[硕士论文精品]心脏起搏复苏对窒息性心跳停搏兔自主循环恢复的影响

徐州医学院硕士学位论文缩略词RVRAROSCCPRCACPPSBPDBPCVPHRCMVCOMAPVFVTPEAVAECGDF英文全称缩略词表ABBREVIATION中文全称RIGHTVENTRICULARAPICAL右心室尖RESTORATIONOFSPONTANEOUSCIRCULATION自主循环恢复CARDIOPULMONARYRESUSCITATIONCARDIACARREST心肺复苏心脏骤停CORONARYPERFUSIONPRESSURE冠状动脉灌注压SYSTOLICBLOODPRESSUREDIASTOLICBLOODPRESSURECENTRALVENOUSPRESSUREHEARTRATE收缩压舒张压中心静脉压心率CONTROLLEDMANDATORYVENTILATION控制强制性通气CARDIACOUTPUTMEANARTERIALPRESSUREVENTRICULARFIBRILLATIONVENTRICULARPULSELESS心排血量平均动脉压心室纤维颤动TACHYCARDIA室性心动过速ELECTRICALACTIVITY无脉电活动VENTRICULARASYSTOLEELECTROCARDIOGRAMDEFIBRILLATION心室停搏心电图除颤徐州医学院硕士学位论文论文独创性声明本论文垒壁垂夔复菱盟窒垦壁坠型S壁翌鱼自圭锺叠筮复鲍星堕是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或机构已经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均已在论文中作了明确的声明并表示了谢意。作者签名绋论文使用授权声明只期至Q壁2生Z旦本人完全了解徐州医学院有关保留、使用学位论文的规定，即学校有权保留送交论文的复印件和电子文档，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此规定。作者签名瓠导师签名；丝目期2遭笙旦徐州医学院硕士学位论文论文审阅认定书研究生茎垄氐在规定的学习年限内，按照研究生培养方案的要求，完成了研究生课程的学习，成绩合格；在我的指导下完成本学位论文，经审阅，论文中的观点、数据、表述和结构为我所认同，论文撰写格式符合学校的相关规定，同意将本论文作为学位申请论文送专家评审。导师签名影43徐州医学院硕士学位论文心脏起搏复苏对窒息性心跳停搏兔自主循环恢复的影响中文摘要目的在右室心尖DGHTVENTFICULARAPICAL，RVA预先放置起搏电极的基础上，用窒息法制备新西兰兔非室颤型心脏停搏CARDIACARREST，CA的模型；探讨RVA心脏起搏在CA兔心肺复苏CARDIOPULMONARYRESUSCITATION，CPR过程中，对自主循环恢复RESTORATIONOFSPONTANEOUSCIRCULATION，ROSC率的影响及可能机制。方法本试验通过夹闭气管8分钟，制备新西兰兔CA的模型。将16只新西兰兔随机分为常规CPR组对照组和常规CPR心脏起搏组起搏组。试验动物应用速眠新IIO2MLKG与氯胺酮01MLKG经腹腔注射麻醉后，分离气管，行气管切开后插入气管导管；分离双侧颈外静脉以及左侧颈总动脉，于左颈总动脉插入静脉留置针，监测动脉压；经左颈外静脉，插入中心静脉导管监测中心静脉压；经右颈外静脉植入起搏电极，固定在右心尖部位采用心电图定位。待动物稳定10分钟后，于呼吸末夹闭气管，持续8分钟。松开气管，立即给予呼吸机辅助呼吸采用CMV模式，呼吸频率40次RAIN，潮气量20MLKG，02浓度为100和人工胸外心脏按压频率180次MIN，按压深度为家兔胸廓前后径的13；复苏开始后，经静脉给予肾上腺素O2MGKG，多巴胺LMGKG，阿托品01MGKG，每3分钟给药一次，重复5次；持续15分钟没有恢复自主呼吸和循环则认为CPR失败。在上述CPR的基础上，起搏组加用右心室心尖起搏敏感度06，起搏电压24V，频率180次MIN。连续监测记录心率HR、收缩压SBP、舒张压DBP和中心静脉压CVP连续监测心电图；记录ROSC率和ROSC时间。结果两组新西兰兔实验前的一般情况比较没有显著的差异PO05。起搏组与对照组的在气管兴闭8分钟，符合模型剑备成功的标准，心电图显示起搏组有5只兔出现无脉电活动PULSELESSELECTRICALACTIVITY，PEA，3只出现心室停搏2徐州医学院硕士学位论文VENTFICULARASYSTOLE，VA；对照组4只兔出现PEA，4只出现VA。两组比较，心电图变化没有显著的差异P005。起搏组与对照组血流动力学比较没有显著的差异，LO，05。CPR期间血流动力学在CPR开始后的LMIN、2MIN、3MIN各时间点分别比较起搏组与对照组血流动力学，起搏组在2MIN、3MIN时的SBP显著高于对照组PO05。ROSC后的血流动力学在ROSC后0、5、10、T5、20、25、30MIN等时间点，起搏组与对照组的比较均无显著差别，O05；但是，起搏组在ROSC后10MIN以后各时间点SBP与DBP较常规复苏组有较高趋势而中心静脉压ROSC后有低于对照组的趋势。结论1、在预先放置心脏起搏电极在右室心尖的基础上，用窒息法制备新西兰兔CA的模型；符合非室颤型心律失常致CA的特点。2、在常规CPR的基础上，加用右心室心尖部起搏，可以提高CPR期间的平均SBP，改善实验动物的血流动力学状态，提高自主循环恢复率。主题词窒息性心脏停搏；心脏起搏心肺复苏；血流动力学；自主循环恢复率；新西兰兔；徐州医学院硕士学位论文THEEFFECTONROSCINCPRRABBITSOFTHECARDIACPACINGFROMCAOFASPHYXIALMODELABSTRACTOBJECTIVEPACINGCATHETERWASIMPLANTEDINADVANCEINRIGHTVENTRICULARAPICALRVAANDCARDIALARRESTCAMODEL，WITHTHECHARACTERISTICOFNONVENTRICULARFIBRILLATION,WASMADEBYMEANSOFASPHYXIATOINVESTIGATEIFCARDIACPACINGINRVACANELEVATETHEIMPAIREDMYOCARDIALCONTRACTIONFORCE，IMPROVECARDIACHEMODYNAMICSCHANGESANDINCREASETHERATEOFROSCMETHODSCARDIALARRESTMODELSWEREMADEINNEWZEALANDRABBITSTHROUGHCLAMPINGTRACHEALTUBEFOR8MINUTES16RABBITSWEREDIVIDEDINTOTWOGROUPSINRANDOM，CONTROLGROUPN8TREATEDWITHROUTINECARDIOPULMONARYRESUSCITATIONCPR；PACINGGROUPN8ROUTINECPRCOMBINEDWITHTHECARDIACPACINGINRVAALLANIMALSANAESTHETIZEDWITHANINTRAPERITONEALINJECTIONIPOFSUNIANXINZHUSHEYE02MLKGCOMBINEDKETAMINEHYDROCHLORIDEF01MLKGCARDIACRHYTHMWASMONITOREDCONTINUOUSLYWITHASTANDARDLEADIIELECTROCARDIOGRAMECGAFTERTRACHEOTOMY，THETRACHEALTUBEWASINTUBATEDTHENHIBATERALEXTEMALJUGULARVEIN，LEFTCAROTIDARTERYWERESEPARATEDINTRAVENOUS蝎ECTIONCATHETERWASCANNULMEDINTOLEFTCAROTIDARTERYTOMEASUREARTERIALBLOODPRESSURECUTOPENLEFTEXTERNALJUGULARVEINANDINSERTEDONECENTRALVENOUSCATHETERTOMONITORCENTRALVENOUSPRESSURECVPARTERIALSHEATHINGCANALWASINSERTEDINTORIGHTEXTERNALJUGULARVEIN,BIPOLARPACINGCATHETERWASADVANCEDTOTHERVAPOSITIONEDBYMENASOFECGAFTERA10一MINUTESTABILIZATION,ASPHYXIAWASINDUCEDBYCLUMPINGTHETRACHEALTUBEATTHEENDOFEXPIRATIONANDLASTFOR8MINUTESTHENUNCLAMPINGTHETRACHEA,MECHANICALVENTILATIONWASPERFORMEDBYUSINGOFVOLUMECONTROLLEDMODERATE40BREATHSPERMINUTE，FI02100，TIDALVOLUME20MLKGATTHESANLETIME，MANUALEXTERNALCHESTCOMPRESSIONSWEREINITIATEDINBOTHGROUPSATARATEOF180PERMINTHECOMPRESSIONDEPTHWASAPPROXIMATELYI3OFANTEROPOSTERIORDIAMETERATTHEBEGINNINGOFTHERESUSCITATION，INTRAVENOTTSEPINEPHRINE02MGKG，DOPAMINE1MGKGANDATROPINEO1MGKGWEREGIVENEVERY34徐州医学院硕士学位论文MINFOR5TIMESIFSPONTANEOUSCIRCULATIONWASNOTRECOVEREDAFTER15MINUTES，RESUSCITATIONCOULDBEDEFINEDUNSUECESSFULANDTHEEXPERIMENTWASTERMINATEDINPACINGGROUP，ONTHEBASEMENTOFROUTINECPR,CARDIACPACINGWASUTILIZEDATTHERATEOF180PERMINUTEWITH06SENSITIVITY，24VOLTAGE，CHESTCOMPRESSIONWASINCONCORDANCEWITHPACINGSTIMULUSSIGNALASSOONASPOSSIBLEINTHISSTUDY,THEITEMSOFOBSERVATIONINCLUDEDHEARTRATEHR，SYSTOLICBLOODPRESSURESBP，DIASTOLICBLOODPRESSUREDBP，CENTRALVENOUSPRESSURECVP，THERATEANDTIMEOFROSCRESULTSBEFOREEXPERIMENT，THEREWERENOSIGNIFICANTDIFFERENCESOBSERVEDINGENERALSTATEOFHEALTHBETWEENTHEGROUPSO05AFTERCLAMPINGTHE仃ACHEAFOR8MINUTES，PEAWEREPRESENTEDIN5RIBBITSANDVAIN3INPACINGGROUP；MEANWILE，CONTROLGROUP4PEA，4VATHEREWERENOSIGNIFICANTDIFFERENCESINREGARDTOECGBETWEENTHEGROUPSPO05HEMODYNAMICSCHANGESDURINGTHECOURSEOFCPRCOMPAREDWITHSBP、DBPANDCVPATTHETIMEPOINTOF1MIN，2MIN，3MIN，THEREWERESIGNIFICANTDIFFERENCESOFSBPBETWEENTHETWOGROUPSATTHETIMEPOINTOF2MIN、3MINP005THEREWERENOSIGNIFICANTDIFFERENCESBETWEENTHEGROUPSP005HEMODYNAMICSCHANGESAFTERROSCTHEREWERENOSIGNIFICANTDIFFERENCESINBOTHGROUPSATTHETIMEPOINTOF0MIN，5MIN，10MN，15MIN，20MIN，25MIN，30MINAFTERROSCP005BUTSBPANDDBPINPACINGGROUPHADAHIGHERTRENDCOMPREREDWITHCONTROLGROUPFROMTIMEPOINTOF10MN，15MIN，20MIN，25MIN，30MINAFTERROSCWHEREACVPHADALOWERTRENDATALLTIMEPOINTCONELUSION1THEASPHYXIALCARDIACARRESTMODELWITHPACINGCATHETERIMPLANTEDINADVANCEINRVACONSISTENTSWITHTHECHARACTERISTICOFNONVENTRICULARFIBRILLATION，WHICHHASSIMPLEOPERABILITYANDREPETITIONWEPROVIDEANOPTIMALMODELFORPROFOUNDINVESTIGATIONINPATHOPHYSIOLOGICCHANGESOFRELEVANTCLINICALCA5徐州医学院硕士学位论文2CARDIACPACINGINRVACARLELEVATETHEMEANSBPDURINGCPR,IMPROVEHEMODYNAMICSCHANGEOFTHEEXPERIMENTANIMALS，ANDINCREASETHERATEOFROSCINTHERABBITOFASPHYXIALCARDIACARRESTMODELKEYWORDSASPHYXIANTCARDIACARREST；CARDIACPACING；RABBITS；HEMODYNAMICS；ROSC；CARDIOPULMONARYRESUSCITATION6徐州医学院硕士学位论文前言随着社会经济高速发展，心脑血管疾病、意外伤害造成的心脏停搏CARDIACARREST，CA”5不断增加，但目前心肺复苏CARDIOPULMONARYRESUSCITATION，CPR成功率并没有明显提高，能迅速恢复自主循环的仅有约14,30，长期存活率低于5弘；。如何提高CPR的成功率仍然面临着巨大挑战。人们在不断探索心脏复苏的其他方法，如开胸心内按压、紧急心肿转流、主动脉球囊反搏术、经皮无创心脏起搏、或经静脉心内膜起搏等。尽管CA多数由室颤VENTRICULARFIBRILLATION，VF弓I起，但是，由于时间的原因”L，医护人员首次记录心电图时，表现为VF室速VT仅占少数，而表现为心室停搏VA者占大部分，而且CA时间越长，首次心电图表现为VFT越少。NADKAINIVM等统计一L首次对CA的患者行心电图检测时表现为VFVT在儿童仅占14，成人占23。窒息、淹溺、以及低血压休克的CA多由窦性心动过缓所致L“。王佩燕报道”呼吸系统疾病、非冠状动脉血管疾病、内分泌病、代谢性疾病、感染性疾病、急性中毒以及消化系统疾病等疾病引起的猝死中，多为呼吸或心搏二者之一先停止，继而另一功能停止。呼吸系统疾病可引起猝死者，包括从气道堵塞直至严重肺感染在内的一大组疾病，其中窒息性哮喘、张力性气胸和睡眠呼吸暂停较多引起猝死。上述疾病可引起严重的低氧血症和高碳酸血症，继而导致心脏无脉电活动PEA。窒息性哮喘时，还可通过免疫复合物作用于心脏传导系统以及哮喘发作时迷走紧张引起的低血压和心率减慢同样可促成PEA。蛛网膜下隙出血、脑于出血、大面积脑梗死或出血引起猝死的共同机制是高颅内压致脑疝形成，引起中枢性呼吸衰竭或呼吸骤停进而发生PEA。另外”L，儿童的CA的原因很少是心脏的本身的原因，多数由于呼吸衰竭或低血压休克所致的缺氧与酸中毒而引起，因此，心电图多数表现为PEA或VA。非室颤型CA的患者，由于不适合应用除颤DF，我们考虑采耿右心尖部L晒时起搏的方法，7徐州医学院硕士学位论文能否使心脏迅速恢复心跳，提高复苏成功率。多年来的临床实践证明经静脉进入右心室的临时起搏迅速、定位可靠，在临床中有可操作性，是一种普及的成熟技术，是L晦床上最常用的一种心脏起搏技术。国内王合金等”4报告研究在急诊抢救92T，TJCA病例中，经静脉心内膜下临时起搏组的CPR抢救成功率较经胸壁起搏组和常规CPR组显著提高。对于经静脉心脏起搏对提高复苏成功率的具体机制以及动物实验未见相关的报道。非室颤型心律失常所致CA的复苏成功率低1”。因此，有必要制备一种非室颤型CA的动物模型，深入研究其发病机制和影响因素，为改进和完善临床相关病种CA和CPR的研究色造实验条件。本实验模型是在预先留置起搏电极的基础上，以夹闭家兔气管的方法制作窒息性家兔CA模型，观察右室心尖起搏对成年新西兰大白兔的血流动力学的变化，是否有改善血流动力的作用，并且提高ROSC率。并探讨其相关的机制。8徐州医学院硕士学位论文1材料11药品盐酸肾上腺素注射液阿托品注射液多巴胺注射液12仪器材料与方法北京市永康药业有限公司天津会耀氨基酸有限公司上海禾木制药有限公司TAEMA呼吸机GEORGESBESSECE8092182ANTONYCEDEXTAEMA公司PM9000四导智能生理记录仪深圳迈瑞电子股份有限公司起搏器EDP20偈BIOTROMIK公司6F双极起搏导线STJUNDEMEDICALCO，LTD6F动脉鞘管MEDIRONICINC压力传感器DTMTMPLUSDT4812BECTONDICKINSONMEDICALDEVICESCO，LTD16F一次性静脉留置针苏州碧迪医疗器械有限公司2方法21研究对象选择成年新西兰大白兔16只，体重22KG42KG，雌雄不限，由解放军总医院试验动物中心提供，设施合格证号SYXK军20022004；新西兰兔质量合格证号SYXK京20020004。将兔子随机分为2组。1常规CPR组对照组；2常规CPR右室心尖起搏组起搏组。22CPR动物模型制备参照文献采用窒息法致CA模型”J，试验新西兰兔以速眠新IIO2MLKG与氯氨酮01MLKG联合腹腔注射麻醉，兔固定于试验台上，建立耳缘静脉通道用于给药，四肢连接心电图导联电极，连接于心电监护仪，监测心电图II导联。颈部备皮，用碘伏消毒，在甲状软骨下难中切丌皮肤5CM，分离气管、双侧颈外静脉以及左侧颈总动脉，气管切丌后插入小儿4号气管导管以备接呼吸机用；于左颈总动9徐州医学院硕士学位论文脉插入16G一次性使用静脉留置针，进入血管大约4CM，通过压力换能器与监护仪连接监测动脉压，切开左颈外静脉，插入预充肝素钠的16G中心静脉导管大约45CM，连接中心静脉测压装置，监测中心静脉压，并切丌右颈外静脉，插入6F动脉鞘管，并植入起搏电极，电极深度大约5CM，如果出现室性早搏，则表明电极进入右心室，调整电极位置，使II导联主波向下，心电监护出现完全性左束支传导阻滞图形表明进入右心尖部位并固定电极。待动物稳定10分钟后，于呼吸末央闭气管，持续8分钟。23复苏方法松开气管，给予机械通气，采用CMV模式，呼吸频率40次MIN，潮气量20MLKG，02为100，人工胸外按压频率180次MIN，按压深度为家兔胸廓前后径的13，连续监测并记录血压与心电图。各组均于复苏丌始就缓慢静推肾上腺素O2MGKG，多巴胺LMGKG，阿托品O1MGKG，每3分钟给药一次，重复5次，无效则停止复苏，表明复苏失败。起搏复苏组在上述静脉用药的基础上，应用经静脉右心室心尖起搏，敏感度06，电压24V，频率180次MIN。在起搏的基础上，胸外按压与刺激信号尽量保持一致，直至自主循环恢复。24判断标准241CA标准”Q1有创血压监测平均动脉压40MMHG，持续1MIN以上。25检测指标血流动力学收缩压SBP、舒张压DBP、中心静脉压CVP、心率HR；自主循环恢复时间；ROSC率26动物处理对CPR成功的家兔连续监测动脉压和心率1H后处死，并进行尸检。对复苏失败的家兔立即进行尸检，以确定插管位置是否正确、有无手术损伤等并发症。27统计分析计量资料以均数士标准差表示，数据用SPSSLL5统计软件处理，组问比较用T检验，计数资料采用F检验，PO05见表1表22两组模型制备的情况21起搏组与对照组的在气管夹闭8分钟，符合模型制备成功标准，心电图表现为直线图A或者无脉电活动，图B起搏组有5只兔出现PEA，3只出现VA对照组4只兔出现PEA，4只出现VA。两组比较，心电图变化没有显著的差异P005。见表3。22两组兔模型制备时，起搏电极植入时进入心室出现频发室性早搏图C、在CPR中起搏时图D以及起搏联合胸外按压时的心电图图E。23起搏组与对照组平均SBP、平均DBP、平均HR、平均CVP比较均没有显著的差异尸O05。见表43复苏期间血流动力学3ICPR期间血流动力学比较16只新西兰兔，每组各8只兔进行CPR，仁1、2、3分别代表CPR开始后时间。各时间点LMIN、2MIN、3MIN比较平均SBP、平均DBP、平均CVP，起搏组在2MIN、3MINSBP起搏组显著高于对照组PO05两组没有显著差别。见表75ROSC后血流动力学51血流动力学各时间点比较在研究中，F0代表自主循环恢复，户5、10、15、20、25、30分别代表恢复自主循环后时间。各时间点0MIN、5MIN、10MIN、15MIN、20MIN、25MIN、30MIN比较，血流动力学起搏组较常规复苏对照组没有显著变化P005。见表852血流动力学变化趋势平均SBP、平均DBP、平均中心静脉压CVP的变化趋势两组CPR成功的兔的平均SBP图I、平均DBP比较图J从ROSC后，约10分钟时间点后起搏组较对照组有一增高趋势。两组CPR成功的兔的CVP比较起搏组中心CVP较对照组在ROSC后有一较低趋势图K。，12徐州医学院硕士学位论文讨论起搏的现状起搏术即是通过外源性电脉冲通过电极刺激心肌细胞，维持F常的心脏电传导，特别对严重的窦性，II,动过缓、心肌收缩力下降的情况下，在维持心脏的币常跳动方面起到更为重要的作用。心脏起搏系统由电极、电源及脉冲发生器组成，在CPR时人工起搏术一般需要满足以下几个条件起效迅速、效果确切、对病人损伤小、操作方便及疗效容易监测。在CPR中常用的几种起搏方式有经皮无创起搏、经静脉右心尖心内膜起搏、经食道起搏。但是至今没有一种模式能完全满足以上条件。由于心脏的传导系统位于心内膜下，经静脉L涵时起搏一般是最舒适、可靠的一种形式。可行房室顺序起搏I。经静脉心内膜起搏术即是通过外源性电脉冲通过电极到心内膜下刺激心肌细胞，维持正常的心脏电传导，从而在维持心脏的正常跳动方面起到很重要的作用。由于心脏的传导系统位于心内膜下，多年来的临床实践证明经静脉进入右心室的临时起搏迅速、定位可靠，在L临床中有可操作性，是一种普及的成熟技术。模型的分析CA的机制大多有室颤引起，2005年CPR指南指出对CA的患者抢救措施首先进行DF，其DF时间越早，复苏成功率越高。但是，仍然有非室颤型，11,律失常所致的CA。近年来的研究表明由于此类CA时间相对长，对药物的敏感性低且不宜除颤，复苏成功率更低|“。因此，有必要复制一种非室颤型心律失常导致CA的动物模型，本试验的模型在窒息8分钟后，出现VA或者PEA，未出现VF的心电图，符合非室颤型心律失常导致CA。既往对起搏的研究局限于临床，并且受到发病时间、病情、病因等条件的干扰。据研究报道|L“，安装电极的时间由操作者的熟练程度决定，并且安装起搏电极时仃一定的并发症。本试验研究在预先留置起搏电极的基础上，排除其他因素的干扰。观察右室心尖起搏对成年新西兰大白兔的血流动力学的变化。在起搏电极进入右心室时，均出现频发室性早搏，调整电极位置后，出现完全性左束支传导阻滞的图形，说明定位于右室心失部。故预先放置起搏电极在RVA徐州医学院硕士学位论文的基础上，用窒息法制备新西兰兔非室颤型CA的模型是有效的。在试验研究中，起搏组在CPR开始后的2MIN、3MINSBP高于对照组，较对照组有显著差异PO05，两组无显著性差异表2两组性别比较与对照组比较PO05，两组无显著性差异7徐州医学院硕士学位论文表3两组窒息8分钟时血流动力学变化均数4标准差与对照组比较PO05，两组无显著睦差异表4两组窒息8分钟时出现的心电图比较与对照组比较PO05，两组无显著性差异徐州医学院硕士学位论文图A窒息8分钟时心电图心电图显示为直线图B窒息8分钟时心电图心电图显示为无脉电活动图C起搏电极植入心室时心脏的心电图变化心电图显示频发室性早搏19徐州医学院硕士学位论文图D起撙时心脏的心电图变化P代表起搏信号图E起搏联合胸外按压时心脏的心电图变化起搏信号与按压波相融合20徐州医学院硕士学位论文表5两CPR期间血流动力学比较均数士标准差项目组别TLMINT2MINT3MINSBPMMHGDBPMMHG起搏组N8对照组N8起搏组N8对照绢N826士8623T47124951L士644341330I7220士11218士9259A18339A15229A16723士87CV脚M嚣麓黎蓍姑4嚣。8整；七墨露赫甬暑J工59与对照组相比较P005两组无显著陛差异。起搏组在各点的平均DBP均有高于对照组的趋势。图H两组CPR期间平均CVP的比较组别_起搏组四对照组时间MILL】在CPR的3分钟内，起搏组的平均CVP均低T对照组。在各时间点比较，P005两组无显著性差异。起搏组在各点的平均CVP均有高于对照组的趋势。050505766S54卡啕壬饕霉目O暑工时OV徐州医学院硕士学位论文表6两组ROSC率的比较与对照组比较PO05，两组有显著性差异表7两组自丰循环情况比较均数4标准差与对照组比较PO05，两组无显著性差异徐州医学院硕士学位论文表8ROSC后血流动力学变化均数士标准差书苎目蔷J；F【弓弓工一TQ各时间点比较均P005，血流动力学没有显著性变化图I两组ROSC后平均SBP比较从ROSC后，在时间点10RAIN后平均SBP起搏组较对照组有一增高趋势加加笙型垦兰堕塑主兰堡笙苎鼍苎戢杀南JJ工G30图J两组ROSC后平均DBP比较时问MN从ROSC后，10分钟后各时间点平均DBP起搏组对照组有一增高趋势75卡70琶占65登茎60舌J舌559504540图K两组ROSC后平均CVP比较组别起撕组对照组时问RAIN从ROSC后，起搏组平均CVP较常规复苏对照组有一增高趋势徐州医学院硕士学位论文参考文献1BOTTOGL。PROCLEMERA，LUZIM，ETA1PRIMARYPREVENTIONOFSUDDENCARDIACDEATHINDICATIONSFORCARDIOVERTERDEFIBRILLATORIMPLANTATIONITALHEARTJ20056321052EISENBERGMS，MENGERTTJCARDIACRESUSCITATIONJNENGLJMED，2001，34417130413133STRATTONSTNIEMANNJTOUTCOMEFROMOUTOFHOSPITALCARDIACARRRSTCAUSEDBYNONVENTRICULARARRHYTHMIASCONTRIBUTIONOFSUCCESSFULRESUSCITATIONTOOVERMLSURVIVORSHIPSUPPORTSTHECURRENTPRACTICEOFINITIATINGTOOUTOFHOSPITALACLSANNEMERGMEDOCTOBER，1998，324484534NADKAINIVM，LARKINGL，PEBERDYMA，ETALFIRSTDOCUMENTEDRHYTHMANDCLINICALOUTCOMEFROMINHOSPITALCARDIACARRESTAMONGCHILDRENANDADULTSJAMA2006，4，29515075王佩燕关注非心源性猝死世界急危重病医学杂志2006，066王合金，朱平先等一11,脏临时起搏在急诊抢救中的应用中国全科医学2004，197COHNAC，WILSONWM，YANB，ETA1ANALYSISOFCLINICALOUTCOMESFOLLOWINGINHOSPITALADULTCARDIACARRESTINTERNMEDJ20043473984028HEMINGFENG，ZHANGYINGQIAN，LILIANDA，ETA1ARABBITMODELOFSUDDENCARDIACARRESTBYTHEMETHODOFCLIPPINGTRACHEATOASPHYXIA，CHINESEJOURNALOFEXPERIMENTALSURGERY2004，039XIANRENWU，TOMASDRABEK，PATRICKMKOCHANEK,ETAL，INDUCTIONOFPROFOUNDHYPOTHERMIAFOREMERGENCYPRESERVATIONANDRESUSCITATIONALLOWSINTACTSURVIVALAFTERCARDIACARRESTRESULTINGFROMPROLONGEDLETHALHEMORRHAGEANDTRAUMAINDOGSCIRCULATION20061131974198210BENJAMINSA，DANHONGZHAO，JASONALVARADOBA，ETAL，INTRAARRESTCOOLINGIMPROVES26徐州医学院硕士学位论丈OUTCOMESINAMURINECARDIACARRESTMODELCIREULATION2004，1092786279111MARKSHELDOM，FREDMKUSUMOTO，等1临时心脏起搏技术见FREDM，FREDMKUSUMOTO主编实用心脏起搏学北京北京医科大学出版社，2004第1版17112NIEMANNJT,STRATTONSJ，CRUZBO，LEWISRJUTCOMEOFOUTOFHOSPITALPOSTCOUNTERSHOCKASYSTOLEANDPULSELESSELECTRICALACTIVITYVERSUSPRIMARYASYSTOLEANDPULSELESSELECTRICALACTIVITYCRITCAREMED2001291223667013TRBETTSPROCEDURESANDCOMPLICATIONSREGIONALSURVEYOFTEMPORARYTRANSVENOUSPACINGPOSTGRADMEDJ2003，79，46346514PAPPONEC，SANTINELLIVHEARTFAILURETHEPACINGTHERAPYJMINERVACARDIOANGIOL，2003，51217918415LUCATSA,B，VIRGINIECHALVIGNACA,B，ETALRAPIDVENTRICULARPACINGINDUCESDELAYEDEARDIOPROTECTIONAGAINSTMYOCARDIALSTUNNINGLAURENCEJOURNALOFMOLECULARANDCELLULARCARDIOLOGY39200584985516KERNKB，NIEMANNJT,CORONARYPERFUSIONPRESSUREDURINGCARDIOPULMONARYRESUSCITATION【M】INCARDIACARRESTTHESCIENCEANDPRACTICEOFRESUSCITATIONMEDICINEPARADISNA，HALPERINH1LNOWAKRMEDSBALTIMOREWILLIAMSWILKINS，199627028517SCHEINMANMM，SAXONLALONGTERMHI，一BUNDLEPACINGANDCARDIACFUNCNON【J】CIRCULATION2000，1078836徐州医学院硕士学位论文起搏在心肺复苏中的应用综述摘要本文从起搏在心肺复苏CPR中的方式、原理以及历史发展与展望几方面作一综述，为CPR的治疗提供新的思路和途径。关键词起搏心肺复苏心脏停搏CLINICAPPIICATIONOFCARDIACPACINGINCARDIACPULMONARYRESUSCITATIONCPRCOVERINGTHEASPECTSOFCARDIOPULMONARYRESUSCITATIONCPR、THEPACINGMODE、PRINCIPLE、HISTORIACDEVELOPMENTPROSPECT，THISARTICLESUMMARIZESTHERESEARCHPROGRESSOFTHEPACINGINRECENTYEARS，WHICHPROVIDESNEWIDEASANDAPPROACHESFORTHETREATMENTOFCPRINCARDIACARRESTCA。KEYWORDCARDIACPACINGCARDIOPULMONARYRESUSCITATION；CARDIACARREST1CPR的现状随着社会经济和交通事业的发展，冠心病及车祸伤致心脏停搏CA的患者不断增多，成为常见急危症，若得不到及时、有效的急救，死亡率极高，在欧洲以及美国每年约4045万人死于CA，但目前CPR成功率较低，能迅速恢复自主循环ROSC的仅有约1430，长期存活率低于5；。既往对CA的抢救多采用单纯心外按压加药物。为了提高复苏率，同时在不断探索心脏复苏的其他各种方法，如开胸心内按压、紧急心肺转流、主动脉球囊反搏术、经皮无创起搏、紧急I临时心内膜起搏等。由于重要脏器的细胞缺血坏死时间大脑钆6分钟小脑0015分钟延髓2025分钟心肌、肾小管细胞约为30分钟、交感神经节60分钟肝细胞12小时，肺组织更长一些，所以CPR效果有时间限制，HERLITZJ指出心跳停搏后CPR开始的时间对预后至关重要卜|。安全时限在45MIN,如果此时限内抢救措施正确，方法得当，成功率较高，生存质量好。如果心脏停跳超过8MIN，在抢救得力的情况下，也能获救，但生存质量较差，徐州医学院硕士学位论文且留有严重后遗症。器官移植的成败往往取决于摘取器官距人死亡的时间长短，它要求供体的尸体器官愈健康、愈新鲜愈好，以期提高移植器官的存活率。即器官移植中供移植用的器官必须是“活的”，器官越新鲜，移植的存活率就越高。依靠先进的科学技术仪器、药物维持脑死亡者的呼吸和循环功能，使之可能成为医学上最理想的器官移植的供体14L。2起搏的现状心脏起搏系统由电极、电源及脉冲发生器组成，在CPR时人工起搏术一般需要满足以下几个条件起效迅速、效果确切、对病人损伤小、操作方便及疗效容易监测。在CPR中常用的几种起搏方式有经皮无创起搏、经静脉右心尖心内膜起搏、经食道起搏。但是至今没有一种模式能完全满足以上条件。21经皮无创起搏经皮心脏起搏为紧急心脏起搏中最快捷的方法，可作为危重病人的紧急心脏起搏的首选，并可为放置经静脉起搏器争取时间。经皮起搏可以起到经皮无创起搏到经静脉创伤起搏过渡的作用。早在1952年ZULL即用经皮无创心脏起搏技术成功地复苏了1例完全性房室传导阻滞合并阿斯综合征患者，由于起搏技术的原因，存在起搏阈值高，患者有明显疼痛和胸壁肌肉收缩、皮肤烧灼感，并干扰心电图的辨认|5J。自20世纪80年代初，随着大电极、宽脉冲、恒流输出和脉冲程控技术的应用，降低了刺激心肌的电流强度，并使皮肤的电流密度降低，增加起搏安全度，疼痛的损害程度减轻4。80年代起，经皮起搏因无需消毒、无创伤、操作方法简便、起效迅速且无需X线指引等特点，在CPRDP得到了较多的应用“。1L但是经皮无创起搏仍有较多的不良反应如由于电流量大而刺激性强，以至患者不能耐受。GAUSS。A报道有95患者刺激部位有不适的感觉，甚至有较重疼痛挖J。ZOLL报道在134名患者中施行体外无创起搏82人有效，其中9清醒患者不能耐受|I“。BARTHELLE经临床实验证实经皮体外起搏对伴有血流动力学障碍心动过缓患者是有益的，但是在对心跳呼吸停止患者经皮起搏研究中无论心跳骤停时日J9MIN，还是电除颤应用以及气管插管、建立静脉通道前后较没有应用起搏的对照组没有显著的差异。因能引起肌肉收缩的疼痛和不徐州医学院硕士学位论文适，效果又不稳定，再考虑到进口仪器以及一次性电极的价格昂贵，目前很难进一步广泛应用。22食道电极调搏抢救CA食道和心脏都位于纵隔内，心脏的左房紧贴食道之前。因此，如果将电极置于食道内合适的部位，则可通过食道内电极间接刺激左房达到心脏起搏的目的。由于经食道心脏起搏操作简便、迅速，一般在13分钟完成，面对急症患者，不能移动或条件限制无法进行创伤性起搏治疗的患者，或者作为创伤性治疗前的过渡时可采用经食道进行起搏治疗US1。临床有经食道起搏对心跳骤停患者成功复苏并且没有后遗症的报道；”J，在窒息大鼠的心跳骤停的模型中，经食道的起搏，较无起搏的对照组有显著的复苏成功率及血流动力学稳定5“L。虽然这一方法对心房感知于心房刺激十分有效，但是对于起搏心室则效果相对较差，仅有36的患者可获得心室起搏IG20L。23经静脉心内膜起搏术由于心脏的传导系统位于心内膜下，经静脉L临时起搏一般是最舒适、可靠的一种形式。可行房室顺序起搏|21。经静脉起搏是L临床上最常用的一种形式。1958年FURMANS，SCHWEDELJ等采用经静脉植入心内膜导线到达心内膜起搏成功1221，国内研究在急诊抢救92例心跳骤停病例中，心内膜下L临时起搏组与经胸壁起搏组和常规CPR的对照组在起搏成功率以及CPR抢救成功率对比有显著性差异123T。但是，经静脉起搏仍然存在并发症MURPHYJJ报道经静脉植入电极并发症占有13L2，经锁骨下静脉途径起搏的并发症约17，而颈内静脉的发生率约8，电极放置时间超过48D,时出现败血症的士I201241，有临床报道144名患者中，出现并发症约占337，电极脱位16，气胸出现约14，感染111，误刺穿动脉占1425|。经静脉起搏的常规部位在CPR中为右心室心尖部，由于此处肌小梁分布丰富，故电极容易固定、不易移位，同时具有操作简单、起搏可靠的优点，但长期的右心室心尖部起搏可以产生一系列的不良效应。右心室心尖部起搏使生理性房室顺序活动丧失，由于右心室心尖部起搏时心室激动顺序的异常而导致血动力学发生改变，右心室心尖部起搏时其激动从心尖隔部开始，然后为间隔后部继而左心室下壁及IJ壁，最后为基底部且基底部收缩时，心尖部呈反常运动，徐州医学院硕士学位论文使整个心室电激动顺序舒缩活动与窦性心律时相反，导致心腔内血液的异常分流。导致各部位心室肌不协调的收缩与舒张，使收缩期延长、左室射血期缩短、每搏量下降。ADOMIAN和KARPAWICCH等通过对犬的右心室心尖部起搏的研究表明，长期的右心室心尖部起搏可导致局部和邻近部位心肌细胞出现排列紊乱、退行性改变、钙沉积，心脏扩大、心肌肥厚、营养不良性心肌钙化等病理性损伤。综合以上几方面可以看出，长期的右心室心尖部起搏由于失去房室顺序收缩以及室内激动一收缩的异常从而导致血流动力学及组织病理学方面的改变，故急待寻找更符合生理性起搏的右心室起搏部位和起搏方式。3起搏的原理心脏的正常跳动依赖正常的冠状动脉血供、正常的心脏电传导和正常的内环境，此三者又相互作用。冠脉血供不足可导致心肌缺血，影响正常的心脏电传导可出现心律失常甚至心跳骤停而不正常的心脏电传导又可引起冠脉血供不足；心脏电传导的异常可出现心律失常甚至心跳骤停，并且引起血流动力学障碍。人工心脏起搏系统是利用外源性的电流间断发放电脉冲，导致心脏除极，促进心脏机械性收缩。在严重的心动过缓、CA而心脏尚有氧合作用时，有节律的低电压刺激能保持心脏的搏动。心脏对各种形式的微电流刺激能产生收缩反应的特性，是人工心脏起搏在CPR中应用的生理基础。在需行CPR的患者中，一类是无心脏病变的患者，此时心脏多仍保持着兴奋、收缩和心肌纤维问的传导功能，只要有外来脉冲的刺激，心脏多有良好的电反应性和机械反应性，电脉冲的刺激可促使心脏收缩，可建立有效的循环。另一类是伴有心脏病变的患者，如果CA是由于严重的心肌病变和传导系统病变所致，则可能由于对电的刺激无反应或者由于电机械分离，导致起搏复苏效果不佳，如果心脏病变处于早期或病变较轻，此时起搏复苏有可能成功，其效果取决于有效的起搏的途径和方式。心肌在遭受缺血性损伤后，由于短时间内发生再灌注，即恢复血供缺血再灌注，心肌细胞虽被挽救而免于死亡，但其舒缩功能尚不能及时恢复，这种处于暂时“无功能状态心肌称为顿抑心肌。其舒缩功能可在数小时至数周内逐渐恢复。心脏的急性缺血会导致心肌收缩及舒张功能急剧下降，甚至引起泵衰竭。心脏起搏后可以改善心肌的泵血徐州医学院硕士学位论文功能，提高心肌的收缩力。文献报道起搏治疗的其中一个机制是调节心肌收缩性，降低起搏阈值，增加细胞内钙离子而增强变力作用1271。在用起搏预处理的犬的心肌在灌注模型上，通过监测血流动力学、局部心肌血流量、左室壁厚度的动态变化，能够减少心肌顿抑粥I。CPR的过程为心肌灌注在缺血，产生复苏后心功能不全。动物实验研究最早在1993年PITTSBURGH大学复苏中心的研究人员利用心跳骤停狗模型进行复苏的实验中，首先提出“复苏后综合征”的概念，他们发现成功复苏后的狗模型出现心室充盈压升高。心输出量减低F2。ITANGT“4等检测室颤后复苏的SD大鼠离体心脏DPDT和压力容量关系，发现复苏一II,肌的收缩功能和左室顺应性下降。另外两项大型的国际复苏L艋床研究结果间接地说明复苏后心功能不全对病人生命的潜在危险，在对778例复苏病人进行的研究显示65的病人在复苏后一周内死亡，超过半数死于复苏后心肌功能不全，表现为明显的低血压及休克，再发心跳骤停等13132I。而心脏起搏后可以改善心脏的传导功能，提高心肌的收缩力。近几年来，随着技术的发展，起搏在慢性心衰的治疗上，起着越来越重要的作用，慢性心衰起搏治疗机制之一是矫币房室运动不同步，此患者都有不同程度的心脏收缩不同步，如PR间期延长、QRS波增宽及束支传导阻滞等，这种不同步将导致心脏收缩力下降，心输出量降低，可使心室充盈时间减少，心输出量减少。应用起搏技术矫证室内传导阻滞，建立房室间异常运动的重新同步化，可恢复左室问隔的同步机械运动，减少收缩IJ的二尖瓣返流，改善舒张功能。KAPPENBERGER等认为合适的起搏器不仅有起搏功能，还具有抗心律失常和调整心肌变时功能。大量研究证实起搏可以最大程度地恢复心脏正常生理状态保