外科学课件：颈肩腰腿痛

1、颈肩腰腿痛 Neck shoulder and back leg pain,腰腿痛和颈肩痛,腰腿痛-腰臀区痛 + (下肢、马尾症状) 颈肩痛-颈肩区痛 + (上肢、脊髓症状) 病因复杂，表现多样，诊治困难 腰腿痛 -腰椎间盘突出症 颈肩痛 -颈椎病,第一节 腰腿痛 Backleg pain,解剖生理概要 脊柱生理曲度，应力传导 脊柱稳定性的维持: 静力性结构 动力性结构,神经解剖Neural anatomy,脊神经分支： 窦椎神经； 后支； 前支 (神经丛、神经干） 脊神经分部：神经根L1-S5 神经丛 腰丛（L1-L4） 骶丛（L4-S5） 神经干股神经， 闭孔神经， 坐骨神经,椎间盘的构成

2、： 上、下软骨板 髓核 纤维环,目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,椎间盘Intervertebral Disc,流体静力的承重结构：Hydrostatic, load bearing structure between the vertebral bodies 髓核+纤维环：Nucleus pulposus + annulus fibrosus 无血供：No blood supply (It cannot heal itself in the way other normal tissues do.) L4-5, largest avascular structure

3、 in the body,髓核Nucleus Pulposus,II 型胶原+蛋白多糖：Type II collagen strand + hydrophilic proteoglycan 水：Water content 70 90% 脊柱减震器：spines shock absorbers,纤维环Annulus Fibrosus,椎间盘外围：Outer boundary of the disc 层状结构：More than 60 distinct, concentric layer of overlapping lamellae of type I collagen 30纤维倾斜：Fiber

4、s are oriented 30-degree angle to the disc space 螺旋：Helicoid pattern 抗拉。抗旋。抗剪：Resist tensile, torsional, and radial stress,终板Vertebral End-Plate,软骨、骨终板Cartilaginous and osseous component 髓核营养支持Nutritional support for the nucleus 渗透Passive diffusion,小关节Facet Joint,滑膜关节：Synovial joint 丰富的神经纤维：Rich inn

5、ervation with sensory nerve fiber Same pathologic process as other large synovial joint 分担18%负重：Load share 18% of the lumbar spine,疼痛 分类 Pain classification,性质 ： 局部疼痛-压痛点 牵涉痛（感应痛、 反射痛） 放射痛 根性痛 丛性痛 干性痛,疼痛 分类 原因（病名） Pain classification Reason,椎管内、椎管外（骨、软组织）、内脏 + 创伤、炎症、肿瘤、畸形、代谢性疾病,诊断Diagnosis,病史， 症状(疼痛

6、特点)， 体征(压痛、特试、神检）， 辅检,腰椎间盘突出症 Lumbar disc herniation,定义：变性、破裂、突出、 刺激或压迫、症状体征 病因：椎间盘退变、损伤、 遗传、妊娠,椎间盘的压力测试 Load pressure test,站立位-100% 坐 位-120% 站立前屈位-210% 坐位前屈位-270%,前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势,发病概况General situation,约占腰腿痛门诊的1520 好发年龄、性别：3050岁体力劳动 男女 好发部位：L 4、5 S1L5 腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病之一。 人群的60%80%一生中曾发生过下

7、腰痛. 统计学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占 53%， 在重度劳动者占64%。 腰痛患者中的35%将会发展成为腰椎间盘突出症病人。,膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schomorl结节及经骨突出型,分型 Classification,临床表现 Clinical manifestations,（一）症状Symptoms,1. 腰痛 纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激 2. 坐骨神经痛 腹压增加时加剧 发病率L4/5L5/S1L3/4,化学免疫说 炎症说 缺血说,（二）体征 Signs,1. 腰椎侧突 姿势代偿以减轻疼痛 2. 腰部活动受限 3. 压痛和骶棘肌痉挛 4. 直腿抬高试验及加强试

8、验阳性,反直腿抬高试验,直腿抬高试验,（二）体征Signs,5. 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常,（三）特殊检查Special inspection,X线平片 X 线造影 B超 CT和MRI 其它,（三）特殊检查,X线平片 X 线造影 B超 CT和MRI 其它,根据病史、症状、体征、以及X线平片、CT和MRI等方法可以作出诊断。,诊断应该包括： 病变间隙、突出方向、突出物的大小、神经受压的情况及主要引起症状的部位,注意区别 腰椎间盘突出症和腰椎间盘突出,诊断Diagnosis,鉴别诊断 Differential diagnosis,与有腰痛、腿痛或同时有腰腿痛的疾病鉴别,(一）与腰

9、痛为主要表现疾病的鉴别 腰肌劳损和棘上韧带损伤 第三腰椎横突综合征 椎弓根峡部不连和脊椎滑脱症 腰椎结核或肿瘤,（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 神经根及马尾肿瘤 椎管狭窄症,（三）与坐骨神经痛为主要表现的的疾病鉴别 梨状肌综合征 盆腔疾病,非手术治疗,目的： 使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿加速消退,主要适应征： 年轻、初次发作或病程较短者 休息后症状可自行缓解者 影象学检查无椎管狭窄者,治疗,治 疗Treatment,非手术治疗 Nonoperative treatment,绝对卧床休息 持续牵引（图） 理疗和推拿、按摩 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法 经皮髓核切削术,手术治疗O

10、perative treatment,非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。 神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。 合并明显的腰椎管狭窄症者。,标准手术 显微手术 椎间盘镜下手术,指征Indications,腰椎间盘突出症,手术治疗,1934年，美国的Mixter和Barr首先报道腰椎间盘突出的手术治疗。,手术治疗,手术治疗,椎间盘镜手术,手术治疗,椎间盘镜手术,预 防Prevention,减少积累性损伤 腰围的佩带 腰腹肌的锻炼 注意用腰的姿势,第二节 颈肩痛 Neck shoulder pain,解剖生理概要 颈椎骨： 形态、横突孔、钩突

11、、斜坡 椎间连接：关节椎间盘、关节突关节、 钩椎关节 (Luschika关节) 后纵韧带 项韧带 神经： 脊髓颈膨大 颈丛（C1-4） 臂丛（C5-8）:C5-上臂外侧 C6-拇指 C7-中指 C8-小指 T1-上臂内侧 交感神经 活动多，退变重,病因复杂,颈椎运动,大约 50% 屈伸运动在头颈 大约 50% 旋转运动在 C1-C2,颈椎病Cervical spondylosis,概念：颈间盘退变椎间关节退变 脊髓、血管、神经受压症、征 病因： 颈椎间盘退变失稳-退变、增生 损伤 颈椎先天性椎管狭窄 （正常矢状径14-16mm）,颈椎病流行病学Cervical spondylosis epid

12、emiology,Kellgren、Lawrence（1952）对某城镇15岁以上居民调查，患病率为35.75%。 Irvine（1965）在一个有27000人的矿区，从5000份病例中随机抽取500人调查结果272人确诊颈椎病患病率58.53%。 Das Gupta在10817例神经科门诊中确诊颈椎病398例占3.5%。 国内潘氏调查1037名30岁以上的工人和农民，患病率分别为6.2%和17.6%。 某运动对490名运动员调查患病率14.69%。 国内大部分专家认为国人患病率在10%左右。,颈椎病的易患因素,Danger factors: computer family driving f

13、amily office family,性别Gender,各家报道不一。 Irvine的结果男性明显高于女性。 胡嘉彦、曹英山报道男女无差别。,年龄Age,该病中年以上人群的常见病，以40-60岁人群更多见，但是目前有年轻化趋势。,职业Professional,Jackson（1958）通过8000例颈椎病调查指出该病好发于长期低头伏案工作之人。 Irvine的调查认为重体力劳动者较非重体力劳动者的人群患病率高。 综合国内外资料，会计、电脑工作人员、教师、缝纫工、仪表、装配人员患病率明显较高。,外伤Trauma,相当多的颈椎病患者曾有外伤史，Jackson报告8000例颈椎病患者中90%与外伤

14、相关。 在有外伤史的患者中，相当一部分在其伤后或长或短的时间内患颈椎病。 曹英山报道运动员颈椎病发病率明显高于一般人群。 日本学者调查交感型颈椎病70%有外伤史。,颈椎病的特殊体格检查Special inspection,头后仰压颈试验 椎间孔压缩试验Spurling test 提颈试验 臂丛牵拉试验Eaton test 仰头旋颈试验 头过伸、过屈试验,影像学检查Imaging examination,X线检查X-ray test,正位片 能看到椎体、椎间隙、双侧钩突、棘突等结构。异常主要可以看到钩椎关节变尖，椎体融合、半椎体畸形，颈肋，棘突不居中等。 侧位片 可以看到颈椎曲线改变，椎间隙 改

15、变（椎体前缘椎间隙平均间距3.80.5mm后缘间距1.90.28mm)，骨赘，项韧带钙化及后纵韧带钙化。,X线检查X-ray test,颈椎管矢状径 测量颈椎椎体后缘中点至相应椎板前缘的距离。颈椎占位病变时此植增大，小于12mm(C3C7)时，可诊断为颈椎管狭窄。,颈椎MRI的适应症,颈椎间盘突出 颈椎病、颈椎后纵韧带钙化症 颈椎管狭窄症 颈动脉畸形 外伤,颈椎病的分型Classificationof cervical spondylosis,神经根型 椎动脉型 交感型 脊髓型 混合型 其他,神经根型Nerve root cervical spondylosis,头、颈、肩、上胸背臂痛或串麻，

16、感及运动障碍与颈脊神经根分布相一致。 颈椎僵硬，活动受限，头后仰压颈试验阳性及椎间孔压缩试验阳性。部分患者臂丛牵拉试验阳性，头后仰时在病变相应节段的项韧带可触及囊性变。 X片显示颈椎生理弧度变直或反弓，椎间隙变窄，椎体骨质增生，相应节段有时出现项韧带钙化。 应与颈肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、颈椎结核、腕管综合症，肿瘤等疾病相鉴别。,椎动脉型Vertebral artery spondylosis,眩晕与体位有关，多在起床、卧倒、翻身、转头时突然发生，持续时间短者数秒至数十秒，长者可达几小时到一、二天，可反复发作。有时可引起呕吐、猝倒、持物落地等症状。 本型颈椎病往往与动脉硬化有关，注意有

17、无高血压、冠心病病史。 颈部特殊检查：头后仰旋颈试验阳性。同时应检查血压、血脂、胆固醇、眼底有无动脉硬化及心电图。 X线片可见钩椎关节增生，椎间隙变窄。有条件可做数字减影，听觉脑干诱发电位、椎动脉造影、B型超声波进行椎动脉动态造影。 应与下述疾病相鉴别：美尼尔氏病、耳石病、颅内肿瘤等。,交感型Sympathetic cervical spondylosis,症状多种多样，常有头晕(与体位无关,往往上午轻，下午重)，眼皮睁不动，眼球发胀、视物模糊、耳鸣、咽感异常，颈项不适易疲劳、失眠多梦、易出汗、情绪易激动、心慌胸闷。如表现在上肢，手臂肿胀发凉、麻木、肩臂痛、活动受限。 头后仰压颈试验往往阳性，

18、颈活动不受限，旋颈试验阴性。 X线检查可有椎体前后缘骨质增生及颈椎滑脱（颈5多见）。 本型应与冠心病、美尼尔氏病、神经症相鉴别。,脊髓型Myelopathic cervical spondylosis,早期表现肢体沉重乏力，行走不稳，活动不灵，有时自己感觉下肢有烧灼感、麻木。同时，常伴有排便困难，约30%患者伴有眩晕；晚期出现单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫；大小便失禁，性功能障碍。 病变平面以下肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅感觉减退。出现霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射。 X线片多见椎体后缘骨质增生，可能出现椎管狭窄，CT、MRI可以明确诊断。,混合性Mixed,具有两型以上的症状、体征。但

19、是临床诊断必须说明哪一型与哪一型混合。脊髓型合并其他类型建议诊断为脊髓型。,其他Other,颈型：症状局限于颈部，以颈痛为主。 食管型：表现为吞咽困难，系椎体前缘增生刺激或压迫食管所致。,颈椎病的诊断要点Diagnostic point of cervical spondylosis,对颈椎病的诊断，必须根据病史、体征、影像学检查综合判断。 有颈椎退变而无症状者，不应诊断为颈椎病。相反，临床症状、体征典型而影像学无改变者应考虑颈椎病。 总之颈椎病的诊断应强调临床症状与颈椎退变的相关性。,颈椎病的治疗Treatment,药物治疗Drug treatment,消炎镇痛类药物 活血括管药 改善脑组织

20、代谢药 激素类药物 利尿脱水药 维生素类 麻醉类及其他,封闭疗法,封闭的目的主要是消炎止痛、阻断交感神经的传导，使局部的血管扩张，改善局部血液循环。 常用药物为利多卡因加适量的糖皮质激素类药物。 常用封闭方法为椎体前外侧与椎间盘内封闭，星状神经节封闭，颈部硬膜外注射皮质激素。,颈椎牵引Neck traction,颈椎牵引的作用 放松肌肉，解除肌肉痉挛，从而改善局部血液循环，消除局部水肿和炎症，减轻疼痛。 松解组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带，矫治关节僵硬、畸形，恢复正常的颈椎力线，保持颈部动态的内在平衡。 增宽椎间隙，扩大椎管容量，降低椎管内压和椎间盘内压，促进突出物回纳复位或改变其与周围组织的相应关系，减轻脊髓和神经根受压。 调正椎动脉与椎动脉的解剖关系，使扭曲或受压的椎动脉伸展、通畅、改善椎基底动脉的血液循环。 防止颈椎的异常错位而造成脊髓的刺激或损伤，起到制动和固定作用。,颈椎牵引,物理疗法Physical therapy,超短波 微波治疗 电脑中频治疗,推拿疗法Massage therapy,原理 对神经系统影响：调整植物神经机能活动通过体内一些神经递质如内啡呔、Ach、5-H