行业特制 再障和低危MDS的鉴别

浙大一院血液科金洁,再障和低危MDS的鉴别,1,严选资料,病例,患者，女，38岁主诉：发现贫血八年余，加重半月病史：患者八年余前产检发现贫血，无不适，予输血对症治疗（具体不详），后复查血常规指标较前升高（未见报告），患者未予重视。三年前患者劳累后出现头晕乏力，偶有头痛，余无不适。至浙一就诊，血常规：WBC2.7*109/L，N1.4*109/L，HB85g/L，PLT125*109/L，Ret2.0。骨髓涂片：有核细胞量少，粒红系增生活跃，巨核细胞数量中等,产板功能佳。VitB12、叶酸、血清铁、自身抗体无殊。Coombs试验阴性。CD55、CD59检测未见异常，予升血宁及铁剂等对症治疗，自觉上述症状好转。,2,严选资料,半月前上述症状加重，劳累时出现头痛，有耳鸣，听力下降，至当地查血常规WBC1.78*109/L,N1.6*109/L,HB69g/L,PLT123*10E9/L”，予中药治疗自觉无好转，遂至我院门诊，2015-8-17拟“贫血”收住。,3,严选资料,血常规：WBC2.2，N1.2，L0.8，HB45，MCV110.3，MCH38.5，PLT98，Ret3.2%。叶酸8.42，血清维生素B12532pg/ml，铁蛋白585.6ng/ml.CD55,CD59表达正常。抗核抗体等检查阴性。,4,严选资料,骨髓小粒少,有核细胞量显著减少，易见多量脂肪滴。粒系增生活跃，以中幼粒以下阶段增生为主。各阶段比例，形态无殊。红系增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主。幼红细胞可偶见核出芽。成熟红细胞轻度大小不一。成熟淋巴细胞比例明显增高占35%，形态无殊。巨核细胞数量减少，全片共见巨核2个，皆为颗巨.骨髓小粒呈空架状，以非造血细胞增生为主，外铁(无小粒)内铁：幼红细胞少,5,严选资料,骨髓流式检查：未见明显异常原始以及幼稚细胞。骨髓活检：骨髓造血组织增生十分低下，可见少量粒红造血血细胞以中晚幼为主，巨核细胞偶见，并见多小簇幼稚细胞增生，网状纤维轻度增生。染色体：46，XY20基因突变：DNMT3A(+),IDH1/2(-),SFSB1(-),U2AF1(-),SRSF2(-),6,严选资料,诊断：再生障碍性贫血？低增生性骨髓增生异常综合征？,7,严选资料,AA诊断思路,除外其他引起全血细胞减少的疾病,多部位骨髓检查，明确诊断,再生障碍性贫血，是一组骨髓造血组织减少，造血功能衰竭，导致周围血全血细胞减少的综合病征。,良,8,严选资料,MDS诊断思路,排除反应性病态造血和其他血细胞减少,证明病态造血和血细胞减少是MDS克隆所致,骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病,恶,9,严选资料,Overlapinbonemarrowfailuresyndromes,10,严选资料,haematologica|2009;94(2),鉴别诊断应做的检查,多部位骨穿，包括胸骨穿刺,11,严选资料,骨髓细胞学骨髓活检,形态学,染色体核型分析FISH,细胞遗传学,结合临床80%MDS患者可以诊断,20%？,12,严选资料,AA与hMDS鉴别诊断,1.形态2.克隆证据3.克隆演变,13,严选资料,differenceinmorphologicdiagnoses,Discordance,definedasadifferenceinmorphologicdiagnosesbetweenthereferringcenterandMDACC,wasdocumentedin109ofthe915(12%)patients.,14,严选资料,Morphologicaldifferentiationofsevereaplasticanaemiafromhypocellularrefractorycytopeniaofchildhood,Histopathology(2012)61,1017,RCC,Refractorycytopeniaofchildhood;SAA,severeaplasticanaemia,15,严选资料,形态易鉴别,原始比例（5%）有病态，病态比例高，有特殊病态类型(RARS)合并较明显骨髓纤维化-MDS合并MPN,16,严选资料,红系巨幼变诊断MDS意义最小，微巨核细胞为最可靠的发育异常标志。,各系发育异常表现,各系特征性形态改变,17,严选资料,MDS形态学改变(病态发育）,18,严选资料,单纯病态发育如何鉴别？,部分AA可有轻度红系病态（巨幼样变）单一轻度红系病态慎重诊断为MDS粒系和巨核系病态对MDS重要意义病态发育并非MDS特有,19,严选资料,骨髓活检的鉴别价值,不成熟前体细胞异常定位、原始细胞簇hMDS脂肪组织增生AA网硬蛋白超过（+），排除AA,JClinPathol1985;38:1218-24.,20,严选资料,AA与hMDS鉴别诊断,1.形态2.克隆证据3.克隆演变,21,严选资料,中国专家共识,寻找MDS克隆性造血证据的手段常规染色体核型分析、FISH、流式细胞术检测、基因芯片、基因点突变分析,22,严选资料,Chromosomalabnormalitiesconsideredpresumptiveevidenceofdisease,MDS克隆证据染色体核型分析,23,严选资料,24,严选资料,AmJHematol.2013October;88(10):831837,AcquisitionofCytogeneticAbnormalities(ACA)inPatientswithIPSSdefinedLower-RiskMyelodysplasticSyndrome,Acquisitionofcytogeneticabnormalitieswasdetectedin107patients(29%).,Cytopenicpatients(5%bonemarrowblast)willcarrylesschromosomalabnormality(21%).,Cytopenicpatientsonlywithdysplasiawillrarelycarrychromosomalabnormality(?).,25,严选资料,RCC（refractorycytopeniaofchildhood）骨髓细胞数和核型异常,InterimanalysisofstudiesEWOG-MDS1998and2006.,HematologyAmSocHematolEducProgram.2011;2011:84-9.,26,严选资料,+8、20q-、-y不能作为MDS唯一的推定证据,27,严选资料,NEnglJMed.2011Jun30;364(26),18genes-439patientsinUSA,MDS克隆证据基因突变,28,严选资料,MDS基因突变,频率,Papaemmanuil,etal.Blood.2013Nov21;122(22):3616-27,Hafelachetal.Leukemia.2013.(e-pubaheadofprint),29,严选资料,MDSmutationlandscape,MayoClinProc.July2015;90(7):969-983,30,严选资料,当缺乏特定形态诊断标准时，基因突变是否可以替代染色体异常作为MDS证据？,31,严选资料,MDS基因突变的频率？,Frequency-exclusion,NoJAK2mutation-PVisessentiallyexcluded.ThereisnosinglegenethatismutatedinthemajorityofcasesofMDS.,32,严选资料,MDSmutationlandscape,MayoClinProc.July2015;90(7):969-983,33,严选资料,MDS基因突变的特异性？,Specificity-presumptiveevidence,34,严选资料,35,严选资料,Metaphasekaryotyping2011:90-5,38,严选资料,基因突变的意义？,Highlyfrequentgenemutation:notspecificlessfrequentgenemutation:maybespecificSomaticmutation:BRAF-HCLSTAT3/5BT/NKFLT-ITD,IDH1/2,NPM1AMLgermlinemutations:RUNX1,CEBPA,GATA2,ETV6,DDX41,TERT,DKC1-IBMF,secondaryMDS,39,严选资料,AA与hMDS鉴别诊断,1.形态2.克隆证据3.克隆演变,40,严选资料,非肿瘤患者外周血DNA的全外显子测序,41,严选资料,CHIP,ClonalHematopoiesisofIndeterminatePotenial,AbsenceofdefinitivemorphologicalevidenceofahematologicalneoplasmDoesnotmeetdiagnosticcriteriaforPNH,MGUS,orMBLPresenceofasomaticmutationassociatedwithhematologicalneoplasiaatavariantallelefreqencyofatleast2%(eg.DNMT3A,TET2,ASXL1,JAK2,SF3B1,TP53,CBL,GNB1,BCOR,U2AF1,CREBBP,CUX1,SRSF2,MLL2,SETD2,SETDB1,GNAS,PPM1D,BCORL1)Oddsofprogressiontoovertneoplasiaareapproximately0.5-1%peryear,similartoMGUS,42,严选资料,CHIP和年龄相关,1,10,43,严选资料,CHIP是髓系肿瘤的前驱状态,44,严选资料,从克隆造血到MDS的演变,NEnglJMed.2014Dec25;371(26):2477-87,45,严选资料,克隆发展模型,NatMed.2014December;20(12):14721478.,46,严选资料,47,严选资料,MDS疾病谱,Adaptedfrom,Clonalcytopenia,MDSbyWHO2008,TraditionalICUS,48,严选资料,AA演变为MDS既往观点,MDACC128名AA患者随访10年发现，9.3%的AA患者转化成MDS。原因1.低增生性MDS初诊AA，6月内确诊的MDS2.克隆转化初诊AA，6月后确诊的MDS（1）免疫抑制剂使用(经39月随访，AA免疫抑制剂治疗患者发生克隆性疾病几率是移植患者15倍）（2）AA向MDS的内在转化（单独接受雄激素治疗患者与接受免疫抑制剂患者发生克隆性疾病几率相似）可能机制AA患者端粒缩短起重要作用遗传不稳定,Cancer.2007Oct1;110(7):1520-6.,JAMA.2010September22;304(12):13581364.,49,严选资料,BehaviorofSNP-Acharacterizedlesionsthroughtheclinicalcourse,BLOOD,23JUNE2011VOLUME117,NUMBER25,AA的细胞遗传学演变,如今,50,严选资料,一名再障患者的克隆演变,NENGLJMED373;1July2,2015,51,严选资料,AA患者中伴发PNH的演变,(115)(19)(2),(2),HematologyAmSocHematolEducProgram.2011;2011:90-5,52,严选资料,167名重型再障患儿治疗及MDS/AML转化,Blood,Vol90,No3(August1),1997:pp1009-1013,53,严选资料,可能机制：免疫选择压力下的克隆转化,HematologyAmSocHematolEducProgram.2011;2011:90-5,54,严选资料,AA和hMDS的免疫机制,55,严选资料,OverlapinMDSandAA,共性：CSA等免疫治疗有效,56,严选资料,AA免疫机制,Lancet.2005May7-13;365(9471):1647-56.,57,严选资料,58,严选资料,重型再障患者免疫治疗,Lancet.2005May7-13;365(9471):1647-56.,59,严选资料,AA基因突变与疗效,NENGLJMED373;1July2,2015,Unfavorablemutations:DNMT3A,ASXL1,TP53,RUNX1,JAK2,JAK3,orCSMD1Favorablemutations:PIGAorBCORandBCORL1,60,严选资料,MDS免疫机制,61,严选资料,MDS患者免疫治疗,SeminOncol.2011October;38(5):667672,62,严选资料,小结hMDS与AA的鉴别,形态学鉴别对于髂骨病态造血不明显但高度