翻译 -上海居家养老服务发展的投入机制研究

译文倡导非营利组织机构两个居家养老的案例摘要本文研究了渥太华、安大略省和艾伯塔省省会埃德蒙顿的非营利性慈善机构在居家养老服务方面的政策活动，意在宣传与政府合作以提供更优质服务、重新分配社会资源、进行环境评估、树立正确的社会价值观、促进社会稳定和民主等政策活动的重要意义。然而，研究还表明，政府削减了对居家养老服务的资金投入与关心力度，制约了慈善机构的宣传工作，致使人们忽视了慈善机构及其活动的重要性，使得慈善机构无法充分发挥公共作用。在当前的政策环境下，继续致力于家庭护理的慈善机构必须随机应变，不断创新，但这也使它们承担了与提供公共服务的非营利组织背道而驰的风险。这种概念化的慈善机构的宣传工作，是非营利组织内部的一个分支，其动态过程有利于强化整个组织，特别是有关公共服务的非营利组织。实证研究表明，过于关注狭隘的效率目标的居家养老服务政策可能会对慈善机构、老年人和社会公众产生冲击甚至造成损失，包括重要社会健康问题的不透明性以及相比于以营利为目的的企业，与慈善机构合作优势不甚明显。21引言本章讨论了居家养老的历史演变，它由医疗保健服务分化而来，通常被视为一种医疗保险制度和社会服务。首先，请允许笔者介绍一下联邦政府对加拿大公民对卫生服务公平和效率需求的初始反应，以及加拿大政府如何在省级地域管辖的基础上解决这一问题。由于居家养老源于卫生和社会服务，因此受到政治、经济和社会斗争的影响，其自身演变也颇为曲折。这一内容在本章中也会有所体现。除了政治和政策因素的影响，本章还介绍了居家养老服务是如何受到地区问题影响的，如客户需求（包括非正式照料者），服务发展（类型、劳动强度、质量、效果等需求）与供应商（非营利性、公共和营利性）。以慈善机构在居家养老领域的政策实证研究为背景（见后文），本章将首先介绍政策事件的历史年表。本章还介绍了研究居家养老问题的多种方法。居家养老政策环境十分复杂，究其原因，主要是由于利益相关方对居家养老的前景、目标和发展方向各持己见。利益相关方包括各级政府、慈善机构和营利性公司、客户及其家庭，最主要的是有偿和无偿的女性劳动力。当确定联邦政府对医疗服务的作用时，马斯洛夫认为，健康和经济体系的发展潜力取决于各司法管辖区以及各相应主管部门的具体职责和所面临问题。例如，在加拿大在某种意义上说，分歧的产生主要是由于国家目标比省级目标更为全面。另外，由于要求和限制的不同，各省对国家卫生保健目标的理解和执行情况也不尽相同，但也不会出现与国家方针背道而驰的情况。因此，当关注慈善机构对老年人、照顾者、女性劳动力（有偿或无偿）的日常问题和需求的反应时，我们不难看出，慈善机构会区别看待省级和国家级居家养老目标，并会采取相应的行动。这种差异可以理解为慈善机构对政府的政策持保留态度，也可以简单地解释为慈善机构会根据自己的法律责任和义务做到最好。第一章介绍了居家养老的发展历程，并根据联邦政府的资源配置和再分配而定义了卫生和社会服务。历史解释了为什么居家养老同属卫生保健和社会关怀的范畴。事实上，社会和身体健康之间的关系非常紧密，因此现在的大多数居家养老项目由卫生部门负责。省级政府对于国家层面问题的普遍反应受到联邦政府的影响，也间接地说明了省级政府对居家养老发展的影响。由于当地的非营利慈善机构首先需要迎合老年人的需求，并有责任通过立法强制性地为弱势群体提供公共利益，因此，调查老年人对居家养老的需求与预期至关重要。下一章将探讨这些问题。本文还介绍并研究了政府对老龄化问题的态度，并对人们决定论思想发起了冲击。通过讨论，提出了更好地解决老龄化问题的方案。于是，提出了有关慈善机构政策作用的性质的问题。本研究的关键问题是如何找到对慈善机构工作的约束和支持之间的平衡点。理论认为，非营利性慈善机构在某些领域发挥着重要的政策导向作用，如居家养老。但是，非营利性慈善机构是否能有效地履行对居家养老前景、目标和角色的职责还存在分歧。本章指出了渥太华、安大略省和艾伯塔省省会埃德蒙顿的慈善机构的政策活动的若干问题，并在后文加以解释和评价。22公共居家养老发展史221从医疗保险和社会服务到居家养老1961年，皇家委员会卫生服务部门（RCHS）成立。医院保险和诊断服务法案（HIDSA）和医疗服务法（MSA）分别于1957年和1966年正式出台。在这一系列事件的作用下，医疗保险应运而生。RCHS有时也被称为霍尔委员会。这些举措是联邦和省政府对加拿大人堪忧的健康状况、健康状况不佳所带来的财政负担、各省提供卫生服务能力的差距以及“公众和一些省份对国家级计划的呼吁的政治压力”的应对措施。尽管创立医疗保险的呼声颇高，但是，在各级政府之间达成政治共识并解决与私人保险相关的公民健康与市场失灵问题却话费了大约半个世纪的时间。同时，还需要克服其他的挑战，例如对新公共保险计划税收资助的概述的细节问题，以及可能会承担收入损失的医生和商业团体的强烈反对。这些团体认为成本是医疗保险无法实现的主要原因，他们的悲观主义也扩展到其他服务，如居家养老。决策周期的长度可以反映问题的复杂性和政府为了克服阻力所急需的政治支持。另外，这也表明了横亘在建立一个全国性的居家养老方案道路上的障碍。尽管困难重重，但现实表明，公共保险是控制成本和促进公平的最好手段。霍尔委员会明确表示，必须将政府资助的居家养老纳入医疗保险的范畴。尽管如此，在关于医院和医疗服务的最初医疗决策中，联邦政府并没有将居家养老纳入其中，并且，大部分保险服务的成本尚无着落。反过来作为公共医疗保险计划的一部分，各省承诺将保证医院和医生的服务质量，并确保服务符合一定的要求，如普遍性。因此，尽管霍尔委员会大力支持居家养老，但当医疗保险问世时，居家养老仍处于“胚胎”状态格兰丁将政府未能将居家养老纳入国家卫生计划的做法归咎于“缺乏政治意愿”。而另一方面，泰勒指出，医生和商业领袖认为医疗保险成本的不确定性极大，因此他们有将居家养老纳入国家卫生计划的打算。这些利益相关方声称，加拿大根本负担不起“更全面的健康保险”。因此，与居家养老有关的医疗保险没有成为政府的公共资助对象。1966年，联邦政府发起与各省份的另一个合作项目，旨在建立国家资助的居家养老模式。该项目被称为加拿大援助计划（CAP）。CAP并不提供迎合加拿大人身体健康需求的服务，而是通过收入救助和福利服务来满足社会健康需求。该项目还跨省开展相关实验，开拓了居家养老的服务范畴，将为老年人和残疾人提供紧急护理和支持服务纳入其中。随后，日间服务、长期护理设施和家庭服务应运而生。人们还建立了试点方案来“拓宽服务范围”。例如，魁北克省在1979年投资开展了第一个公共居家养老计划。安大略省于1970年开始提供慢性喘息服务，于1975年开始提供居家养老，并于1979年开始实施家庭保障和安置服务。与本研究相关的是，CAP提出的许多新的服务项目由非营利性慈善机构开展，至今仍是如此。尽管CAP（如医疗保险）有可能成为国家级方案，但这种可能性从未成为现实。对于霍兰德来说，CAP的历史是“错误的开始和失败的提案”，因此，居家养老从未因纳入国家级方案而拥有固定的公共资金和保护。由于各级政府需分摊医疗保险的费用，因此，各省政府并无动力来高效使用卫生服务的联邦资金。霍兰德认为，联邦政府将新的社会服务项目费用与医疗保险的成本结合在一起，于是形成了一个更大的负担。对他来说，“感知”成本使得CAP与居家养老的发展举步维艰。安格斯等人认为医疗机构的资金短缺情况源自于20世纪70年代初医疗成本的快速发展。莱斯曼和夏皮罗也将不断上涨的医疗成本归因于国家、省级债务以及预算赤字，后者在20世纪末愈发显著。同时，霍兰德表示，医疗成本和债务负担已经变得如此沉重以至于联邦政府不得不在卫生和社会项目投资上“紧急刹车”。另一方面，米毛特和克罗斯反驳了国家级项目（如居家养老）发展不力是由于卫生部门成本上升的观点。他们的研究表明，1975年至1991年之间，“社会项目支出并没有显著增加政府支出”相反，他们认为，政府的财政收入缺口实际上是由于较高的债务费用加上政府决定在这个时候降低税收。还有人认为，加拿大的医疗卫生支出并没有高的离谱。例如，莱博和司华恩通过多种方法比较了加拿大医疗支出与其他有关卫生方面的国际预算拨款后，认为加拿大的医疗开支一直不大。他们还认为，没有客观方法来进行支出和预算分配。该观点得到了刘易斯等人的支持，他们写道，“衡量卫生支出的几种方法各有其优点和局限性”。因此，看来，应该更加全面地考虑与健康和居家养老投资有关的问题。在刘易斯等人看来，卫生部门在做出决策前需要权衡利弊，包括权衡各种需求、资源、责任、激励、服务和卫生成果；权衡卫生部门与其他经济体的需要；权衡卫生部门内部的卫生服务和医疗经费。1998年的一项民意调查显示，84的加拿大人都表示过需要一个国家级居家养老方案的愿望。国民意见在投资决定中有关键作用。另外，弱势加拿大人对健康和居家养老需求较大。还有其他方法可以用来帮助决策。比如说，大量研究表明，居家养老实际上节省了金钱。霍兰德表明，慢性居家养老比机构护理成本更低。他写道“加拿大人的大量例子表明资金重担将落于那些认为持久的、长期的居家养老不符合成本效益的人”。除了单纯的理论预测，也有实际数据来支撑居家养老实际上削减了成本。一般的估计是，整体医疗成本是“旧有医疗措施的一半至四分之三”。另一项研究表明，预防性护理能够节约237的成本，改善社会财政状况，而对照组仅能够节约59的成本。这项研究还表明，在六个月中改善健康状况和生活质量，每个人所使用的年度总服务费用无显著差异。同时，人们对于成立决定是否建立家庭和急性护理系统的部门已经达成共识，并认为一个部门做出的决定将自动影响另一个部门的决策。例如，反对居家养老的人们会要求相关部门增强成本效率，减少床位，并将适当的资金分配到居家养老部门。否则，增拨居家养老资金的成本效益将是非常有限的。因此，一些学者建议，实施国家级居家养老方案并出台综合性政策来系统性地规划、管理和提供卫生服务。然而，政府仍然以成本为理由反对公开资助新的国家计划，如居家养老。并强调说，医疗保险并非政府职责，它是不可持续的，且政府无法负担。如上所述，支持上述论调的人们是会从医疗保险项目失败中获利的群体。另一方面，政府有限的资金投入可能会使部分群体蒙受经济损失，这些群体认为，医疗保险需要更多的资金注入。这些问题表明，为了推进医疗保险项目，政府忙于平衡各利益相关方，甚至无暇考虑出台新的国家计划。尽管面临诸多挑战，但历史证明，医疗保险和CAP确实成功促进了一系列居家养老服务的发展，大大拓展了既有养老服务中狭隘的医学模式，将社会养老模式纳入其中。这也正是居家养老项目能够满足加拿大人对社会福利需要的原因。居家养老项目由各个慈善公益组织共同完成，包括儿童之家服务、成人日间护理服务以及家政和餐饮服务。这些服务与医院和医生提供的居家养老服务并存，存在于治疗中心、日间医院、慢性护理医院和护理院。这些与医疗相关的服务的出现意味着政府削减了卫生部门的资金投入。终于，这些居家养老服务解决了公共卫生需求，并囊括了居家护理和社区康复服务。一般来说，与医疗机构有关的居家养老服务能够获得更多的资金投入。不幸的是，社会居家养老和居家养老服务未能获得相应的融资和担保。总之，居家养老起源于两个不同的部门，联邦政府不资助医疗保险项目下的居家养老的决定提升了卫生部门的经营成本，表明政府缺乏相应的政治意愿，不支持社会计划，增加了CAP的实验研究成本。同时，也表明，居家养老受到加拿大各地资金水平的影响，因此各地发展并不均衡。然而，尽管存在这样的矛盾，人们仍然期待政府能够资助居家养老。这样的想法也为慈善机构，如维多利亚护理院、红十字会和伊丽莎白护理院（安大略省）提供了政策空间，这些慈善机构在二十世纪初甚至更早就已经向加拿大人提供居家养老服务。本文采用定性的双重案例研究设计，旨在调查渥太华、安大略省和艾伯塔省省会埃德蒙顿的非营利性慈善机构在居家养老方面的政策活动。本文认为，非营利性慈善机构不仅致力于与政府合作来提供服务，它们还承担了各种各样的角色。我将这些角色称为慈善机构的广义角色。广义角色是慈善机构的职责与使命，表明了注重同情与关怀的价值观，体现在慈善机构