肺结核病 目录 一、概述（一）病原学（二）临床表现（三）流行病

1、肺结核病 目录 一、概述（一）病原学（二）临床表现（三）流行病 肺结核病 目录 一、概述 （一）病原学 （二）临床表现 （三）流行病学 （四）诊断标准 （五）治疗 二、日常工作 三、发现与报告 （一）发现 （二）报告 四、流行病调查 （一）个案调查 （二）暴发疫情调查 五、实验室检测 （一）痰标本的采集 （二）标本的检测 六、预防策略和防控措施 （一）现代结核病控制策略-dots策略 （二）防控措施 七、调查报告撰写 八、保障措施 （一）加强领导组织，制定实施方案 （二）加强技术培训，提高应对能力 （三）提供经费保障，做好物资储备 九、附件 技术要点 思考题 培训目的 培训方式 培训课时 掌握

2、以及时发现病人，并实施结核病控制dots（直接面视下短程化学疗法）的预防控制方法。 授课 讨论 授课+讨论 其他（请注明 ） 4 学时 肺结核病是由结核分支杆菌引起的慢性呼吸道传染病，临l 结核杆菌的致病性取决于该菌的毒力以及侵入机体的菌量，在各类结核病人中，最多见的也是肺结核病，而只有肺结核病才具有传染性。婴幼儿、hiv感染者等各种免疫功能低下者容易发生活动性结核病。 （二）临床表现 肺结核发病早期，由于病变小而没有明显症状，临床表现不明显。肺结核呼吸道表现以咳嗽为最常见，开始时多为干咳，以后出现白色粘痰或粘液脓痰，胸痛、咯血亦常见，咯血亦可为肺结核的首发症状；病人全身表现为逐渐起病，持续低

3、热，尤以午后低热为常见，同时有盗汗、疲乏、纳差、消瘦等症状，少数可表现为持续高热，全身衰竭。因此，咳嗽、咳痰超过3周或咯血、发热或胸痛超过3周，就是一位“肺结核可疑症状者”，就应当想到该患者是否患了肺结核病。 （三）流行病学 传染性肺结核病人即痰涂片阳性肺结核病人是主要传染源。肺结核病的传播途径主要是以空气为传播因子的呼吸道传染，只有带菌的飞沫核，由于其微小，才能进到肺泡内，导致感染。人群对结核杆菌普遍易感，接触时间越长、传染源传染性越强、与传染源接触越密切则获得感染的可能性越大。拥挤、通风不良的居住环境可以增加易感者与传染源接触的密切程度和暴露危险性，易感者发生感染的危险性随年龄而增长。免疫

4、功能紊乱或缺陷（如hiv感染）、营养不良、接触矽尘、糖尿病、重度吸烟和过度劳累等，均能增加对结核菌的易感性。结核病在贫困落后的国家和地区流行尤其严重。在高收入的发达国家，社会经济水平较低的移民人群结核病患病率较高。目前，我国结核病疫情仍然十分严重，是全球22个结核病高负担国家之一。 （四）诊断标准 流行病学史结核病人发病时，大多不易查出其传染。当易感者与传染性肺结核患者密切接触时被感染。 1、临床表现 (1) 症状 咳嗽、咳痰3周，或咯血为肺结核可疑症状。 (2) 体征早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及

5、干或湿性罗音。 当病情严重时，病人除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白，消瘦等相应部位体征。 2、 胸部影像学检查 不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影。亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。反复进展晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧

6、支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。 结核性胸膜炎，分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎x线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎小量胸腔积液，x线表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅，中等量及大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。 3、实验室检测 结核分枝杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查及分枝杆菌分离培养是常用两种检查方法。每例初诊病人应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。 涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性或阳性。 分枝杆菌培养阴性，要培养8周未见菌落生长者。分枝杆菌培养阳性即可。 结核菌素试验主要用于筛查，抗结核抗

7、体检查等其他辅助诊断方法可供参考。 4、诊断原则 肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学史和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出。咳嗽、咳痰3周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核病人最可靠的方法。 （五）治疗 1、凡被确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性的肺结核病人是化疗的主要对象，尤以新涂阳肺结核病人为重点。 肺结核病的治疗原则 早期、规律、全程、适量、联用。 2、目前常用的化疗方案 县级结核病防治机构负责肺结核病人的诊断和治疗方案的制定。目前常用标准短程治疗方案分每日和间歇两种。 （1）新涂阳和新

8、涂阴肺结核病人化疗方案 一是2hrze/4hr 即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四种药联用每日顿服1次，连服2个月，用药60次；异烟肼、利福平每日1次，再服4个月，用药120次。二是2h3r3z3e3/4h3r3 即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四种药联用隔日1次，服2个月，用药30次；异烟肼、利福平隔日1次，再服4个月，用药60次。如病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长一个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变。 （2）复治涂阳肺结核病人化疗方案 一是2hrzes/6hre，二是2h3r3z3e3s3/6h3r3e3。s为链霉素因故不能使用链霉素病人，应延长一个月的强化期治疗；如

9、病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性，则还应延长一个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变。 （3）结核性胸膜炎推荐化疗方案 一是2hrze/10hre，二是2h3r3z3e3/10h3r3e3。 （4）中断治疗或返回患者的治疗 见表1和表2 表1 中断治疗2个月的初治活动性肺结核病人（包括结核性胸膜炎）的治疗 治疗长度 1个月 中断治疗长度 2周 28周 2周 12个月 28周 2周 2个月 28周 是否需做涂片检查 否 否 否 是 否 是 涂片结果 无 无 无 涂（+） 涂（-） 无 涂（+） 涂（-） 方案选择 继续原始初治方案* 重新开始初治方案* 继续原始初治方案 原初治方案增加一个月强化

10、期 继续原始初治方案 继续原始初治方案 开始复治涂阳方案 继续原始初治方案 注： * 所有患者必须完成2个月的强化期治疗。如果患者中断治疗前已完成1个月的强化期治疗，将再给他不少于1个月的强化期治疗，而后才开始继续期治疗。 * 即从头开始初治方案，已完成的治疗不计在内。 表2 中断治疗2个月的复治涂阳肺结核病人的治疗 治疗长度 1个月 中断治疗长度 2周 是否需做涂片检查 否 涂片结果 无 方案选择 继续复治涂阳方案* 28周 2周 12个月 28周 2周 2个月 28周 否 否 是 否 是 无 无 涂（+） 涂（-） 无 涂（+） 涂（-） 重新开始复治涂阳方案 继续复治涂阳方案 原复治涂阳

11、方案增加一个月强化期 继续复治涂阳方案 继续复治涂阳方案 重新开始复治涂阳方案 继续复治涂阳方案 注：* 保证患者完成2个月的强化期治疗 二、日常工作 负责结核病人确诊、登记、报告、治疗、转诊和管理工作。对结核病进行监测、统计、分析和预测，掌握疫情动态，开展有关结核病防治的技术指导、人员培训、健康教育以及预防性肺结核病体检。对未愈出院的肺结核病人，实施全程督导化疗或全程管理化疗。实行肺结核病归口治疗和归口管理。城镇街道、乡村卫生组织发现可疑肺结核病人，应进行登记、报告、转诊；受结核病防治机构的委托，实施对肺结核病人的化疗管理。按照卫生行政部门制定本地区的卡介苗接种规划，组织实施。 1、病人治疗管理 实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。肺结核病人的治疗管理方式包括全程督导化疗、强化期督导化疗、全程管理和自服药。 （1）全程督导化疗 在治疗全过程中病人每次用药均在督导人员直接面视下进行，如未能按时用药，要采取措施24小时内补上。督导员可由村医生、家属、邻居和朋友等经过短期训练后担任。涂阳患者和含有粟粒、空洞的新涂阴患者应采用全程督导化疗的治疗管理方式。 （2）强化期督导 在治疗强化期内病人每次用药均在督导人员直接面视下进行，继续期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂阴肺结核以