PCI术后低血压.ppt

经皮冠脉介入治疗（PCI）术后低血压的思考,广东省心血管病研究所余老师汕头中心医院cymagz,PCI术后低血压的思考,发病机制,常见病因,其他病因,小结,PCI术后低血压的思考,前言,前言,PCI术后低血压的思考,发病机制,PCI术后低血压的思考,发病机制,发病机制,PCI术后低血压的思考,常见病因,（一）血容量不足及血管扩张剂过量,血容量不足发生率：国内资料显示占46%血容量不足主要原因：术前禁食、禁水，紧张出汗，造影剂扩张外周血管及渗透性利尿，术中失血,消化道出血（抗凝）针对病因，积极补充血容量应用血管扩张剂：冠脉造影术后慎用血管扩张剂（如硝酸甘油），部分患者于造影后可出现胸闷、心悸甚至胸痛等酷似心绞痛表现，多与造影剂应用有关，应加以鉴别，并密切观察心电图及生命体征变化，避免盲目应用扩血管制剂而加重病情,冠脉介入诊治技巧及器械选择.北京：人民卫生出版社，2006,（二）血管迷走神经反射,发病率：3.4%13.9%主要诱因：术口疼痛、组织损伤、精神紧张多发生于术后110h，以拔除鞘管及压迫血肿时最为常见90年代国外研究：多见于前降支PTCA术后、应用受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米（尤其是前者与后两者之一联用时）及硝酸甘油影响：08年报道并不影响30天主要心脏不良事件预防：如拔管时需充分麻醉，07年报道拔管时术口应用芬太尼、咪达唑仑比应用利多卡因的发病率明显减少,AmJCardiol1994;74:1085-8AmCritCare2000;9:125-9CatheterCardiovascnterv2004;63:166-70InternationalJournalofCardiology116(2007)321-326InternationalJournalofCardiology127(2008)252-254,（三）腹膜后血肿,发病率：（1）90年代报道0.15%0.5%，亚组分析：PCI者发病率达1%，第一代支架植入者与单纯PTCA者发病率之比为3%:0.8%（2）近年：04年报道0.7%，05年0.74%病因：主要为股动脉穿刺部位过高主要症状：低血压、出冷汗、面色苍白、腹痛、腰背痛05年有研究：穿刺部位过高、女性、低BMI为独立危险因素治疗：大多数可保守治疗（停用抗血小板/抗凝药、输血）16%需外科手术（经保守治疗仍持续性低血压、进行性贫血，股神经受压迫）影响：延长住院时间、增加死亡率预后：国外报道死亡率为4%左右,Circulation1993;88:1569-78AmSurg1993;59:94-8JVascSurg1994;20:905-10JACCVol.45,No.3,2005:363-8,PCI术后低血压的思考,其他病因,（一）冠脉痉挛,发病率：1%5%多发生于术中植入支架时，冠脉内注射硝酸甘油或者维拉帕米可以消除国外2009年有文献报道一例PCI术后6h持续低血压、心率缓慢、ST段抬高，复查造影提示冠脉痉挛,AnnalsofCardiacAnaesthesia.2009.Vol.12:1,（二）无复流或慢血流,发病率：0.6%5%；存在血栓病变者，发生率可高达50%；大隐静脉桥PCI发生率达10%15%发生时间：大部分发生于再灌注当时，部分可发生于再灌后的2448h症状：可无症状或ECG改变，部分可出现ST段抬高、传导阻滞、胸痛、低血压、心源性休克冠脉内注射钙拮抗剂在最为重要，无复流导致的低血压并非禁忌预后：无复流患者住院死亡率及心肌梗死再发率增加510倍,Circulation1994;89:2514-8ArchInstCardiolMex1998;68:247-52JAmCollCardiol2004;44:305-12.,（三）冠脉急性闭塞,发病率：（1）支架时代以前：2%11%，其中50%80%发生在导管室，余多数发生在术后6h内（2）支架时代：1%2.8%，其中50%发生在导管室，余多数亦发生在术后6h内症状：同急性冠脉综合症，可出现低血压预测因素：（1）临床因素：不稳定型心绞痛、糖尿病（2）病变因素：冠脉夹层、腔内血栓、病变长度10mm或管腔直径2倍、病变近端扭曲、成角45、变性大隐静脉、球囊成形术前狭窄90%99%（3）PCI术后残余狭窄35%,（四）冠脉穿孔致心包填塞,冠脉穿孔发病率：0.3%0.6%，与指引导丝相关者高达31%51%心包填塞发病率：17%24%冠脉穿孔可出现心包积血/填塞国外有资料显示54%穿孔呈良性改变，经保守治疗后无严重血流动力学后果，46%因严重心包填塞需引流部分患者术中造影无明显穿孔，而在术后824h内出现心包填塞，甚至国外有报道因隐形穿孔48h后才出现心包填塞症状症状：胸痛、血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗、颈静脉怒张,Circulation1994;90:27252730.AmHeartJ2004;147:140145.JInvasiveCardiol2004;16:257301.JInvasiveCardiol.2008May;20(5):E150-3.,（五）急性肺动脉栓塞,源于冠脉介入治疗的急性肺栓塞逐年增多发病率：国内约8%，在全部肺栓塞病因中居第2位病因：原有深静脉血栓基础上卧床、局部加压包扎时间过长、过重，新鲜血栓形成易发时段：PCI术后2448h，解除加压包扎后首次下床活动症状：胸闷、心悸、气短、头晕甚至晕厥体征：血压下降、心率增快、紫绀检查：D2聚体升高、血气提示低氧血症（型呼衰）ECG：SQT综合征，RBBB肺动脉螺旋CT、肺通气灌注显像可以确诊预防：下肢术口加压包扎不能过紧、过重，避免直接压迫静脉；有深静脉炎/血栓栓塞病史者，经桡动脉/肱动脉行PCI,（六）过敏反应,主要为造影剂过敏发病率：约1%；其中0.04%症状严重，26/百万为致命发生时间：通常在注入造影剂后数分钟至半小时内,偶见数小时至数日后出现的迟发反应临床表现：感觉异常、瘙痒、皮疹，严重时出现低血压、休克等全身症状术前612h应用激素或抗组胺药可以降低过敏发生率,AmJCardiol2008;102:1469-1472冠脉介入诊治技巧及器械