城镇职工医疗和生育工伤保险中心2017年度工作总结.doc

1/8城镇职工医疗和生育工伤保险中心2017年度工作总结2017年以来，在县委、县政府的领导下，在市医疗保障部门的正确指导与帮助下，在局领导班子的高度重视与大力支持下，全中心紧紧围绕年初制定的具体工作目标的要求，以服务于广大的参保患者为宗旨，团结协作共同努力，我中心医保工作健康平稳的运行，现就一年来的工作总结如下一、基金支出情况1、预计到12月，共有375个单位参加城镇职工基本医疗保险，参保人数27462人，收缴基本医疗保险金9590万元，其中统筹基金55869万元，个人账户3724万元，完成目标任务的1335；全年基金支付9348万元，其中统筹基金为人次7237人次支付医疗费用55869万元，个人账户基金支付门诊医疗费3724万元。2、预计到12月，共有375个单位的参加生育保险，收缴生育保险金414万元，完成目标任务的1134。生育保险基金支2/8出580万元，其中，为412人次支付生育保险医疗费127万元，为378人支付生育津贴453万元。3、预计到12月，共有491个单位参加工伤保险市级统筹，参保人数34571人，收缴工伤保险基金1560万元，完成目标任务的1418。为240人次支付工伤保险医疗费367万元，210人次支付各项工伤待遇689万元。二、工作措施（一）转变工作作风、树立服务观念。医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务，全中心职工积极参加每次安排的集体学习活动，结合医疗保险工作的实际，在思想观念，工作作风，工作方法上力争实现三个转变，树立三个观念，即转变思想观念，树立大局观念，识大体、顾大局，紧跟时代步伐。我们在认真学习政策理论的同时，努力学习业务知识以便能熟练掌握医疗保险工作的有关政策，提高业务水平，同时，3/8又不浪费医保基金，节省医疗费用开支，努力使医疗保险基金的风险损失降为零。（二）突出经营意识，认真做好医疗保险基金的收缴和管理工作。1、在基金收缴工作中，我们坚持应收尽收，减少流失的原则。征缴工作确定工资基数是关键，征缴医疗保险费是难点。因此，我们首先把参保单位上报的参保人员基本情况，特别是月工资基数进行认真核对，要求参保单位把本人签字的工资表报上来，经我们审核确定后，参保单位再按政策规定比例缴纳医疗保险费，有的单位找出各种理由不如实上报工资基数，有些参保单位特别是非县财政拨款的企事业单位，经济实力参差不齐，有的单位缴纳一个月或一个季度以后，迟迟不再续缴，针对这种情况，我们积极追缴直到单位缴纳了费用为止。2、实施城镇职工住院医疗费用总额控制制度。根据基金收支预算管理情况，合理确定医疗费用总额控制目标，将总额控制目标分解到县各定点医院，并纳入20174/8年度定点医疗服务协议管理，控制医疗费用过快增长。截止今年10月底，县内协议医院城镇职工住院3474人次，住院率1286，医疗总费用为205731万元，均次费用为5922元，统筹基金支出1463万元，11家定点医院均未超过总额控制费用，总额控制效果好。防止医疗机构推诿病人或将不符合住院指征的病人纳入到基金报账，加强对违规医疗行为的查处力度，将医疗机构的均次费用和平均住院日等纳入考核指标。（三）加强工伤保险工作力度，促进工伤保险扩面。加大工伤保险政策的宣传活动，今年78月，在县政务中心门口设立宣传点，同时，组织工作人员到6个建筑施工工地和1个广场展开了实地宣传。全年有26个项目参保，缴纳工伤保险金136万元。（四）加强征缴、健全制度，医保基金收支基本趋于平衡。在基金管理方面，进一步加强了医保基金的预算、分析、控制和决算工作，建立健全了基金会计统计5/8制度、内部控制制度、报表上报制度和基金预决算制度，确保了基金的合理规范使用；在基金征缴方面，主要是采取电话催缴、下发催缴通知单、上门催缴以及提供灵活多样的缴费方式。（五）完善政策、强化管理，不断提高医保管理水平。一是建立了定点机构信用等级评议制度，县人社局牵头制定了县医疗保险定点机构信用等级管理暂行办法，客观公正地对定点机构实行信用等级管理，引导其恪守诚信、规范运作。二是加强了医疗费用的报销管理，规范了住院医疗费用报帐的操作流程；公开医保政策咨询电话、个人账户查询电话，做到随时查询各项数据。三是异地就医实现了省内、省外异地联网结算，全面取消异地就医盖章审批手续。异地安置、转诊转院参保人员凭协议医疗机构出具的转诊转院证明即可办理异地就医直接结算备案手续，并且实行医保个人账户郴州市内定点医院住院刷卡结算。四是医保付费方式改革有新进展，确定了106个病种实现单病种结算。五是6/8日常查访服务，不定期进行住院查访服务，把各种医保政策向住院患者宣传，纠正违规行为。六是监督服务，通过医保网络观察住院患者的用药情况，实行适时监控，发现问题，及时纠正。二、2018年的工作计划1、创新监督管理举措，强化异地就医医疗监管。各级医保经办机构要组建监管队伍，建立省、市、县三级联动监管机制。建立健全医保智能监管系统，实现异地就医医疗费用的实时监控和审核。2、稳步扩面，进一步强化基金征缴工作。全面落实各项扩面征缴任务，进一步突破难点，再次对多个单位历史欠费的追缴，确保完成市政府绩效评估、为民办实事工作指标任务。3、加强与住建部门的联动，继续推进新开工建筑项目工伤参保扩面工作。4、加快付费方式改革推进步伐。结合医疗费用总额控制制度，推进按病种付费，扎实做好医保付费方式改革，按106个病种进行单病种结算。明确不同付费方式下7/8的医疗服务重点监管环节，完善考核检查指标体系和定点服务协议内容。5、强化监管，确保医保基金运行平稳安全。定期不定期的开展医保基金反欺诈专项检查，强化异地就医中心报账的稽查工作，加强基金的反欺诈工作，强化中心后台报账人员住院医疗费用的异地稽查，开展医保基金专项检查，深入定点医疗机构和协议零售药店进行抽查、突击检查。开展政策宣传活动。采取多种形式，面向协议机构和参保人员广泛开展政策法规宣传，重点宣讲严格禁止的各类违法违规行为及其后果，并可通报重大违法违规骗保案例和处理结果等，形成震慑效应。6、优化简化办事流程，提高工作效率。做好“一次办结”的事项清理和服务指南的编制工作。规范办事流程，提升经办人员办事