腹腔镜下胆囊切除术病人护理查房

护理查房普外科2007床顾优娥，女性，59岁，太仓本地人，文化程度小学。于2011/12/07九时因“反复右上腹隐痛不足四年”经门诊拟诊“胆囊炎，胆囊结石”入院。入院查体T368，P80次/分，R19次/分，BP144/85MMHG腹部B超提示“胆囊炎，胆囊结石”，给予补液、抗炎，解痉、对症治疗，完善术前准备，定于2011/12/10全麻下行腹腔镜下胆囊切除术（LC）。患者于2011/12/101030分术毕返室，带回右上腹腔引流管一根，切口敷料干燥，术后给予一级护理，禁食，监测生命体征，遵医嘱补液。一、护理诊断生命体征改变的可能相关因素手术创伤麻醉潜在出血术后吸收热护理目标生命体征得到及时有效的检测检测期间能及时发现异常并处理护理措施术后按时监测、及SPO2吸氧，氧流量/术后取去枕平卧位小时按时测巡视病房，观察切口敷料及引流情况、倾听病人主诉按时测体温，观察病人皮肤出汗情况合理安排输液顺序，遵医嘱给予补液，维持水电解质的平衡保持病房安静、整洁、减少探视、促进休息。护理评价患者血压波动在143/74MMHG134/76MMHG，脉搏波动在60次/分69次/分,SPO299100。1600时引流出带血性液体15ML二、护理诊断引流管降低或失效的可能相关因素首次接触患者翻身活动、下床护理目标天内患者和家属能叙述引流管的相关知识引流通畅有效护理措施定时巡视病房，妥善固定引流管，标识清楚做好宣教，告知注意事项及保持引流通畅的重要性定时观察引流管周围皮肤、缝线固定情况，定时挤压保持通畅患者翻身活动下床时予以协助班班交接，准确记录引流液的颜色、质、量每周次按无菌原则更换引流装置，保持通畅怀疑堵塞，及时处理（如用生理盐水冲洗）护理评价天内患者、家属能叙述引流管的注意事项，患者术后到11日早上共有20ML血性液体引出。三、护理诊断舒适的改变相关因素切口疼痛引流管的牵拉活动受限、长期卧床术后呕吐（5）补液时间长（6）情绪紧张（7）出汗多护理目标天患者疼痛控制级内皮肤黏膜清洁，自感舒适度增加掌握翻身要领诊断依据主诉切口疼痛4级不敢翻身（3）病人主诉术后一天呕吐2次护理措施术后小时生命体征平稳取低半卧位，减轻切口张力翻身时注意避免牵拉引流管，注意保护切口合理安排输液顺序，观察输液肢体的静脉情况（4）遵医嘱肌肉注射胃复安Q8H（5）做好口腔护理，及时擦浴更换衣裤（6）保持病房安静、整洁，床单元舒适安全（7）指导正确咳痰方法，减轻切口疼痛（8）协助下床活动，下床时妥善固定引流管（9）多于病人交流，缓解紧张情绪护理评价天患者疼痛控制级内皮肤黏膜清洁，自感舒适度增加掌握翻身要领（4）12/13病人主诉无呕吐现象四、护理诊断疼痛相关因素手术创伤炎性渗出物的刺激诊断依据病人主诉切口痛，为4级病人有痛苦表情切口敷料有淡血性渗出护理目标病人主诉疼痛减轻或消失，疼痛控制在3级内每日保持切口敷料干燥2天内病人能叙述疼痛原因于减轻疼痛的措施护理措施患者术后六小时后取低半卧位协助翻身，翻身时保护切口做好疼痛的宣教，及时评估疼痛情况，必要时使用止痛剂观察切口敷料情况，及时换药，保持清洁干燥告知患者几种减轻疼痛的非药物措施遵医嘱使用抗生素护理评价病人主诉疼痛减轻或消失，疼痛控制在3级内每日保持切口敷料干燥2天内病人能叙述疼痛原因于减轻疼痛的措施五、护理诊断体液不足的危险相关因素禁食出汗较多药物作用术后呕吐护理目标病人生命体征平稳黏膜湿润，皮肤弹性好血生化在正常范围出入量正常护理措施建立静脉通道，遵医嘱补充液体和电解质观察生命体征变化，注意有无血容量不足的表现监测电解质情况观察皮肤弹性及黏膜情况5遵医嘱肌肉注射胃复安Q8H护理评价病人生命体征平稳黏膜湿润，皮肤弹性好血生化在正常范围术后24小时1700的小便量，血压波动在143/74MMHG134/76MMHG512/13病人主诉无呕吐现象六、护理诊断自理能力下降相关因素疾病限制手术角色依赖诊断依据卧床身体虚弱生活部分补偿护理目标病人每日的生活需要得到满足护理措施协助患者做好生活护理根据病情满足患者进食要求协助患者完成排泄需要协助患者完成活动需要维持患者的合适体位做好心理护理，鼓励患者，讲解相关知识，逐步转变角色功能护理评价病人每日的生活需要得到满足七、护理诊断焦虑相关因素首次住院对医院环境不熟悉知识缺乏担心预后及后续影响担心经济费用诊断依据患者主诉睡眠较以前少自觉紧张反复多次询问疾病相关知识护理目标2天内情绪稳定，适应环境，配合操作和治疗23天能说出所患疾病的相关知识主诉恐惧焦虑减轻护理措施热情接待病人，给病人提供一个舒适安静的住院环境为病人提供倾诉机会，鼓励表达不安情