诊参考指征,1、患者突发气促，呼吸30次/分，端坐呼吸，或者呼吸浅慢不规则，咯粉红色泡沫痰；,2、患者出现夜间阵发呼吸困难，端坐呼吸,126,精编材料,肝硬化病人转诊参考指征,1、有肝硬化病史，突然发生大量呕血或黑便，经积极内科初步处理，生命体征平稳后应立即转向上级医院诊治；,2、肝硬化患者出现呼吸困难，低氧血症，怀疑肝肺综合症者；3、肝硬化患者出现进行性少尿，高尿素氮血症，怀疑肝肾综合征者；4、肝硬化患者出现意识障碍，甚至昏迷，怀疑肝性脑病者。,127,精编材料,肾脏疾病,2、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿，肾功能进行性减退，短期内出现尿毒症。,1、严重少尿、水肿、高血压、高血钾型急性肾衰竭，需行透析治疗。,128,精编材料,急性肾功能衰竭,1、少尿或无尿、BUN、Scr进行性升高，水、电解质紊乱和酸碱平衡失常2、心血管系统表现：高血压，高血压脑病；心力衰竭；心律失常；心包炎：罕见大量心包积液。3、多尿期出现低钾血症和