骨科急救之脊柱骨折

骨科创伤的急救处理(第一篇),孝感市中心医院骨科三病区/手外科,脊柱骨折,脊柱骨折,脊柱有三柱，六种运动Y轴：压缩、牵拉和旋转X轴：屈伸和侧方运动Z轴：侧屈和前后移动,脊柱的三柱理论,1983年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构。,Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部；中柱：后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部；后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。,1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。,法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但仍主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。,目前，骨折分类主要应用Denis和Ferguson的分类方法。,胸腰椎骨折分类,根据脊柱稳定程度分类脊柱是否稳定取决于中柱,而非后方的复合结构,中柱破坏则脊柱不稳定。区别脊柱是否稳定对选择治疗方案极有意义,稳定性损伤(1)所有的轻度骨折,如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折;(2)椎体轻度或中度压缩骨折。,不稳定损伤(1)在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定,包括严重的压缩骨折和坐带骨折;(2)未脱位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤;(3)骨折脱位及严重爆裂骨折合并有神经损伤。,根据生物力学和损伤机制分类,屈曲压缩骨折脊柱处于屈曲位时,由纵轴的超负荷引起前柱的压缩和后柱的张力造成脊柱损伤。其损伤机制的特点是:前柱承受压力,后柱承受张力,中柱作为支点,椎体后缘高度不变。,根据外力方向不同,又可分为前屈型及侧屈型,前者常发生于T11L1,后者以L2,3为多。,压缩骨折以椎体上终板受累多见,下终板较少。Ferguson根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为3型:(1)型:为单纯椎体前方楔形压缩,压缩不超过50%,中柱与后柱完好;(2)型:为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏,并有棘突间距加宽、关节突骨折或半脱位,前、后柱损伤,中柱完好;(3)型:为椎体压缩,椎体后上缘骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均损伤。,爆裂性骨折,指轴向压力加上不同程度的屈曲和(或)旋转力作用于脊椎,使椎间盘的髓核疝入椎体,导致椎体内压急骤升高而引起椎体自内向外的骨折,即椎体粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃,椎体后缘高度降低并向四周分散,两侧椎弓根距离增大,椎体后缘骨折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管,常致硬膜囊受压,后纵韧带大多受损。,脊柱爆裂性骨折以胸腰段最常见,特别是胸腰结合部损伤占骨折的40%原因可能是此区无胸廓保护,并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向。,Altas将脊椎爆裂性骨折分为5个主要类型:(1)A型:椎体上下终板骨折,椎体呈一致性压缩,椎体后缘突入椎管,常见于下腰椎;(2)B型:椎体上半部压缩楔变并向后突出,椎体下终板完整,此型最常见(3)C型:椎体下半部压缩楔变并向后突出,椎体上终板完整,此型较少见;,(4)D型:骨折的椎体发生旋转、脱位,表现为后柱骨折。又可分为两个亚型:D1型,骨折伴侧方移位;D2型,骨折伴矢状移位;(5)E型:又称侧屈型,发生于腰椎侧屈时,轴线压缩力引起前中柱单侧受累,骨折的椎体呈明显侧方楔变,当后柱受累时,可有单侧小关节脱位,不稳定,常伴有神经症状。,爆裂性骨折的稳定性,将不稳定脊椎爆裂性骨折CT表现:(1)椎管移位;(2)椎体压缩高度超过50%;(3)附件骨折;(4)椎弓根间距增宽。,Ocallaghan把下述小关节变化定为不稳定:(1)椎体半脱位伴小关节前交锁;(2)椎体侧脱位伴小关节外侧脱位;(3)急性脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位及小关节脱位,安全带型损伤,又称屈曲牵开型损伤,此型损伤常见于乘坐高速汽车腰系安全带,在撞车的瞬间患者躯体上部急剧前移并屈曲,以前柱为枢钮,后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体,后部结构的棘上、棘间及黄韧带断裂,暴力大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂,也可有椎体后缘的撕脱骨折。,根据损伤平面的不同,此型可分为损伤通过骨组织的水平骨折(Channce骨折)和损伤通过韧带组织、造成椎间分离的脱位两种类型。,Channce骨折在正位X线片可见两侧椎弓根和棘突呈水平分离或棘间明显增宽。侧位片可见从椎板和椎弓直至椎体后部的水平骨折线。典型病例可见到椎体后缘高度增加,椎间隙后部张开。CT扫描可发现,X线平片易漏诊的椎弓根骨折。此型损伤轻者可无神经症状,但严重骨折和脱位常伴有难以恢复的神经损伤。,骨折脱位型,在压力、张力、旋转及剪式应力的共同作用下,脊柱产生骨折并伴有脱位或半脱位。此型损伤后果严重,前、中、后柱常同时受损。,依外力作用方向的不同又可分为4个亚型。屈曲旋转型剪力型脱位牵拉屈曲型牵拉伸展型,屈曲旋转型较常见,前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离,前柱受到压缩力与旋转力,中柱与后柱受到牵张力与旋转力,常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位。若经椎间盘水平脱位则椎体高度正常,棘间距增宽;若经椎体脱位则产生切片样损伤。X线平片常显示不清,断层片可见单位上关节突移位,可有多根横突及肋骨骨折,脊柱呈节段性旋转。CT显示上、下两节椎体间旋转、小关节跳跃及骨折、骨折片突入椎管。该类损伤极不稳定,几乎均伴有脊髓或马尾损伤,发生进行性畸形加重。,剪力型脱位又可称为平移性损伤,椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂,椎间盘前方撕裂,发生脱位而无明显椎体骨折,移位超过25%则椎体所有韧带断裂,常有硬脊膜撕裂和截瘫。它可分为前后型及后前型两个亚型,前者系剪力从上节段向内后,上一个节段的多数棘突骨折,下一个节段的上关节突骨折,前纵韧带完全断裂,并有小关节交锁,但无游离浮动的椎板;后者常发生于伸展位,上一个椎体剪式向前离开下一个椎体,椎体高度大多正常,脱位椎体后弓常有数个水平断裂,因而可有游离浮动的椎板。,牵拉屈曲型脊柱在屈曲位受伤,在安全带型的基础上,外加椎体间脱位或半脱位,可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像。,牵拉伸展型脊柱受到伸展拉力,前柱张力性断裂,后柱压缩。,几种特殊类型脊柱损伤的分类,多节段脊柱骨折相邻型指骨折椎体之间无正常的节段相隔,又据骨折节段数划A:相邻两个节段骨折;B:相邻3个或以上节段的骨折。非相邻型指骨折的脊柱节段之间至少有一个正常节段相隔。,脊柱复合伤复合性脊柱损伤指伴有其它组织、器官损伤,该类损伤机制、病情复杂，主张早期处理,复合性脊柱损伤分为3型:(1)型:多阶段相邻或非相邻不稳定损伤(2)型:伴有胸腔或腹腔脏器损伤的脊柱损伤,其中超过50%伴有肺损伤。CT扫描确诊率高,前期(伤后2周内)前路手术效果差;3%4%伴有腹部损伤,可累及任何器官,典型损伤是并发上腹部器官损伤和脊柱牵拉伸展损伤的安全带综合征;,(3)型:伴有多发创伤的脊柱损伤,占多发创伤的17%18%,在经手术治疗的胸腰椎结合部损伤患者中,612%是多发创伤。,有无伴发脊髓损伤的分类各种暴力造成脊柱骨折脱位,通常合并不同程度和类型的脊髓损伤。可以分为:(1)脊椎损伤伴脊髓永久性损伤;(2)脊椎损伤伴一过性脊髓损伤;(3)无脊髓损伤的脊椎损伤,临床表现、检查和诊断,1、有严重外伤病史2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。,3、检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。4、注意多发伤多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹腔脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢救生命。5、检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压辣突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。,6、影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。x线摄片是首选的检查方法。老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位应包括下胸椎(T10-12)在内。通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加拍斜位片。在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折由于颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，没有明显的骨折，普通的x线摄片检查时很容易疏忽掉而难以诊断。如果仔细读片，仍可发现有四种特征性X线表现：棘突间间隙增宽；脊椎间半脱位：脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧。上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显可能还伴有下一节椎体前上方有微小突起，表示有轻微的脊椎压缩性骨折。,X线检查有其局限性它不能显示出椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示出脊髓受损情况为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。,急救搬运,脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯度，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧三人用手将伤员平托至门板上；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上,胸腰段脊柱损伤治疗原则,复位恢复脊柱稳定性固定融合脊髓及马尾神经减压,治疗,若有其它严重复合伤,应积极治疗,抢救生命.胸腰椎骨折或脱位单纯压缩骨折,压缩小于1/3者.保守治疗青少年及中年伤员，可用二桌法过伸复位或双踝悬吊法复位.骨折脱位有关节突交锁者,切复内固定.,颈椎骨折的分类,屈曲型损伤这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。该暴力系经Z轴的矢状面，产生单纯软组织性，或单纯骨性，或为混合性损伤。(1)前方半脱位(过屈型扭伤)：(2)双侧脊椎间关节脱位：(3)单纯性楔形(压缩性)骨折：,垂直压缩所致损伤暴力系经丫轴传递无过屈或过伸力量。例如高空坠物或高台跳水。第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名Jeffeson骨折(2)爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、C6椎体，破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80，还可以合并有颅脑损伤，椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状，骨折片可突出至椎管,过伸损伤(1)过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时因急刹车或撞车，由于惯性作用头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上并迫使头部过度仰伸接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。损伤的结果使颈椎向后路动，并有脊柱后凸，部分病例，特别是年老者原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓，使受损脊髓的平面与骨折的平面不符合。本病的特征性体征是额面部有外伤痕迹。(2)损伤性枢惟椎弓骨折：此型损伤的暴力来自劾部，使颈椎过度仰伸。以往多见于被送死者故又名缢死者骨折。目前多发生于高速公路上的交通事故。,不甚了解机制的骨折齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还不甚了解，暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突。可能还有好几种复合暴力。,颈椎骨折的治疗,有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤、以挽救伤员生命为主1、对颈椎半脱位病例，在急诊时往往难以区别出是完全性撕裂或不完全性撕裂，为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。虽然韧带一旦破裂愈合后能否恢复至原有强度仍有争论，但早期诊断与固定无疑对减少迟发性并发症有很大的好处。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。,2、对稳定型的颈椎骨折，例如轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位。牵引更员3kg。复位后用头颈胸石膏固定3个月。石膏干硬后可起床活动。压缩明显的和有双侧椎间关节脱位的可以采用持续颅骨牵引夏位再辅以头颈胸石膏固定。牵引重量35kg必要时可增加到6一10kg。及时摄X线片复查，如已复位可于牵引23周后用头颈胸石膏固定固定时间约3个月。有四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。,3、单侧小关节脱位者可以没有神经症状特别是椎管偏大者更能幸免，可以先用持续骨牵引复位，牵引重量逐渐增加从1.5kg开始最多不能超过10kg，牵引时间约8小时。在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。复位困难者仍以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。,4、对爆破型骨折有神经症状者，原则上应该早期手术治疗，通常采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。但该类病例大部病情严重，有