病历书写

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/36病历书写【篇一门诊病历书写范文】门诊病历的写法门诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单、医学影像学资料等。1认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。2记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。3复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/36结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊“等4急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。5门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。6首诊科室接诊医生必须书写门诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。7实习医师书写的门诊病历，应由带教老师审阅签字精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/36后方可生效。门诊病历姓名XXX性别男年龄45岁民族汉职业干部住址XX市XX巷XX号科别普内科初诊记录XXXX年XX月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检P75次MIN,BP120/8OMMHG,巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/36包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查1大便潜血检查1漫性胃炎2胃镜检查胃、十二指肠溃疡3胆囊B型超声波检查2慢性胆囊炎4雷尼替丁0L5BIDX7D医师签名XXX复诊记录XXX年XX月XX日病史同前服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/36处理1雷尼替丁0LSBIDX14D2胃复安LOMGTIDX14D3构椽酸秘钾L2OMGTIDX14D【篇二病历书写范例】住院志患者XXX，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000510，900入院。患者缘于1呼吸系统发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰等；2消化系统反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重等；精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/363心血管系统头痛、头晕、胸闷、胸痛、喘憋、心悸、气短、大汗等；4神经系统言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。曾于当地诊所诊断为“XXX“，给予XX等药物治疗，无明显好转，为进一步诊治而来我院。自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经1455，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。体格检查TPRBP精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/36发育正常，营养中等，体位，神志，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无，两侧瞳孔等大正圆，对光反射，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音，闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。医学教育网搜集整理初步诊断XXX精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/36医师签名2000510病程记录2000510，900患者XXX，女性，60岁，主因XXX于2000510，900收入院。根据1患者为老年女性2既往3患者缘于4查体5血常规、X线、CT提示，初步诊断给于治疗，进一步完善各项辅助检查。出院记录单入院时情况包括主因入院、查体情况、辅助检查结果、考虑而收入院。住院诊治经过根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为给予治疗，第X天精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/36出院时情况自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果会诊意见敬阅病史如上，既往及现病史查体情况余同前医学教育网搜集整理诊断建议1注意休息，防止劳累；2注意饮食3口服药物4病情变化，及时随诊。出院病历排列顺序1病历首页2出院记录3住院志4病程记录5会诊记录6放射报告单7心电图单8胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10治疗记录11体温单门诊病历要求精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/361时间2主诉空2格3现病史空2格4既往史及个人史空2格5TPRBP空2格6体格检查及辅助检查空2格7初步诊断8处理空2格9签名【篇三病历书写范文】住院病历精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创11/36姓名性别年龄岁民族出生地婚况未婚职业/单位/邮政编码常住地址入院时间20年月日时病史采集时间20年月日时病史陈述者可靠程度基本可靠发病节气主诉反复发热、咳嗽5天现病史既往史既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创12/36时预防接种。过敏史自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史家族史父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37P92次/分R20次/分BP整体状况望神神志清楚，精神疲倦，。望色正常面容，色泽偏白。望形发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态体位正常，姿势自然，步态正常。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创13/36声音语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，。气味无特殊气味。舌象舌红，苔白。脉象脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结皮肤粘膜皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，淋巴结双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，。头面部头颅头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创14/36眼眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径25MM，对光反应灵敏。耳耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部形对称，无异常肿块。态无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管位置居中。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创15/36甲状腺无肿大或结节。颈脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房大小正常，无红肿压痛。肺呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内05CM，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创16/36心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管动脉桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，腹部视诊腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。听诊肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创17/36肝脏肋下未触及，肝区无压痛。胆囊未触及，胆囊区无压痛。脾脏未触及，脾区无压痛。肾脏双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物二阴前后二阴正常。排泄物未查。脊柱四肢脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创18/36四肢肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统感觉痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。【篇四急诊病历书写范文】姓名XXX性别男出生日期XXXX年XX月职业退休教师住址XX市XX路XX号过敏史不详联系电话XXXXXXX200303081030PM主诉阵发性心前区不适5年，加重4小时精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创19/36现病史患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛“，经用“复方丹参片“、“消心痛“等药物治疗症状有所减轻。于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛“、“速效救心丸“等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。既往史无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。体检T365CP96次分R34次分BP7O/SOMMHG发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创20/36鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。实验室检查血常规HB162G/LWBC124X1OG/LNO89LO11心电图示急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏胸透心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。初步诊断急性广泛前壁心肌梗死频发室性早搏急性左心功能不全心源性休克处理原则1绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创21/362持续低流量吸氧。3持续心电、血压、血氧饱和度检测。4建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。5可积极准备，考虑急诊介入治疗。医师签名XXX曾于当地诊所诊断为“XXX“，给予XX等药物治疗，无明显好转，为进一步诊治而来我院。自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经1455，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创22/36体格检查TPRBP发育正常，营养中等，体位，神志，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无，两侧瞳孔等大正圆，对光反射，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音，闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。医学教育网搜集整理精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创23/36初步诊断XXX医师签名2000510病程记录2000510，900患者XXX，女性，60岁，主因XXX于2000510，900收入院。根据1患者为老年女性2既往3患者缘于4查体5血常规、X线、CT提示，初步诊断给于治疗，进一步完善各项辅助检查。出院记录单入院时情况包括主因入院、查体情况、辅助精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创24/36检查结果、考虑而收入院。住院诊治经过根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为给予治疗，第X天出院时情况自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果会诊意见敬阅病史如上，既往及现病史查体情况余同前医学教育网搜集整理诊断建议1注意休息，防止劳累；2注意饮食3口服药物4病情变化，及时随诊。出院病历排列顺序1病历首页2出院记录3住院志4病程记录5会诊精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创25/36记录6放射报告单7心电图单8胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10治疗记录11体温单门诊病历要求1时间2主诉空2格3现病史空2格4既往史及个人史空2格5TPRBP空2格6体格检查及辅助检查空2格7初步诊断8处理空2格9签名精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创26/36【篇三病历书写范文】住院病历姓名性别年龄岁民族出生地婚况未婚职业/单位/邮政编码常住地址入院时间20年月日时病史采集时间20年月日时病史陈述者可靠程度基本可靠发病节气主诉反复发热、咳嗽5天现病史既往史既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创27/36个人史母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史家族史父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37P92次/分R20次/分BP整体状况望神神志清楚，精神疲倦，。望色正常面容，色泽偏白。望形发育正常，营养一般，体型偏瘦。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创28/36望态体位正常，姿势自然，步态正常。声音语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，。气味无特殊气味。舌象舌红，苔白。脉象脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结皮肤粘膜皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，淋巴结双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，。头面部头颅头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创29/36泽、分布均正常，。眼眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径25MM，对光反应灵敏。耳耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部形对称，无异常肿块。态无抵抗强直、压痛，活动无受限。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创30/36气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。颈脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房大小正常，无红肿压痛。肺呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内05CM，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创31/36无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管动脉桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，腹部视诊腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创32/36听诊肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏肋下未触及，肝区无压痛。胆囊未触及，胆囊区无压痛。脾脏未触及，脾区无压痛。肾脏双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物二阴前后二阴正常。排泄物未查。脊柱四肢脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创33/36度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统感觉痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。【篇四急诊病历书写范文】姓名XX