高脂血症的诊断与治疗

陈凌上海市长海医院心内科2002-03-20,高脂血症的诊断与治疗,血脂:血浆中性脂肪与类脂中性脂肪：甘油三酯和胆固醇类脂：磷脂、糖脂、类固醇、固醇,一、基本概念,1.胆固醇、胆固醇酯2.甘油三酯3.磷脂4.载脂蛋白,脂蛋白的组成,脂蛋白的形态结构,电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、-脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白,血浆脂蛋白分类,脂蛋白电泳FCCETG磷脂蛋白质CM原位238852VLDL前-71254189IDL933221917LDL94162222LP(a)前-93631834HDL261842844HDL331432555,人血浆脂蛋白的理化特性,脂蛋白代谢、外源性代谢途径CM的合成与转变、内源性代谢途径VLDL的合成与转变IDL代谢LDL代谢、HDL代谢-胆固醇逆转运,、外源性代谢途径,、内源性代谢途径,LDL的代谢,HDL代谢-胆固醇逆转运,二、脂质异常与动脉粥样硬化,1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL;2.LDL增高是一个强效、连贯并呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素;3.降低LDL可以预防冠心病;4.低HDL是一个强效、连贯、呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素;5.VLDL和残体颗粒的作用尚未肯定。,动脉粥样硬化自然发展过程,低密度脂蛋白氧化致动脉粥样化,动脉粥样硬化的复合病变,动脉粥样硬化斑块的解剖结构,粥样硬化动脉组织病理切片,冠状动脉中破裂斑块,三、高脂血症(Hyperlipidemia),1.异常脂蛋白血症(Dyslipoproteinemia)2.血脂异常(Dyslipidemia),血清TC5.20mmol/L(200mg/dL)合适范围5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL)边缘升高5.72mmol/L(220mg/dL)升高血清LDL-C3.12mmol/L(120mg/dL)合适范围3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL)边缘升高3.64mmol/L(140mg/dL)升高血清HDL-C1.04mmol/L(40mg/dL)合适范围0.91mmol/L(35mg/dL)减低血清TG1.70mmol/L(150mg/dL)合适范围1.70mmol/L(150mg/dL)升高（胆固醇1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl),高脂血症分类,高脂蛋白血症WHO分型,分型血浆于4过夜后外观TCTGCMVLDLLDL附注奶油上层，下层清胰腺炎a透明冠心病b透明冠心病奶油上层，下层混浊冠心病混浊冠心病奶油上层，下层混浊胰腺炎注:升高;降低;正常,血脂异常的临床分型,家族性高胆固醇血症:LDL受体损,家族性高胆固醇血症诊断,1.胆固醇和/或甘油三酯水平升高；2.HDL可能偏低；3.以ApoB-100过度生成为特征；4.冠心病危险性增加。,家族性混合型高脂血症(FCH)特征,分清原发与继发高脂蛋白血症；根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化疾病对病人进行分层；根据分层决定开始治疗的方法；根据分层决定治疗的血脂目标值；长期观察随访治疗效果。,四、调脂治疗(Modificationofdyslipoproteinemia),1.一级预防：无心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗2.二级预防：有心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗,调脂治疗分层,血清TC5.20mmol/L(200mg/dL)合适范围5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL边缘升高5.72mmol/L(220mg/dL)升高血清LDL-C3.12mmol/L(120mg/dL)合适范围3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL)边缘升高3.64mmol/L(140mg/dL)升高血清HDL-C1.04mmol/L(40mg/dL)合适范围0.91mmol/L(35mg/dL)减低血清TG1.70mmol/L(150mg/dL)合适范围1.70mmol/L(150mg/dL)升高,中国血脂异常防治建议(1997),饮食疗法开始标准开始药物治疗标准治疗目标动脉粥样硬化(-)TC5.72mmol/LTC6.24mmol/LTC5.72mmol/LLDL-C3.64mmol/LLDL-C4.16mmol/LLDL-C3.64mmol/L其它危险因子(-)动脉粥样硬化(-)TC5.2mmol/LTC5.72mmol/LTC5.2mmol/LLDL-C3.12mmol/LLDL-C3.64mmol/LLDL-C3.12mmol/L其它危险因子(+)动脉粥样硬化(+)TC4.68mmol/LTC5.2mmol/LTC4.68mmol/LLDL-C2.6mmol/LLDL-C3.12mmol/LLDL-C2.6mmol/L其它危险因子(+),中国血脂异常防治建议(1997),高脂血症的防治措施药物治疗措施：一级预防：适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或疗效不满意的对象，以TC与LDL-C水平为判断基础。无冠心病危险因子者TC6.24mmol/L(240mg/dl)，LDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)有冠心病危险因子者TC5.72mmol/L(200mg/dl)，LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)二级预防：TC5.20mmol/L(200mg/dl)LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl),中国血脂异常防治建议(1997),血清TC200mg/dL合适范围200-239mg/dL边缘升高240mg/dL升高血清LDL-C100mg/dL合适范围100-129mg/dL近合适范围130-159mg/dL边缘升高160-189mg/dL升高190mg/dL极高血清HDL-C60mg/dL高40mg/dL减低血清TG150mg/dL合适范围150-159mg/dL边缘升高200-499mg/dL高500mg/dL极高,附：美国胆固醇教育计划ATP-III,附：美国胆固醇教育计划ATP-III,1.改变饮食结构；2.改变生活方式；3.药物调脂治疗；4.其它(外科手术、血浆净化),高脂血症的治疗措施,饮食治疗保持合适体重适当体力活动,治疗性改变生活方式,治疗目标；药物降脂作用机制；药物的其他作用(降脂外作用与毒副作用)；联合治疗。,血脂异常的药物治疗,树脂（胆酸螯合物）考来烯胺地维烯胺烟酸烟酸(Niacin)阿西莫司(Acipimox)贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐、非诺贝特(力平脂)他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）洛伐他汀氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀西立伐他汀其它类及中草药:潘特生、鱼油、首乌,常用的降脂药物,胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL受体增高,树脂（胆酸螯合物）的作用机制,.考来烯胺用量:16-24g日，分次服用。目标:LDL-C15-30,HDL-C3-5,TG不变或适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症副反应:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少禁忌症:过高.地维烯胺用量:6-12g日，分次服用。适应症、副反应、禁忌症:同考来烯胺,树脂（胆酸螯合物）的用法,烟酸主要机制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活脂肪脂解血中NEFA肝脏合成VLDLIDL与LDL次要机制:在CoA作用下与甘氨酸合成烟尿酸阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇,烟酸降脂作用机制,烟酸用量:1-2g/次,3次日目标:LDL-C5-25,HDL-C15-35,TG20-50%适应症:除I型外的所有高脂血症禁忌证:慢性肝病,痛风,糖尿病,高尿酸血症,溃疡病副反应:潮红,瘙痒,皮肤干燥,十二指肠溃疡,胃肠道不适,黑棘皮病,空腹血糖升高,ALT/AST升高阿莫西司(乐脂平)用量:0.25g/次,3次日适应症、禁忌证、副反应:同烟酸,烟酸的用法,贝特类的作用机制,贝特类的降脂作用机制,剂量:吉非罗齐0.6g/次,2次/日；非诺贝特(短效)0.1g/次，3次/日；非诺贝特(长效-力平脂)0.2g/日目标:LDL-C520或，HDL-C1020,TG2050适应症:家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症(III型或IV型)禁忌证:严重肾病或肝病副反应:胃肠道不适，肌痛，胆石症，CK升高,贝特类药的用法,他汀类无药HMGCoA还原酶抑制剂,他汀类药的降脂作用机制,剂量:氟伐他汀20mg/日；普伐他汀10mg/日；阿托伐他汀10mg/日；辛伐他汀20mg/日；西立伐他汀0.3mg日适应症:家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症禁忌证:严重肾病或肝病副反应:胃肠道不适，肌痛，ALT/AST升高,他汀类药的用法,血脂异常治疗方案(1),血脂异常单剂药物治疗高胆固醇血症(LDL-C)1.树脂；2.他汀类；3.烟酸混合型高脂血症(LDL-C，TG，HDL-C)1.贝特类；2.烟酸；3.他汀类高甘油三酯血症(VLDL乳糜微粒)1.贝特类；2.烟酸,血脂异常的联合治疗严重高胆固醇血症(LDL-C)1.树脂+他汀类；2.树脂+烟酸；3.他汀类+烟酸混合型高脂血症(LDL-C，TG，HDL-C)1.树脂+贝特类；2.树脂+烟酸；3.他汀类+贝特类或烟酸严重的高甘油三酯血症(VLDL乳糜微粒)贝特类+烟酸,血脂异常治疗方案(2),治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）；上述治疗不满意时用药物治疗；选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗。,高胆固醇血症：治疗方案,治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类LDL-C/TC和TG均显著增高者可用联合治疗,混合性高脂血症：治疗方案,治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟,限制饮酒)；上述治疗不满意时用药物治疗；选用贝特类，或烟酸。,高甘油三酯血症：治疗方案,治疗性生活方式改变(减轻体重,体力活动,戒烟,限制饮酒)；上述治疗不满意时，选用贝特类或烟酸药物或该二类药物联合治疗;