12.28-消化道感染

案例1女性，25岁。因持续发热10天，伴乏力、纳差、腹胀、腹泻黄色稀便，4-5次/天。既往体健，否认肝炎、结核病史。查体：T 40, R22bpm，BP120/70 mmHg，P 78bpm。神志尚清，表情淡漠，反应迟钝，急性热病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR 78bpm，律齐，未闻及杂音。腹部稍饱满，腹壁可见数枚淡红色斑丘疹，未见腹壁静脉曲张，肝右肋下可及，质软有触痛，脾左肋下可及，质韧。右下腹轻压痛，无反跳痛。鼓肠(+)，腹水征(-)，双下肢不肿。实验室检查：Blood Rt: WBC 4.2109，N(中性粒细胞)70%，L(淋巴细胞)23%，EO(嗜酸性粒细胞百分率) 0%。Stool Rt: 黄色稀便，潜血试验(+)。粪便潜血检查粪便潜血试验是用来检查粪便中隐藏的红细胞或血红蛋白的一项实验。这对检查消化道出血是一项非常有用的诊断指标。阴性1消化道癌症早期，有20的患者可出现潜血试验阳性，晚期病人的潜血阳性率可达到90以上，并且可呈持续性阳性，因此粪便潜血检查可作为消化道肿瘤筛选的首选指标。2消化道出血、消化道溃疡病人粪便潜血试验多为阳性，或呈现间断性阳性。3可导致粪便中出现较多红细胞的疾病，如痢疾、直肠息肉、痔疮出血等也会导致潜血试验阳性反应。如果实验室采用化学法测定粪便潜血，患者应该在三天内不要进食含动物血类、瘦肉类食物，含较多叶绿素类的蔬菜，这些可能会造成实验结果的假阳性反应。采用单抗法测定粪便潜血则不必顾及上述食物的影响。LFT liver function test肝功能检测：ALT （alanine transaminase丙氨酸转移酶，正常时，谷丙转氨酶主要存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，心肌细胞中含量其次，只有极少量释放入血中。所以血清中此酶活力很低。当肝脏、心肌病变、细胞坏死或通透性增加时，细胞内各种酶释放出来，使血清中此酶活性升高。所以测定血清中此酶的含量可作为诊断、鉴别诊断及预后观察的依据。谷丙转氨酶的增高意义较大，其增高程度可反映肝细胞损害和坏死的程度。正常参考值：5-35UL）134U/L，AST（谷草转氨酶，正常参考值：5-35UL临床意义：正常情况下，谷草转氨酶存在于组织细胞中，其中心肌细胞中含量最高，其次为肝脏。血清中含量极少。组织细胞病变时，此酶释放入血。测定血清中此酶含量可用以协助诊断疾病和观察预后。）105U/L，TBil（血清总胆红素（TBIL）正常值范围717umol/L，增高见于各种黄疸。）22umol/L。问题：1. 该病人的诊断是什么？诊断依据是什么？由什么病原菌引起？诊断为 细菌性痢疾 , 由志贺菌(即痢疾杆菌)引起诊断依据是-1.病症:持续发热10天(内毒素,外毒素释放入血)，伴乏力、纳差、腹胀、腹泻黄色稀便.2T 40, WBC 4.2109正常,稍低,N(中性粒细胞)70%正常,稍高，L(淋巴细胞)23%正常，EO(嗜酸性粒细胞百分率) 0%。低3. 潜血试验(+)可导致粪便中出现较多红细胞的疾病如痢疾志贺毒素肠毒素：类似ETEC毒素、霍乱肠毒素作用水样泻4. 表情淡漠，反应迟钝5. 腹部稍饱满，腹壁可见数枚淡红色斑丘疹6.实验室肝功能检查,提示肝细胞受损,而痢疾杆菌的致病物质中外毒素(志贺毒素ST)有三种毒性,其中细胞毒性：对人肝细胞、肠黏膜细胞有毒性，引起变性坏死急性中毒性菌痢起病急、发展快，体温可达40以上。小儿患者早期出现烦躁、惶恐、谵妄和惊厥等。少数患儿可表现抑郁，如嗜睡、精神萎靡、昏迷或半昏迷等，数小时内可发生休克或呼吸衰竭。小儿主要表现为高热、惊厥。发病初期肠道症状不明显。成人患者主要表现为脓血便频繁，循环系统症状明显。2. 根据诊断如何安排下一步检查计划？1快速诊断(免疫荧光菌球法;协同凝集实验IgG Ab+葡萄球菌检测粪便中Ag;胶乳凝集试验；分子生物学方法)2.分离培养，SS平板（无色透明小菌落）；双糖培养基（生化反应）；血清学反应（玻片凝集）报告标题1. 什么是细菌性食物中毒？分类及特点是什么？2. 常见的引起细菌性食物中毒的病原菌有哪些？各有何特点？3. 如何进行预防？按发病机理可分为三型：感染型中毒细菌在食品中大量繁殖，摄取了这种带有大量活菌的食品，肠道粘膜受感染而发病。沙门氏菌、副溶血性弧菌、变形杆菌、致病性大肠杆菌等皆可引起此型。毒素型中，毒由细菌在食品中繁殖时产生的毒素引起的中毒，摄入的食品中可以没有原来产毒的活菌。如肉毒中毒、葡萄球菌肠毒素中毒。过敏型由于细菌的作用，食品中产生大量的有毒胺（如组胺）而使人产生过敏样症状的食物中毒，引起此型中毒的食品为不新鲜或腐败的鱼。含组胺较多的鱼为鲭科的鲐鱼，科的蓝圆和竹荚鱼，金枪鱼科的金枪鱼、扁舵鲣、鲔鱼和鲱科的沙丁鱼。这些鱼青皮红肉，即鱼皮为黑青色，而肉色较红，因其中血管系统较发达，含血红蛋白较多。引起此型中毒的细菌是含组胺酸脱羧酸酶的细菌，其中酶活性最强的为摩根氏变形杆菌、组胺无色杆菌和溶血性大肠杆菌。细菌性食物中毒可按致病菌分类，分为沙门氏菌食物中毒、副溶血性弧菌食物中毒、肉毒梭状芽孢杆菌食物中毒等。临床上可分为胃肠型食物中毒与神经型食物中毒两大类。肠胃型食物中毒，胃肠型食物中毒较多见，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要特征。【病原学】引起胃肠炎食物中毒的细菌很多，常见的有下列6种：（一）沙门氏菌 为肠杆菌科沙门氏菌属，据其抗原结构和生化试验，目前已有2000余种血清型，其中以鼠伤寒沙门氏菌、肠炎沙门氏菌和猪霍乱沙门氏菌较为多见。该菌为革兰氏阴性杆菌，需氧，不产生芽胞，无荚膜，绝大多数有鞭毛，能运动。对外界的抵抗力较强，在水和土壤中能活数月，粪便中能活12个月，在冰冻土壤中能越冬。不耐热，55、1h或60、1020分钟死亡，5%石炭酸或1：500升汞5分钟内即可将其杀灭。多种家畜（猪、牛、马、羊）、家禽（鸡、鸭、鹅）、鱼类、飞鸟、鼠类及野生动物的肠腔及内脏中能查到此类细菌。细菌由粪便排出，污染饮水、食物、餐具以及新鲜蛋品、冰蛋、蛋粉等，人进食后造成感染。致病食物以肉、血、内脏及蛋类为主，值得注意的是该类细菌在食品中繁殖后，并不影响食物的色、香、味。（二）副溶血性弧菌（嗜盐菌）为革兰氏阴性、椭园形、荚膜球杆菌。菌体两端浓染，一端有鞭毛，运动活泼。本菌广泛存在于海水中，偶亦见淡水。在海水中能存活47日以上，淡水中生存12日。在37、pH7.7、含氯化钠34%的环境中生长最好。对酸敏感，食醋中3分钟即死。不耐热，56、5分钟即可杀死，90、1分钟灭活。对低温及高浓度氯代钠抵抗力甚强。目前已发现本菌有12种菌分为、型。从患者粪便分离出菌株属于、型，自致病食物分离的菌株90%以上属于、型。致病性菌株能溶解人及家兔红细胞，称为“神奈川”试验（kanagawa test）阳性。其致病力与其溶血能力平行，这是由一种不耐热的溶血素（分子量42000）所致。本菌能否产生肠毒素尚待证明。带鱼、黄鱼、乌贼、梭子蟹等海产品带菌率极高，被海水污染的食物、某些地区的淡水产品如鲫鱼、鲤鱼等及被污染其他含盐量较高的食物如咸菜、咸肉、咸蛋亦可带菌。（三）大肠杆菌 为两端钝园的革兰氏阴性短杆菌，多数菌株有周鞭毛，能运动，可有荚膜。体外抵抗力较强，在水和土壤中能存活数月，在阴凉处室内尘埃可存活1个月，含余氯0.2ppm的水中不能生存。本菌属以菌体（O）抗原分群，以荚膜（K）抗原（A、B、L）和鞭毛（H）抗原分型，目前已发现170多个血清型。本菌为人和动物肠道正常寄居菌，特殊条件下可致病。在大肠杆菌中，能引起食物中毒的菌种有16个血清型，亦称为致病性大肠杆菌（enteropathogenic E coli EPEC），其中常见的血清型为O111、O114、O128、O55、O20、O119、O86、O125、O127等。（四）变形杆菌 为革兰氏阴性、两端纯园、无芽胞多形性小杆菌，有鞭毛与动力。其抗原结构有菌体（O）及鞭毛（H）抗原2种。依生化反应的不同，可分为普通、奇异、莫根、雷极及不定变形杆菌5种。前三种能引起食物中毒。本菌广泛存在于水、土壤、腐败的有机物及人和家禽、家禽的肠道中。此菌在食物中能产生肠毒素。莫根变形杆菌并可使蛋白质中的组氨酸脱羧成组织胺，从而引起过敏反应。致病食物以鱼蟹类为多，尤其以赤身青皮鱼最多见。近年来，变形杆菌食物中毒有相对增多趋势。（五萄球菌 主要是由能产生血浆凝固酸的金黄色葡萄球菌引起，少数可由表皮（白色）葡萄球菌引起。该菌为革兰）葡氏阳性，不形成芽胞，无荚膜。在乳类、肉类食物中极易繁殖，在剩饭菜中亦易生长，在30经1小时后即可产生耐热性很强的外毒素（肠毒素 enterotoxin），此种毒素属于一种低分子量可溶性蛋白质，可分5个血清型（A、B、C、D、E），其中以A型引起食物中毒最多见，B、C型次之。此菌污染食物后，在37经612小时繁殖而产生肠毒素。此毒素对热的抵抗力很强，经加热煮沸30分钟仍能致病。常因带菌炊事人员的鼻咽部粘膜或手指污染食物致病。（六）产气荚膜杆菌（clostridium perfringens）又名魏氏杆菌（cl，wilchil）为厌氧革兰氏阳性粗大芽胞杆菌，常单独、成双或短链状排列，芽胞常位于次极端；在体内形成荚膜，无鞭毛，不活动。芽胞体外抵抗力极强，能在110存活14小时，能分泌强烈的外毒素，依毒素性质可分六型（A、B、C、D、E、F），引起食物中毒者主要是A型和F型，其中以A型（能产生肠毒素）为多，C及F型偶可引起出血坏死性肠炎。本病在自然界分布较广，污水、垃圾、土壤、人和动物的粪便、昆虫以及食品等均可检出。致病食物由于存放较久或加热不足，细菌大量繁殖，产生毒素引起中毒。【预防】做好饮食卫生监督，对炊事人员定期进行健康检查及卫生宣传教育，认真贯彻食品卫生法，应特别加强节日会餐的饮食卫生监督。（一）禁止食用病死禽畜。因伤致死，经检验肉质良好者，食用时应注意；弃去内脏，彻底洗净，肉块要小，煮熟、煮透；刀板用后洗净消毒。已变质的肉坚决不食。肉类、乳类在食用前应注意冷藏（6以下）。（二）肉要煮透，接触熟食的一切用口要事先流水洗净，切生鱼生肉的刀板要经清洗消毒才能切熟食。蒸煮螃蟹要在沸水中充分煮透。吃剩的螃蟹存放超过6h者应再煮一次才能吃。醉、腌蟹不能杀菌，最好不吃；必要时加醋拌浸，可以杀菌。（三）生鱼生肉和蔬菜应分开存放。剩余饭、菜、粥等要摊开存放通风清凉处所，以防变馊，下餐食前须彻底加热。（四）售卖食品时，切实做到货款分开，以免食物污染。（五）饭菜按就餐人数做好计划，现做现吃，避免剩饭剩菜。（六）消灭苍蝇、鼠类、蟑螂和蚊类，不在食堂附近饲养家畜家禽。（七）沙门氏菌、葡萄球菌感染者及带菌者，应暂时调离饮食工作单位，并予适当治疗神经型食物中毒，又称“肉毒中毒”。主要是由于进食被肉毒梭菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病。临床上出现脑神经支配的肌肉麻痹，如眼肌及咽肌甚至呼吸肌麻痹为主要特征。肉毒杆菌（clbotulinum）亦称腊肠杆菌，属革兰氏阳性厌氧梭状芽胞杆菌，次极端有大形芽胞，有周鞭毛，能运动。本菌芽胞体外抵抗力极强，干热180、15分钟，湿热100、5小时，