预防艾滋病母婴传播中的儿童保健与干预

预防艾滋病母婴传播中的婴儿喂养及儿童保健,福建省妇幼保健院陈曦,母乳喂养在HIV母婴传播中的比例,三种基本的喂养方式,母乳喂养人工喂养混合喂养,基本概念,HIV感染的母亲的母乳中含有HIV病毒。通过母乳喂养可以导致婴儿的感染。,基本概念,人工喂养可以降低HIV通过母乳喂养传播给婴儿的危险。在不能确认婴儿是否被感染之前，应选择人工喂养人工喂养可降低传播率50-67%。人工喂养是最安全的选择。长期母乳喂养传播率29%。,基本概念,混合喂养的感染几率最高。应该避免混合喂养。,混合喂养,混合喂养时，食物和水使婴儿肠道发生过敏和炎性反应，损伤肠粘膜，HIV易于入侵。抵消了母乳的免疫作用。混合喂养发生肠道感染的比率比纯母乳喂养高数倍。,对HIV感染母亲提出的婴儿喂养建议,当人工喂养是可接受的、可行的、支付得起的、可持续的和安全的，HIV感染母亲应避免所有形式的母乳喂养。无法满足上述条件时，婴儿出生后1个月内应进行纯母乳喂养。,对HIV感染母亲提出的婴儿喂养建议,为将HIV传播的危险减少到最低，一旦人工喂养可行，HIV感染母亲应立即停止母乳喂养。应结合当地情况、母亲自身的条件和人工喂养的风险（包括发生营养不良和HIV以外其他感染的风险）来考虑。,对HIV感染母亲提出的婴儿喂养建议,所有HIV感染的母亲都应该接受咨询，咨询内容应包括有关各种婴儿喂养方式的好处和缺点的一般信息以及有关选择最适合于她们情况的喂养方式的特别指导。无论母亲做出怎样的选择，都应该支持她们的选择。,喂养方式的选择,通过母乳可传播HIV的危险的相关信息每一种可供选择的喂养方式的优点和缺点在帮助母亲选择婴儿喂养方式的时候，要尊重当地的风俗、习惯和信仰。,选择喂养方式的关键词,可接受：母亲不觉得有明显的会影响她选择哪种喂养方式的障碍，如没有文化的或社会的原因，也不会害怕耻辱感和歧视。可行的：母亲（或家庭成员）有充分的时间、知识、技巧和其他资源来准备喂养食品及喂养婴儿，同样在遭遇家庭、社区和社会压力时能得到支持。,选择喂养方式的关键词,支付得起的：母亲和家庭，可得到社区和/或卫生系统的支持，能够承担与人工喂养相关的全部成本，包括所有因素，如燃料和清洁水。进行人工喂养，不会影响家庭的卫生和营养支出。可持续的：母亲能够获得持续不间断的喂养需要物质、成分的供应，可以在婴儿需要的整个过程中坚持进行所选择的喂养方式。,选择喂养方式的关键词,安全的：正确而卫生地保存和准备替代食品，喂食足够的数量以满足营养需要；以干净的手和器具（最好是杯子）喂哺婴儿。,人工喂养应具备的条件,人工喂养不仅仅只是发放奶粉。当地的文化和社会背景可接受人工喂养。（不会遭到歧视和非议）。能够获得足够的母乳替代品（营养、安全）。了解母乳代用品的成分和花费。能理解并掌握人工喂养的相关知识。母亲能够坚持人工喂养6个月以上。,人工喂养的相关知识,保质期、储存、配制。配制前洗手清洁奶瓶（杯子）、奶嘴并煮沸。按照婴儿需要决定奶量。配制奶时，现加入水再加入奶粉。按比例配置，混匀。水温：45-55。,人工喂养的相关知识,出生第一个月，喂奶6-8次/日。1小时之内不能喂完，不再喂。每次喂完奶，及时清洗奶瓶。集中消毒。理解和处理婴儿的各种反应。,人工喂养的母乳替代品,配方奶其他奶粉,婴儿奶粉配方(卫生部),蛋白18-22g/100g脂肪13-16g/100g糖58-62g/100g矿物质4-6g/100g热卡430-480kcal/100g,配方奶的优点,配方奶粉没有向婴儿传播HIV的危险。是专门针对婴儿设计制造的。包含了婴儿需要的大部分营养物质。其他家庭成员可以帮助喂养婴儿。如果母亲病了，其他人可帮助喂养婴儿，直到母亲恢复健康。,配方奶的缺点,没有保护婴儿免受感染的抗体，配方奶粉喂养婴儿容易发生腹泻、肺炎，并易出现营养不良。奶粉供应需要做到持续、可靠，这样才能避免出现营养不良。市场销售的配方奶粉比较昂贵。家庭需要肥皂（或其他洗涤剂）来清洗杯子和准备配方奶时用的器具。安全地准备配方奶需要清洁水、煮沸12分钟，这样还需要燃料。除非有冰箱，否则不管白天还是晚上，在每次喂食前都必须按照说明新鲜配制配方奶。,配方奶的缺点,建议用杯子来喂婴儿，这需要一定的时间来学习和练习。母亲必须完全退奶，否则就存在将HIV传播给孩子的危险。在某些地方，家庭、邻居或朋友可能会对母亲不进行母乳喂养产生质疑，可能会猜测到母亲的HIV感染状态。人工喂养不能防止母亲再次怀孕。,婴儿出生后6个月内配方奶粉的需要量,家庭自制婴儿奶的奶源,适合：新鲜的牛奶、羊奶或骆驼奶全脂或完全营养的干奶粉炼乳超热处理的奶不适合：不知道稀释倍数的已经稀释的新鲜动物奶脱脂或低脂奶粉加糖或加了炼乳的奶稀的谷物粥（米粥、面粥等）果汁、茶或苏打水,家庭自制婴儿奶,婴儿还需要补充液体或粉状的复合营养物质，以防止出现贫血和其他形式的营养不良。还需要做到安全地准备和储存家庭自制奶，以保留营养价值，并使发生营养不良的危险降到最小。改进的内容包括，用一定量煮开过的水稀释奶（新生儿期）以降低奶的浓度，加入糖增加奶的能量。,家庭自制婴儿奶优点,没有向婴儿传播HIV的危险。比市场销售的婴儿配方奶粉便宜，如果家庭有产奶的动物，此种方式更容易被接受。在没有市场销售的婴儿配方奶粉时，可以改用家庭自制婴儿奶。其他家庭成员可以帮助喂养婴儿。如果母亲病了，其他人可帮助喂养婴儿，直到母亲恢复健康。,家庭自制婴儿奶缺点,没有可以保护婴儿免受感染的抗体。婴儿容易发生腹泻、肺炎，并易出现营养不良。营养素和微量元素不能满足婴儿生长发育需要。婴儿比较难以消化基于动物奶配制的婴儿奶。除非有冰箱，不管白天还是晚上，在每次哺前，母亲或照顾婴儿的人都必须新鲜配制婴儿奶。母亲或照顾婴儿的人必须用清洁水（煮沸12分钟）稀释动物奶自制婴儿奶，要准确地加入一定量的糖。,家庭自制婴儿奶缺点,母亲必须完全退奶，否则就容易混合喂养家庭需要能够规律地得到动物奶、糖、多种维生素液或粉剂、煮沸水的燃料的供应，还需要肥皂来清洗杯子和准备奶时用的器具。建议用杯子来喂婴儿，这需要一定的时间来学习和练习。可能会对母亲不进行母乳喂养产生质疑，可能会猜测到母亲的HIV感染状态。人工喂养不能防止母亲再次怀孕。,人工喂养的注意事项,保证奶粉是合格。保证水源是干净的。决定人工喂养，杜绝混合喂养。确保母亲或抚养人掌握喂养方法。保证人工喂养能持续两年。确保能得到常规随访和正确的指导。为母亲提供人工喂养书面的指导意见。,人工喂养随访内容,是否坚持人工喂养。是否能保证安全地人工喂养。是否按配制要求配制。婴儿生长发育情况。喂奶量和喂奶次数。大便情况：性状、颜色、次数/日。,母乳喂养,若HIV感染母亲采取母乳喂养，那么在没有干预的情况下，她们的婴儿中有520%会通过母乳感染HIV。HIV阳性母亲的母乳中HIV病毒可以直接通过母乳传给孩子。分娩时母亲和婴儿服用的抗病毒药物只能预防分娩时的感染，不能预防出生以后的更长时间的HIV感染。,何时选择母乳喂养？,母亲不能接受人工喂养不能得到营养、安全的母乳替代食物。母亲或监护人不能正确准备或配制母乳替代食物。当地很难得到洁净的水源。婴儿出生后尚未做好人工喂养的准备。婴儿在人工喂养中出现各种严重的疾病，如严重的牛奶过敏，腹泻等。,母乳喂养应注意的问题,抗病毒药物的预防应用并不能为接受母乳喂养的婴儿提供长期保护。即使母亲和孩子同时服用抗病毒药，也很难阻止HIV病毒从母乳中传播给孩子。母乳喂养时间越长，婴儿被感染的风险就越大。,HIV传播的危险,没有ARV药物：妊娠和分娩过程中：20%母乳喂养：15%(占HIV所有传播的43%）如果有ARV药物（如AZT、3TC、NVP）：妊娠和分娩过程中：5%母乳喂养：15%（占HIV所有传播的75%）,母乳喂养HIV传播的风险,HIV通过母乳喂养（通常是混合喂养）传播的总危险约为14%：-06个月：5%-712个月：5+4%-1324个月：5+4+5%,MASHI婴儿喂养组成，波扎那（Botswana）ThiorI等。2005年波士顿第12届康逆转录病毒大会（摘要。75LB）,人工喂养+1个月AZT,母乳喂养+6个月AZT,91%从未母乳喂养95%坚持服完1个月AZT,N=591,N=588,18%纯母乳喂养50%混合喂养86%坚持服完6个月AZT平均母乳喂养时间为5.8个月,ThiorI等。2005年波士顿第12届康逆转录病毒大会,尽管服用6个月的AZT，母乳喂养婴儿7个月HIV感染仍高于人工喂养婴儿.,发达国家停止母乳喂养，不发达国家也劝说不要母乳喂养。,喂养方式的研究,研究对象:南非德尔斑两家医院有HIV母婴传播的高危婴儿.研究方法:纯母乳喂养103例混合喂养288例人工喂养156例分别于生后1天、1周、1个月、3个月以后每3个月采血测，用ELISA方法测定。Lancet1999，354，471-476,研究结果,可能的原因,乳汁中的免疫因子可以中和分娩过程中婴儿感染的病毒。从而降低分娩引起HIV的传播。免疫因子：分泌型白细胞蛋白酶抑制剂、乳铁蛋白、补体、葡萄糖胺聚糖。母乳中多种生长因子可以促进肠道上皮屏障的成熟，有利于阻挡病毒的入侵。,母乳喂养的三种形式,纯母乳喂养（4-6个月）纯母乳喂养，早断奶。一旦人工喂养成为可接受的、可行的、支付得起的、可持续的和安全的时候，应立即停止母乳喂养。乳母喂养(替代性母乳喂养）,纯母乳喂养，早断奶的问题,没有恰当的母乳替代品，可能会出现营养不良。没有安全地准备母乳替代品，婴儿发生腹泻的危险会增加。如果可能，应在断奶前教会母亲用杯子和挤出母乳喂养婴儿。需要耐心和时间。早断奶可能给母亲带来生理上的不舒适，给母子双方带来情感上的压力。如果断母乳太快，婴儿可能会表现不安，甚至出现脱水的情况。在过渡期，那么母亲的乳房可能会发胀并感染。对那些已经感染HIV的婴儿，不推荐采用早断奶的母乳喂养方式。,乳母喂养的问题,乳母必须进行HIV检测，应该是没有感染HIV。乳母必须保护自己在整个哺乳期都不感染HIV。乳母必须保证每日每夜都能按需哺乳婴儿；或者如果乳母离开婴儿时，必须将母乳挤出来以供喂养婴儿。人们可能会询问母亲为什么要找其他人来代替她喂养她的婴儿。,纯母乳喂养,长期母乳喂养HIV病毒能经母乳传播，纯母乳喂养不超过4-6个月。4个月后要逐渐添加富有营养的泥糊状食物。纯母乳喂养的概念。纯母乳喂养中母亲出现乳头皲裂、乳腺炎和乳腺脓肿时应避免母乳喂养。乳头或乳腺出现问题可以挤出奶，加热后喂养。,挤出和加热母乳优点,通过加热，可杀死母乳中的HIV病毒。母乳是婴儿的最佳食物，加热后母乳中的大多数营养素都能够保留。其他家庭成员可以帮忙喂养婴儿。,挤出和加热母乳缺点,尽管加热处理过的母乳不含有HIV病毒，但在保护婴儿不患病方面可能不如未加热过的母乳，不过仍然比配方奶粉好。挤出和加热母乳花费时间，且必须经常做。婴儿需要用杯子来喝奶，可能需要时间来学习。母乳需要保存在一个阴凉的地方，加热后1小内必须喂给婴儿。家庭需要清洁水和燃料来清洗婴儿的杯子和储存母乳的容器。人们可能会对母亲挤出母乳提出质疑。,纯母乳喂养,如果母亲选择母乳喂养，应该在母乳喂养期间继续抗逆转录病毒的治疗。应先停止母乳喂养，在停止母亲抗逆转录病毒的治疗。,纯母乳喂养风险,母亲病情较严重（通过临床表现或实验室检测判断）母亲患有乳腺炎、乳房脓肿或类似情况婴儿有口腔溃疡时,纯母乳喂养优点,母乳很容易消化，并能为婴儿提供所需要的所有营养素和水。在6个月内，婴儿不需要任何其他液体或食物。母乳是可以得到的，且不需要任何特殊准备。母乳可保护婴儿不患病，尤其不易发生腹泻和肺炎。母乳喂养使母亲与孩子亲密接触，能够加深母子的情感联系或结合。与混合喂养相比，纯母乳喂养HIV的传播率相对较低。母乳喂养能使母亲降低患某些肿瘤的危险，并能帮助形成生育间隔。,纯母乳喂养缺点,只要HIV感染的母亲用母乳喂养婴儿，就存在HIV母婴传播的危险，因为母乳喂养使婴儿暴露于HIV。如果母亲患有乳房感染（如乳腺炎）或乳头龟裂出血，那么通过母乳喂养传播HIV的危险将会增加。家庭、朋友或邻居可能会强迫母亲给婴儿喂水、其他液体或食物。,纯母乳喂养缺点,尽管几乎所有的母亲都有足够的母乳来喂孩子，但有些母亲会担心他们没有足够的母乳来进行纯母乳喂养。母乳喂养要求按需喂养，每天至少要喂8-10次。有工作的母亲一旦返回工作岗位，需要想出坚持纯母乳喂养的办法，例如，私下挤出母乳，并将母乳保存在一个阴凉的地方。在婴儿出生后6个月内，母亲每天额外需要500千卡的热量以支持进行纯母乳喂养。,HIV儿童的预防接种,预防接种对于HIV感染或可能感染的儿童预防相关的传染病同样非常重要。HIV感染的儿童免疫功能逐渐受到破坏，更需要免疫接种给予及时的保护。但当免疫功能破坏到一定程度时，机体不但对疫苗反应差，起不到对传染病的预防作用，反而会因接种而致病。,预防接种的原则,建议在监测儿童有无艾滋病临床症状、CD4细胞及CD4细胞百分比的基础上，科学指导计划免疫。HIV感染儿童不宜使用活病毒疫苗(卡介苗、脊髓灰质炎)。不推荐使用水痘及轮状病毒疫苗。未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离，避免在人群密集或通风不良的场所停留。在除外HIV感染后应尽快补种未接种的疫苗，完成初级免疫。,HIV感染母亲所生婴儿18个月以内的预防接种。卡介苗、乙肝、脊髓灰质炎、白百破、麻疹。HIV/AIDS儿童流感疫苗（1岁以后每年使用单剂）、肺炎双球菌疫苗（2岁以后开始使用）、流感嗜血杆菌b疫苗（2个月开始接种3剂，中间间隔60天）灭活的水痘疫苗,不同时期的预防接种,卡介苗,由于在细胞免疫低下的情况下接种卡介苗，存在着结核菌感染的风险。故HIV阳性母亲所生的新生儿，在没有除外HIV感染的情况下，可暂时不接种卡介苗。在新生儿出生时如果能够监测到CD4+细胞，或者在结核病的高发地区，新生儿没有出现HIV感染的临床表现时，也可以接种卡介苗。,预防结核感染,未接种卡介苗的儿童应注意避免与结核病人接触并且每6个月做一次PPD检测。PPD5mm或接触过活动结核病人PPD阴性婴幼儿应接受至少9个月雷米封的治疗。,其他预防接种的疫苗,美国儿科学会建议所有HIV感染儿童均可接种儿科常规预防接种使用的疫苗,包括乙型肝炎病毒疫苗、白喉、百日咳、破伤风(DTP)和灭活脊髓灰质炎疫苗、流感嗜血杆菌(HIB)、腮腺炎、麻疹、风疹(MMR)，肺炎球菌流感疫苗，除MMR外,HIV感染儿童不宜使用活病毒疫苗。不推荐使用水痘及轮状病毒疫苗。,我国预防接种情况,目前我国普遍采用的卡介苗、脊髓灰质炎疫苗是减毒活疫苗，不适于HIV感染或尚未除外HIV感染的婴儿接种，在不能得到灭活的脊髓灰质炎疫苗前可暂时不接种这种疫苗。一旦除外HIV感染应及时补种尚未接种的疫苗，完成婴儿时期的初级免疫。,HIV阳性儿童的预防接种,如果有条件监测HIV感染母亲所生的18个月以内的婴儿的CD4细胞计数及CD4百分比。如果CD4细胞计数1500/mm3、CD4细胞百分比25%，可以按正常程序进行疫苗接种。感染HIV的儿童，或者出现发育迟缓、反复感染等临床表现的儿童，或其CD4细胞1500/mm3，CD4细胞百分比5mm或接触过活动结核病人但PPD阴性婴幼儿应接受至少9个月雷米封的治疗。活动性结核首选四联疗法。,卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)的预防,美国卫生部门建议，如果CD4计数值低于该年龄组界限时，应开始采取预防PCP的措施。从出生到2岁，每3-4个月计数CD41次，以后每6个月计数1次。任何HIV感染母亲的婴儿都应接受PCP的预防性治疗。,预防PCP方法,预防方式仍然是口服SMZ/TMP，TMP6-8mg/kg.d或SMZ20mg/kg.d，Bid，每周连续服用3天。PCP预防用药从生后4-6周开始持续到可除外感染。G-6PD缺乏及高胆红素血症的新生儿禁用。过敏或不能耐受者，可用戊烷（pentamidine）。,HIV感染母亲所生婴儿的保健,新生儿护理应尽早用流动的温水洗净被感染母亲血液污染的皮肤、鼻腔、头发及外生殖器，以减少出生时母婴传播的风险；注意对所有新生儿的操作时都应注意动作轻柔，避免损伤皮肤粘膜增加感染的机会；做好已选择喂养方式的喂养准备，评估HIV感染母亲的喂养条件，提倡人工喂养，避免混合喂养；注意肝脾、淋巴结肿大、间质性肺炎和其它感染情况；可接种乙肝疫苗。,HIV感染母亲所生婴儿的保健,没有抗病毒治疗指征、既往未接受过抗病毒治疗的HIV感染孕产妇所生新生儿出生后尽早（6小