论文-上海市医疗服务满意度及其影响因素研究

目录摘要1ABSTRACT21绪论411研究背景412研究目的513研究意义514国内外研究6141国外研究6142国内研究615研究方法7151抽样调查7152访谈法8153规范分析和实证分析相结合8154定性分析和定量分析相结合816技术路线82医疗服务的发展改革历史与现状分析921相关概念的界定9211医疗服务体系9212医院分级管理9213双向转诊922医疗服务的发展改革历史9221起步阶段9222发展阶段10223调整阶段11224创新阶段1223医疗服务体系现存问题13231医疗机构管理体制尚未理顺13232医疗机构功能定位混乱13233医疗机构补偿机制不合理14234医疗服务付费制度不合理14235医疗机构信息公开不充分14236医疗机构产权结构不合理153上海市医疗服务满意度的实证研究1531研究设计15311研究对象15312调查问卷15313资料录入与数据分析16314质量控制1632就诊患者的基本情况分析16321患者的年龄和性别构成17322文化程度17323居住地分布18324医疗费用支付方式18325选择就诊医院的主要原因1933就诊患者的满意度指标分析20331技术水平20332服务态度21333就诊流程22334医疗费用23335就医环境244医疗服务满意度的影响因素分析2541医疗技术水平2542服务态度2643医疗流程2644医疗费用2745就医环境275医疗服务质量体系的目标模式2851医疗服务体系中各主体间的关系28511医疗机构和政府的关系29512医疗机构和药商的关系29513医疗机构和医疗保险机构的关系29514医疗机构和患者的关系29515医疗机构和医生的关系3052利益相关者的博弈行为3053相关主体博弈模型分析31531医疗保险与医疗服务机构31532医疗保险机构与被保险人33533医疗服务机构和被保险人356提高医疗服务满意度的对策建议4061完善医疗服务机构的管理制度40611控制医疗费用的增长40612优化医疗服务的流程41613加强医患关系的沟通41614优化医疗资源的配置4162完善医疗机构的监督机制42621完善信息公开制度42622健全内部监督机制42623建立外部监督机制4363加大政府对医疗机构的投入43631政府干预及职能定位43632加大对医疗机构的正向投入4364促进医保体系多层次发展44641完善基本医疗保障制度44642完善商业医疗保险制度447总结与展望4471主要研究结论4472展望45参考文献46附录49致谢53摘要自从新医疗体制改革实施以来，中国医疗卫生事业取得了较大进步，但是，医院所提供的医疗服务仍然难以有效满足患者的医疗需求，医患双方的矛盾突出。从患者的视角出发，研究医疗卫生服务的满意度及其影响因素，对于解决医患双方的冲突具有重要的现实意义，对于完善公立医院的职能定位，回归公益之道路有重要的理论价值。论文内容分了七个部分，从五个方面展开。首先是绪论部分，探讨了选题的价值、目的、意义，在此基础上对当前医疗服务满意度进行研究，从国内、国外两个方面进行了梳理，并且提出了所有研究的问题，交代了研究采用的研究方法，给出了技术研究的路线；其次，对我国医疗服务的发展状况进行了理论研究，在此部分通过界定医疗服务相关的概念，回顾了医疗服务的发展历程，分析了我国医疗服务体制的现状，及其可能面临的问题；接着在对上海市医疗机构医疗服务满意度进行了实证分析，主要分析了调查对象的基本情况，及其在接受医疗服务的过程中的满意状况；再次，深入分析了影响医疗服务满意的因素和原因，并依次为基础，以提升上海市医疗服务质量为目标构建了数学模型，分析了医疗服务体系中各利益主体之间的关系；最后，从完善医疗机构的管理制度、监督制度、政府投入、多层保障体系构建等方面给出了对策建议。为了深入分析各医疗机构之间的关系本文采用博弈论的分析方法，分析了医疗机构与医疗保险机构、医疗机构与患者、医疗机构与医生之间的关系。采用了问卷调查法，分析了上海市医疗服务满意状况。论文立足于上海市为研究区域，围绕上海市就诊居民，试图做到研究对象上的创新，运用了博弈论的研究方法，分析了利益主体的博弈关系，试图在研究方法上有所创新。关键词医疗服务体系，患者，满意度，医疗服务质量STUDYONTHESATISFACTIONANDAFFECTINGOFMEDICALSERVICEINSHANGHAIABSTRACTSINCETHEIMPLEMENTATIONOFTHENEWHEALTHCAREREFORM,CHINASMEDICALANDHEALTHUNDERTAKINGSHASMADEGREATPROGRESS,HOWEVER,THEMEDICALSERVICESPROVIDEDBYTHEHOSPITALISSTILLEFFECTIVELYDIFFICULTTOMEETTHEMEDICALNEEDSOFPATIENTS,HIGHLIGHTINGTHECONFLICTBETWEENDOCTORSANDPATIENTSFROMTHEPERSPECTIVEOFTHEPATIENT,THEREISIMPORTANTPRACTICALSIGNIFICANCEINSTUDYINGHEALTHSERVICESRESEARCHSATISFACTIONANDITSINFLUENCINGFACTORSINORDERTOSOLVETHECONFLICTBETWEENDOCTORSANDPATIENTS,ANDTHEREISIMPORTANTTHEORETICALVALUEINIMPROVINGPOSITIONINGFUNCTIONSOFPUBLICHOSPITALSANDRETURNINGPUBLICWELFARETHEPAPERISDIVIDEDINTOSEVENPARTSINFIVEASPECTSTHEFIRSTISTHEINTRODUCTION,WHICHDISCUSSEDTHEVALUE,PURPOSE,SIGNIFICANCEOFTHETOPIC,ANDRESEARCHEDONTHEMEDICALSERVICESATISFACTIONOFCURRENTACADEMIAONTHISBASISINTHEDOMESTICANDFOREIGNASPECTSOFTHESORT,ANDTHENRAISEDTHEISSUEOFALLSTUDIES,EXPLAINEDTHERESEARCHMETHODSEMPLOYEDAREGIVENTECHNICALSTUDIESCOURSESECONDLY,THEDEVELOPMENTOFCHINASMEDICALSERVICESWERETHEORETICALLYSTUDIEDINTHISSECTIONBYDEFININGTHECONCEPTOFMEDICALSERVICES,REVIEWINGOFTHEDEVELOPMENTOFMEDICALSERVICESPROCESS,ANALYZINGTHECURRENTSITUATIONOFHEALTHCARESYSTEMANDTHEPROBLEMSMAYFACETHENANALYSISSATISFACTIONOFMEDICALSERVICESINTHEMEDICALINSTITUTIONSINSHANGHAI,WHICHFOCUSONTHEBASICSITUATIONOFTHESURVEY,ANDINACCESSTOHEALTHSERVICESSATISFACTIONOFTHEPROCESSONCEAGAIN,ANALYSISINDEPTHOFTHEFACTORSTHATINFLUENCESATISFACTIONOFMEDICALSERVICESANDTHEREASONS,ANDONWHICHBASISBUILDAMATHEMATICALMODELTOENHANCETHEQUALITYOFMEDICALSERVICESINSHANGHAIFORTHETARGET,ANDANALYZETHEHEALTHCARESYSTEMBETWEENTHEVARIOUSSTAKEHOLDERSRELATIONSHIPFINALLY,SUGGESTIONSAREGIVENTOIMPROVETHEMANAGEMENTSYSTEMOFMEDICALINSTITUTIONS,MONITORINGSYSTEM,GOVERNMENTINVESTMENT,ANDBUILDAMULTILAYERSECURITYSYSTEMINORDERTOANALYZETHERELATIONSHIPBETWEENTHEVARIOUSMEDICALINSTITUTIONSBETTER,THISARTICLEUSESGAMETHEORYANALYSISMETHOD,ANALYZESTHERELATIONSHIPBETWEENMEDICALINSTITUTIONSANDMEDICALINSURANCEINSTITUTIONS,MEDICALINSTITUTIONSANDPATIENTS,MEDICALINSTITUTIONSANDDOCTORSRELATIONSHIPUSINGAQUESTIONNAIRETOANALYZETHESITUATIONINSATISFACTIONOFMEDICALSERVICESINSHANGHAITHESISBASEDONASTUDYAREAINSHANGHAIOFRESIDENTISTRYINGTODOINNOVATIVERESEARCHOBJECT,USINGGAMETHEORYMETHODSTOANALYZETHERELATIONSHIPBETWEENTHESTAKEHOLDERSOFTHEGAME,TRYINGTOBEINNOVATIVEINRESEARCHMETHODSKEYWORDSTHEMEDICALSERVICESYSTEM,PATIENTS,DEGREEOFSATISFACTION,QUALITYOFMEDICALSERVICE上海市医疗服务满意度及其影响因素研究冯岩1511111201绪论11研究背景当今世界处在一个巨大的变革进程中，由于医疗服务直接关系到国计民生，与民众生活息息相关，医疗服务的改革受到了社会各界的高度重视。随着我国经济的发展，人们的生活水平在逐步提高，医疗服务水平也有了较大的提高，人们对生活质量、自己的健康的关注度也逐步上升，对就诊的要求也有了较大的提高。近年来，政府又不断推进医疗体制的改革，要求各级医疗机构“以人为本，关注民生，构建和谐社会”，旨在加快提升我国的医疗服务质量。在这种情况下，医疗服务的现状是否达到就诊者的要求哪些因素又影响就诊者对医疗服务质量的评价呢2009年4月，国务院出台了新医改方案关于深化医药卫生体制改革的意见，意见中提出了关于健全基层的医疗服务体系，促进基本公共卫生服务均等化、推进公立医院改革的一系列措施，为深化我国未来医药卫生体制改革指明了方向。对医疗服务满意度进行研究，有着深刻的理论意义和实际意义。随着社会的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗机构服务的需求更趋多元化和个性化，在医改实施中，医疗服务管理的决策行为也已经由社会效益的导向转向社会效益和经济效益的双导向。新的医改方案提出了同时坚持公平与效率的原则，强调政府的主导作用和发挥市场机制的作用相结合，一方面政府履行在医疗卫生制度实施中的责任，另一方面，更加注重发挥市场机制的作用，促进有序的竞争体制的行测，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求1。医疗服务的宗旨是更好地为人民群众的健康服务，规范实际运用中一些不当的医疗行为，提升医疗服务工作量和医疗服务质量，合理地增长医疗服务的价格，高效配置利用门诊和住院医疗服务的资源，通过改善门诊与住院的比例来带动业务收入的增长，补偿政府投入的不足，为医疗机构的持续发展运营提供支持。1中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（2009年3月17日）12研究目的医疗服务业作为现代社会一个非常庞大的行业，有巨大的发展前景。医疗市场是一个特殊的市场，它的公益性、福利性、技术性和垄断性国外一些学者已经在这方面有所研究并取得一些成果。但是，由于国情不同以及国内外医疗体系及相应政策的差异，某些结论不适应我国的医疗服务体系。随着医疗体制改革的不断深入，各医疗机构竞争日益激烈，患者和医疗机构越来越重视对服务的满意度测评。为了在激烈的市场竞争中赢得广大群众的支持和信任，应对医疗卫生服务的日益增长，我们必须要回归卫生事业的中心任务，以患者满意为目标，并作为一切工作的出发点和落脚点，做好医院的各项服务工作，着力提升医疗服务水平，提高医疗服务质量，改善医疗服务态度，优化医疗服务环境，规范医疗服务行为，构建和谐的医患关系，维护良好的医疗服务秩序，保障人民的健康，促进社会的和谐发展。患者与医院的平均接触时间最长，对医院各方面的服务质量都有更多的切身体会。因此，通过调查患者的满意度，可以了解影响医疗服务满意度的因素，有助于改善医疗服务的质量。此外，促进公立医院由传统的以医生为主的被动服务向以医疗顾客为中心的主动服务转变，关注患者的利益，充分研究医疗消费群体的特征和医疗服务需求的潜在影响因素，提炼出科学的患者满意度的构成指标体系。本文以上海市的医院为研究对象，对医院医疗服务满意度进行实证研究，对调查中影响患者满意度的因素进行分析，将调查结果运用到实际工作中，得出患者对医疗服务不满意的真正原因，发现患者的潜在需求，有助于医院合理制定最佳医疗服务价格，提供优质的医疗服务，并动态调控医疗服务资源存量以满足患者多层次、精细化和专业化的医疗服务需求，实现医院社会效益和经济效益整体的最大化目标。13研究意义医疗服务直接关系到人的生命安全，因此医疗服务质量和安全要求非常高。与其他服务相比，医疗服务是最为复杂的服务系统。一是因为疾病本身的复杂性，包括人体结构和致病机理的复杂性，第二是由于诊疗技术的复杂性，包括诊断方法的复杂性和治疗流程的复杂性，因此，实现复杂环境下高质量的医疗服务十分重要。为保障医药卫生体系改革的举措能得到切实有效的落实，必须加快引进新的、先进的管理理论和方法，大幅度地提升医疗卫生机构的科学管理水平，切实改变目前我国医疗机构存在的缺乏顾客导向的理念。医院的医疗服务应以提高社会效益为主，而不单纯是经济利益。依据患者的实际需求，结合医疗市场的特点，提出符合医院特色和满足患者医疗服务的管理策略，使医院的管理品质得到改善，服务质量得以提高，实现双赢。因此，对医院医疗服务满意度进行深入研究具有重要的理论价值和应用价值。14国内外研究141国外研究医疗服务作为一种服务，具有无形性、不可分离性、存货和不一致等特点。这些特性决定了医疗服务的单位难以用统一的标准进行测量和定量化。表11国外学者的研究学者年份主要观点HENDERSONCETA11999患者在社区就医的满意度逼在医院就医的满意度很高KAJAPOLLUSTEELA12004实施家庭医生制度后，罗马尼亚居民的满意度有了显著提高NETTABENTURETA12004慢性病患者与正常患者对医疗服务满意度的评价没有显著差异MADELONWKRONEMANETA12006分析欧洲多个国家的数据，得出影响患者满意度的主要因素SARANBLEICHETA12009患者满意度的影响因素更多来自外部因素而非医疗服务本身表12患者满意度测评工具年份国家评测工具1989瑞典国家患者满意度调查工具SWEEDESCUSTOMERSATISFACTIONBAROMETERSCBS1994美国患者满意度指数AMERICANCUSTOMERSATISFACTIONINDEXACSL现在WARE病人满意度问卷PATIENTSATISFACTIONQUESTIONNAIREPSQ量表2现在HULKA医疗满意度量表SCALEFORTHEMEASUREMENTOFSATISFACTIONWITHMEDICALCARE3142国内研究国内现有的研究内容如下2朱旭红，黄慧玲等病人满意度量表的研究进展J中国医学伦理学,2008,216663DAVIDWILKIN,LASLEYHALLAMMEASURESOFNEEDANDOUTCOMEFORPRIMARYHEALTHCAREOXFORDUNIVERSITYPRESS,1992,16230259表13医疗服务提供主体主体研究内容公立医院公立医院是绝大部分患者的第一选择，因为他的医疗设施、技术水平等方面很先进，能满足广大居民的绝大部分需求。但是在一些细节方面，却也不尽人意。患者在生病时都选择去大医院就诊，自然会有拥挤、排队现象，影响患者就诊的情绪。而且大医院设备全面，科室繁多，会让很多患者来回奔波，浪费时间。但是如果不切实际的扩大大医院的规模或者增添大医院的数量，很可能浪费资源。因为患者无论大病小病都跑去大医院就诊，而使一些本来可以解决问题的社区医疗卫生机构大量闲置。社区医院社区医院的医疗设施和技术水平虽然不如大医院，但还是可以解决大多数患者的小病和日常保健。但是很多人没有充分认识到社区医院的功能，只将其作为药房和打针场所，闲置了资源。因此，社区医院在加强医疗设施的建设德尔同时，注重居民对其功能的认识。军队医院军队医院具有服务于军地、提供平时和战时卫勤保障任务的特点，其患者满意度指标体系的构成内容与地方医院有所不同。现有的军队医院医疗服务满意度指标体系缺少内容、不够全面，难以突出军队医院特点。私人门诊现有研究表明被调查者对私人门诊的等待时间、距离就近方便、流程简洁的满意度很高；但是对一些基本的医疗设备及医护人员的技术水平感觉差强人意。由此可知，私人门诊需要在医疗设施和技术水平方面进行改进，以吸引更多的顾客。儿科医院儿科患者家属对医护人员的服务能力及治疗效果满意度较高，治疗环境、治疗设备满意度一般，而对医疗费用的满意度很低。部分地区患者家属对改善住院环境，重视病房卫生，改善服务态度，提供单人病房等方面有较强烈的要求。15研究方法151抽样调查抽样调查是一种非全面调查，它是从全部调查研究对象中，抽选一部分单位进行调查，并据以对全部调查研究对象做出估计和推断的一种调查方法。显然，抽样调查虽然是非全面调查，但它的目的却在于取得反映总体情况的信息资料，因而，也可起到全面调查的作用。采用问卷调查的方法，在目标医院将调查问卷随机发放给各调查对象，待被调查人员完成调查表后将调查表收回。152访谈法访谈法，是指按规定的步骤，按照预先拟定的访谈提纲进行提问，由访谈人员按已经事先设计好的访谈调查提纲，按顺序向被访者提问，并且要求被访谈者按规定进行回答。访谈法能比较完整地收集到研究所需要的资料。因研究问题的性质、目的或对象的不同，访谈法运用面较广，能够简单而直接地收集多方面的工作分析资料，因而笔者选用访谈法对上海城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的部分参保人员进行调研。在对上海城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险参保对象进行调研时，采用调研问卷的方式很难了解到某些具体的信息，所以选用采用访谈式调研更全面的得到丰富的信息。针对一些主观性较强的问题可用个案访谈的方法。153规范分析和实证分析相结合规范分析是从“是”推出“应该是”的逻辑结构，而实证分析是从“是”到“是什么”的逻辑结构。前者对问题做出应该是什么样的回答，后者主要用于解释和预测。规范分析和实证分析相结合是科学研究中不可或缺的研究方式。两者相结合，不但可以通过模型进行规范性分析，还通过实证检验和解释规范分析的结果，增强了研究的科学性和严谨性。通过问卷调查收集数据，并利用SPSS和MATLAB软件对数据分析，得出医疗服务满意度的影响因素，并建立提高医疗服务质量的模型。154定性分析和定量分析相结合定性分析与定量分析相结合是医院医疗服务质量研究的必然要求。定性分析可以指明失误发展的方向及其趋势，但不能深入细致地研究事物内部的构成比例、运作机理、规模大小和水平高低。因此，数学建模是提升医疗服务质量满意度研究的主要手段。16技术路线本研究内容共分为七章，各章内容安排如下。第一章绪论。主要介绍论文的研究背景、目的、意义、方法和结构安排，并对现有的研究文献进行综述。第二章我国医疗服务的发展改革历史与现状。介绍我国医疗服务发展的历史变革，从而为进入正文分析作一个必要的背景介绍。第三章上海市医疗服务满意度的实证研究。主要介绍了数据来源、调查方法的执行，数据的处理和分析。首先对患者的一般情况和一些基本特征进行分析，其次对影响患者满意度的指标进行分析，得出结论。第四章影响医疗服务满意度的成因分析。本章主要从五个方面具体阐述了医疗服务满意度的影响因素第五章提高医疗服务质量的体系构建。通过之前对目前影响医疗服务质量的因素分析，结合实际情况，以提升上海市医疗服务质量为目标构建了数学模型，分析了医疗服务体系中各利益主体之间的关系，构建一个提升医疗服务满意度的模型。第六章建议对策。在对我国医疗服务体系进行系统深入研究之后，制定切实可行的提高医疗服务体系质量的改革方略。第七章结论与展望。本章是对全文研究工作的总结，并提出研究存在的局限以及未来研究的建议。2医疗服务制度的发展历程与现状分析21相关概念的界定211医疗服务体系医疗服务体系是为满足广大人民群众对医疗卫生服务多层次需求而在一定区域设置的各种医疗服务机构组成的网状系统。其按不同层次服务机构可分为初级医疗服务机构。二级医疗服务机构和三级医疗服务机构。212医院分级管理医院分级管理就是按医院的功能和相应的规模、技术建设、管理及服务质量等综合水平，将其划分为一定级别和等次的标准化管理和目标管理。我国的医院分为一级、二级和三级三个级别。同时，结合我国的实际情况，医院在分级的基础上，又引进分等次的概念，所以我国的医院可分为三级十等。213双向转诊双向转诊制度是一种各级各类医院为服务对象提供的安全、有效、满意、尽可能经济和全程服务的合作制度，是不同专业、水平医生由于责任分工不同而建立的医生业务交流制度。它分为纵向转诊和横向转诊两种形式。22医疗服务的发展改革历史221起步阶段新中国成立后，卫生事业面临着缺医少药的困难局面。党和政府先后对各类医疗机构进行了恢复、整顿和改造工作，形成了以公有制为主体的多种所有制共存的医疗服务提高体系。此后，随着国家经济的恢复和生产资料社会主义改造的完成，逐步将原有的私立医院过度为全民所有制医院，将个体医院改造为集体性质的联合诊所或联合医院；在广大农村，依靠农村生产合作社的力量，办了一批集体性质的医疗保健机构。从而，形成了以全民所有制为主体。集体所有制为辅助的防治结合的城乡医疗服务体系。建国后30年，尽管恢复和发展国民经济曲折、缓慢，但我国社会事业得到较大的发展。与国民经济发展基本一致，逐步形成了国家发展卫生事业的基本政策，制定了卫生工作的方针；确立了与计划经济模式相适应的中央集中统一领导管理的卫生管理模式。这一时期，将卫生事业作为纯粹的社会主义福利事业来办，为减轻人民就医经济负担，我国政府曾四次大幅度调低医疗服务价格。由于医疗服务价格调低而给医院造成的损失，部分由国家追加财政投入，部分由允许医院获得药品加成收入予以弥补。由于当时处于计划经济时代，医院基本处于平稳的发展环境中。但是在一味地追求“一大二公”的思想下，使我国医院所有制日趋单一化。国家独办医院，既超越了我国的经济发展水平，增加了国家的财政负担，也助长了人们“干多干少一个样，干好干坏一个样”的风气，减少了医院以及医务工作者低成本高效率提供医疗服务的主动性和积极性，压抑了医院的发展，使医院的经济效益和社会效益受到了严重的制约4。当时我国卫生工作面临的主要问题有一、卫生资源严重短缺，不能适应人民群众需求；二、单一的公有办医体制造成服务能力严重不足；三、平均主义盛行，改善卫生服务缺乏积极性。该阶段卫生改革发展的重担是，扩大服务供给，提高服务能力，增强服务活力，缓解供需矛盾5。222发展阶段党的十一届三中全会后，突破了旧的思想和办医模式的束缚，医疗服务体系的改革和发展迎来了全新的发展时期。在此期间，大致有三个阶段，第一阶段是从1978年到1996年，第二阶段是从1997年到2008年，第三阶段是2009年到现在。这一期间是从1978年到1996年，其医疗服务体系发展改革的主线是扩大医疗服务供给。随着经济的快速发展和人民收入水平的提高，社会对医疗卫生服务的需求迅速增加，而我国医疗服务体系在“文革”期间遭受了严重的破坏，资源严重短缺，再加上传统计划经济体制下形成的低效运行机制，医疗服务的供给远不能满足社会需求。4杨淑华，张秀兰我国医疗卫生事业二十年改革的回顾与展望J卫生经济研究，1999（11）15165中共卫生部党组卫生改革发展30年伟大历程、显著成就和宝贵经验为缓解供求矛盾，解决看病难、住院难等问题，宏观决策部门和卫生行政部门出台了一系列的政策，主要集中在三个方面社会办医；宏观管理、微观放权；启动物质利益激励机制。主要的做法有实行岗位责任制、承包制、综合目标管理责任制等多种形式的管理责任制，增加医务人员的责任心，调动其积极性；改革内部分配制度，适当拉开分配差距，实现多劳多得等。这个阶段的医疗机构改革，主要体现为外延式发展，比较有效地缓解了当时医疗服务体系运行和发展所面临的主要矛盾。医疗机构的攻击能力显著增强，医疗机构的装备、卫生人员队伍和技术素质有了快速的发展。此阶段的医疗服务提供对保障居民健康、维护社会稳定，为改革开放和经济发展创造良好的社会环境等发挥了积极的作用。223调整阶段在该阶段，医疗服务体系发展改革的主线是调整和探索。从1997年起，国家出台了一系列政策来加快医疗服务体系的改革和发展。1997年1月15日，中共中央国务院颁布了中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定，确定我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，为我国医疗卫生事业的发展勾画了一个新的蓝图，拉开了卫生事业深化改革的序幕。1998年12月14日，国务院下发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，城镇职工基本医疗保险制度的建立部分地改变了医院的收入模式并改变了医保病人对医疗服务的支付模式。1999年7月16日日，卫生部等部委转发了关于发展城市社区卫生服务的若干意见，目的是为了发展社区卫生服务，坚持新时期卫生工作方针，深化卫生改革，满足人民医疗卫生服务需求与经济社会发展相同步。2000年2月21日，国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革的指导意见，主要是为了解决医疗卫生机构在计划经济将下遗留下来的弊端，充分调动医疗机构的积极性。2000年7月7日，卫生、国家计委等部门下发了医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定的文件，目的是为了进一步降低药品价格。在这时期药品费用的增长是国家关注的重点。2000年7月8日，卫生部和财政部印发医院药品收支两条线管理暂行办法的通知，是为了规范医疗机构的收入，控制药品费用不合理增长，将医疗收入和药品收入分开记账管理，以避免医院“大处方”等一系列创收行为。2000年7月18日，卫生部等部委下发了关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见，将医疗机构分为非盈利性医疗机构和盈利性医疗机构。对医疗机构进行第二次大范围的改革，规范了接受国家财政补贴的医疗机构范围，为以后民营医院的发展提供了依据。2000年7月20日，国家计委、卫生部制定了关于改革医疗服务价格管理的意见，为推进城镇医药卫生体系改革，促进城镇职工基本医疗保险制度的建立改革医疗服务价格管理。2006年2月21日，国务院印发关于发展城市社区卫生服务的指导意见，深化城市医疗卫生体制改革，推进城市社区卫生服务工作，缓解群众看病难、看病贵问题，进一步明确了发展城市社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标，提出了一系列行之有效的政策措施。2006年上半年医疗，中编办、发改委、人事部、财政部、卫生部、劳动保障部、中医药局等部门先后制定了9个配套文件，进一步细化指导意见提出的有关政策措施，为加快推进城市社区卫生服务工作提供了有力的制度保障。这一系列改革措施的实施开创了制度性创新的高潮，而十六届三中全会提出的产权多元化的改革思路更是加快了医疗服务体系改革的步伐，医疗服务体系的改革走入了一个更新的发展时期。224创新阶段这一阶段（2009年到现在）是集中理论创新和实践创新阶段。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。抓好五项改革，从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全民实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。各地在新医改的原则框架下纷纷结合实际制定各地的医改和实施方案，形成了新一轮的医疗卫生改革新局面，当前的新医改方案为医疗服务体系的发展和完善提供了前所未有的契机，客观科学分析现存的问题，对针对性解决困扰政府、相关机构和民众的“看病难、看病贵”问题意义重大。23医疗服务体系现存问题231医疗机构管理体制尚未理顺长期以来，我国医疗卫生机构管理实行条块分隔的管理体制，即地方各级政府卫生管理部门负责举办和管理辖区内的医疗机构，其它部门或行业负责举办和管理本系统内的医疗机构。改革开放以来，虽然卫生行政部门不断下放权力，希望对卫生机构进行全行业管理，但效果并不明显。在计划经济体制下，政府出于一个“管”“办”重合的角色，医院所有制单一。党的十一届三中全会后，医院的所有制结构发生了变化，开始出现了以公有制为主体，多种所有制并存的格局，政府“管”“办”的角色开始分离，但在实施过程中，因为各种原因，政府的角色定位依旧模糊，也没有新的管理措施出台，使得政府办医疗机构的规模更加明显。232医疗机构功能定位混乱按照人们对医疗服务需求的实际情况，卫生资源的配置应该是正三角形，有研究表明80左右的医疗服务应该由基层医疗卫生机构提供，而其余高技术性的专家服务仅占20左右。医院按功能划分为一、二、三级也正是按照医疗服务的合理需求进行的科学分工，是优化卫生资源配置的必要途径。制定医院分级管理制度是希望形成大医院、中等医院和小医院纵向之间的相互支持和协调的关系，实现双向转诊。医院之间形成一种协作关系，大医院主要负责疑难病症，小医院以普通门诊为主，患者能从大医院转下来也能从小医院转上去，医院彼此之间不是竞争关系。而医院评审的重点是医疗质量、医德医疗和科学管理，强调医院要在软件和内涵建设上下功夫。但是管理的自由放任和患者的自由就医，使得医院的级别成为金子招牌，级别越高越容易吸引病人，越能够获得政府的投入，从而提高自己的收入。这样下来，大医院就承担了越来越多的门诊量，而中小医院则往往门可罗雀6。后续的医疗保险体制改革中，片面强调医疗保险参保病人可以自由地选择医生和医院，造成了病人的盲目就医，大量的常见病、多发病病人涌向三级医疗机构，破坏了合理的转正制度，浪费了宝贵的医疗资源。各级医疗机构的功能定位变得混乱，实际功能出现趋同。各个医院求大求全，无论大小医院都追求扩大规模，追求设置，配备各类科室和各种设备。三级医疗机构大小病通吃，一、二级医疗机构也进行疑难病症的治疗。6庞国明医院分级管理制度的缺失J当代医学，2006（9）3133233医疗机构补偿机制不合理医疗机构在日常运作中产生的一系列成本，必须获得相应的补偿。而不同的医疗费用补偿机制，决定了医疗机构的收入渠道和收入分配效果，关系到医疗机构内部所有人员的经济利益，从而影响到医疗机构和医生的行为方式。目前医疗机构成本补偿的主要渠道有1、财政补助；2医疗服务收入；3药品进销差价收入。由于财政补贴在医疗机构收入中的比例越来越少，现在全国医院所得的财政补助占业务收入的不到10，所以财政补助对医疗机构的补偿是杯水车薪。目前医疗服务收费价格刚刚可以抵消成本价格甚至不足以抵消成本价格。医疗服务价格低廉主要体现在以下几方面首先是各医疗机构的挂号费相对较低，其次是医院的床位费相对也较低。医疗收费标准与物价水平严重脱节。从理论上说，由于医疗机构置身于市场经济的大环境中，其人力、折本等无不以市场价格购进，所以医疗服务收费标准应随着医疗服务投入和其他相关因素的变化而不断调整。但事实上，各地的医疗收费标准一般是多年不变，即使是调整，周期也很长。由于医疗服务收入收到严格控制使前两种补偿渠道不畅通，为了弥补医院经营中的医疗成本和费用，医院不得不依赖相对丰富的药品进、销的差价收入。虽然自1997年起各地都采取措施控制药费不合理增长，药费增长幅度得到了控制，但依然占业务比例的近五成，而且和医院的级别基本没有关系。234医疗服务付费制度不合理医疗服务价格是医疗机构或医务人员向社会提供医疗技术服务时，向服务对象收取服务费用的标准。在我国，发改委负责制定管理政策和规章，地方物价部门负责制定具体的医疗服务项目和价格，主要由个人支付。患者在接受医疗服务时逐一对服务项目付费，虽然操作方便，但由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数量直接相关，医疗机构往往以提供过度医疗服务和诱导患者需求来增加收入。在加入医疗保险之后，又出现医患合谋来欺骗医疗保险机构的现象，最终导致了医疗服务、医疗服务价格和医疗费用迅速上涨，加重病人和医保基金的负担。235医疗机构信息公开不充分供需之间信息的严重不对称是医疗服务市场的一个重要特征。造成信息不对称的原因主要由两个第一，医疗服务行业是个技术壁垒非常高的行业，这种技术性壁垒的存在导致医疗服务的供需方之间自然形成了信息的不对称。第二，信息公开的针对性差、数量少、途径有限。总体来讲，我国医疗机构的信息公开主要体现在三个方面一是对医疗机构级别、硬件设施、人员配备、笼统的特色服务等数据和内容的公开。医院为了吸引病人，往往在高新仪器而不是提升服务质量上大量投资，大部分医院在宣传中以有多少大型设备、多少床位、总收入多少为荣，很少宣布关于治愈率、药品费用方面的指标。二是有限的导医制度。很多医院都设立有咨询台和专家擅长疾病的介绍，帮助病人选择医生，但是这仅仅在一定程度上实现了病人选择医生的初衷，因为这些关于专家擅长疾病的介绍缺乏具体的数据支撑，对帮助病人有效选择医生远远不够。无论是政府还是医院，对疾病的治疗效果都公布的过于简单。翻查卫生部的统计年鉴，也只有总体的治愈率和待查率。三是刚起步的电子病历。虽然我国的电子病历这几年取得了一定的成绩，但由于医疗体制的原因，国内门诊电子病历一直都没有突破，大多维持在初级阶段，只能实现“病历电子化”，仅用磁卡代替了病历卡，主要用于开处方和检查检验单据，不具备医院之间信息共享等功能，导致医疗机构信息很难进行大规模的公开，很多信息依旧储存在纸质媒介上，信息检索难度大且相关费用较高。236医疗机构产权结构不合理医疗行业的产权结构比较单一，大部分仍然属于公立医疗机构，缺乏提高竞争效率的动力，不仅是由于市场机制的引导不完善，而且成本又比较容易转嫁给患者。同时，医疗服务具有很强的地域性，在某种程度上具有垄断性，就更没有动力去竞争。这样市场的力量被更加弱化，医疗行业也缺乏外部的约束力。3上海市医疗服务满意度的实证研究31研究设计311研究对象该调查选择几所上海市公立综合性医院为目标医院，对其就诊者进行问卷发放和回收及一些现场访问。通过简单随机抽样发放问卷100份，回收问卷100份。312调查问卷通过查阅大量的国内外文献，并结合自己在学校所学习的知识和医院的实际情况，整理出现有相关医疗服务满意度的评测指标，经过导师指导确定了符合本研究的满意度评测指标，参考国内已有的满意度量表的编制，形成了最终的调查问卷。问卷分为就诊患者的基本个人情况（A部分）和患者对医疗服务满意度评测（B部分）两部分。就诊患者的个人情况包括性别、年龄、文化程度、职业、月平均收入、居住地等和一些基本的就医信息，如医疗付费方式、参加的医保、优先选择就医的医疗机构及原因等，以此来了解患者的一些基本统计特征，并分析各项目对医疗服务满意度的影响程度。第二部分是满意度调查部分，从技术水平、医德医风、医疗流程、医疗收费、就医环境五个方面调查患者对医疗服务的满意度。问卷采用LIKERT5点计分法，数据采用数字转化成分值的方法，“非常满意”记作5分，“较满意”记作4分，“一般”记作3分，“较不满意”记作2分，“非常不满意”记作1分。313资料录入与数据分析资料收集完成后，对其进行整理，采用SPSS数据分析软件，建立数据库，录入数据，并对数据进行分析。分析方法主要有描述性分析（如频数、频率、百分比等）和运用独立样本T检验、卡方检验对各影响因素对总体满意度的显著性进行分析比较。314质量控制本研究主要采取以下四方面来保证资料效度1为确保调查数据的真实与可靠，在调查问卷的设计过程中，与导师对调查问卷的设计、变量的选择作了深入的讨论，结合相关文献及书籍，修改完善了调查问卷；2调查过程中，采用一对一的形式对被调查者进行调查，对不易理解的调查问题和指标进行详细说明；3在问卷的收集过程中，责审查回收的调查问卷，查疑补漏，并且对有关数据进行了补充调查；4在数据的录入过程中，每份问卷的数据录入同时进行逻辑校对，避免人为差错，及时发现缺损值、异常值等以确保数据统计准确。32就诊患者的基本情况分析本次调查分别向上海市几所三甲医院的患者发放调查问卷100份，回收100份，其中有效问卷97份，回收率100，有效率97。表31调查问卷发放情况发放问卷数回收问卷数问卷回收率有效问卷数回收问卷有效率数量1001001009797321患者的年龄和性别构成在被调查的患者中，男性52人，占536；女性45人，占464，男性患者所占比例略高于女性患者。性别差异对满意度评价无统计学意义。被调查患者中，20岁以下的有6人，2029岁之间的有15人，3044岁之间的有39人，4559岁之间的有30人，60岁以上的有7人。年龄分布主要集中在30岁以上，其中3059岁的就诊者占到711。图32被调查患者的性别、年龄322文化程度在97名被调查患者中，硕士以上的有4人，约41；大专及本科学历的有19人，约196；高中及中专学历的有36人，约371；初中学历的有23人，约237；小学及以下学历的有15人，约155。被调查患者的文化程度无统计学意义。图33被调查患者的文化程度323居住地分布在被调查患者中，大部分患者为城镇居民，高达被调查总数的918；其余为农村居民，只有调查总数的82。城镇居民与农村居民的差异也对满意度的测评无统计学意义。表34被调查患者的居住地频数百分比城市77794乡镇12124农村882合计971000324医疗费用支付方式在97名被调查患者中，自费的患者有22人，占被调查总数的227；其余非自费患者中，有城镇职工医疗保险的为25人，约总数的258；有城镇居民医疗保险的为30人，约为309；参加新型农村合作医疗的患者为16人，约165；商业保险仅为4人。图35被调查患者的医疗付费方式325选择就诊医院的主要原因在97名调查对象中，75的患者选择了在市区级医院就医，只有10的患者在就医时会选择社区卫生服务中心。而在选择就诊医疗机构的原因中，因为医疗机构距离近、方便的有10人，占103；根据医院等级选择就医机构的有12人，占124；本着医疗机构技术水平高而来的有17人，占1754；把价格作为主要考虑因素的有14人，占144；选择环境整洁优美医疗机构作为就医原因的有7人，占72；为医院专科特色慕名而来的有11人，占113；享有就医机构医保定点14人，占144；服务态度好13人，占134；选择信赖的医生所在的医院就医的患者有16人，占165。图36被调查患者优先选择的医疗机构图37被调查患者选择就医医院的原因33就诊患者的满意度指标分析331技术水平患者对医护人员技术水平的满意度情况见表38。技术水平包括医生技术操作的熟练性、治疗手段选择的适当性、对疾病诊断的准确性以及对病情解释的明确性等指标，患者满意度测评为476053，医护人员的技术水平差异对患者满意度的结果具有统计学意义。总体来说，患者对医护人员的技术水平还是比较满意的，认为医护人员有专业的医疗知识，能够对自己的病情有准确的判断并有相应的治疗方法。表38技术水平满意度调查例数调查得分均数标准差T值P值技术水平974760534,34005表39技术水平子项目满意度医院医疗技术总体满意度调查例数均值标准差均值的标准误非常满意8163518183主诊医生诊断和治疗的解释较满意59207763099非常满意8213354125主管医生的技术操作的熟练情况较满意59202508066非常满意8263916324主诊医生检查病情和治疗过程中造成的创伤较满意59239810105非常满意8200000000主诊医生对疾病诊断准确性较满意59197524068332服务态度医院就诊患者对医护人员服务态度满意度的情况见表310，内容包括对个人隐私的尊重、病情询问、检查、诊疗时的态度、倾听患者诉说的态度、对病情解释的耐心程度等指标。患者满意度测评得分为432077，医务人员服务态度的差异与患者对医疗服务的满意度之间具有统计学意义。医护人员对患者有一个良好的态度，更有利于患者病情的治愈，得到患者的配合治疗。在治疗过程中良好的态度会让患者于一身之间的沟通更轻松愉快，减轻患者的不安心理，更有利于患者的治疗。表310医德医风满意度调查例数调查得分均数标准差T值P值医德医风97432077246005表311医德医风子项目满意度医院医德医风满意度调查例数均值标准差标准误非常满意153401056273护士发药时主动介绍药物和疾病的相关知识较满意752951089126非常满意152871125291护士在做护理上作时的态度较满意752911275147非常满意153401404363护士对您的态度较满意752871298150非常满生选择治疗方案时尊重您的意见较满意75129540062非常满生对您的态度较满意75156642074非常满号或导医人员在回答您的问题的态度较满意75173723083非常满助科室医务人员的服务态度较满意74232893104333就诊流程被调查患者对医疗流程满意度情况见表312，包括医务人员工作效率、行政人员工作效率、挂号等待时间、门诊就诊等待时间、检查等待时间、取药等待时间、住院诊疗等待时间、排队秩序、流程便捷、功能布局合理、服务设施便捷、服务功能便捷等指标。患者满意度测评得分为419096，医院就诊流程的差异与患者对医疗服务的满意度之间具有统计学意义。就诊流程的优化，可以避免患者在各窗口之间不必要的跑动，节省患者的时间，进而减少患者在等待中失去耐心，更好的配合医务人员对其的治疗安排。表312医疗流程满意度调查例数调查得分均数标准差T值P值医疗流程97419096683005表313医疗流程子项目满意度医疗流程总体满意度调查例数均值标准差均值的标准误非常满意9189333111医务人员工作效率较满意45220842126非常满意9267707236行政工作人员工作效率较满意452891071160非常满意93221202401挂号等待的时间较满意45364773115非常满意93441130377等待医