全程CRP临床应用课件

1、全程,C,反应蛋白的,检测及临床应用,乌鲁木齐温泉康复医院,郝万鹏,1,一、特点,二、定义,三,CRP,的发现及结构,四,CRP,的生理作用,五、常规,CRP,hsCRP,全程,CRP,的区别,六、检测方法,七、健康人,CRP,浓度正常参考范围,八,CRP,检测的临床意义,九、全程,CRP,的应用建议,十、全程,CRP,的应用小结,2,全程,CRP,hsCRP,常规,CRP,3,一、特点,全程,CRP,检测项目，包括：超,敏,CRP,和常规,CRP,检测，检测线,性范围,0.5-200mg/L,一次检测同,时出具超敏,CRP,和常规,CRP,两个,检测结果，增加了,CRP,的临床运用,价值,4

2、,二,定义,CRP,是一种急性相蛋白，健康人血清中浓度,很低，当人体受了微生物等多种因子侵袭后，人,体的血清在几小时后很快产生一种急性期反应蛋,白，这种蛋白以与肺炎球菌,C,多糖体超反应,CRP,由肝细胞合成，在人的血清、脑脊液、胸腹,水等多种体液中均可测出,5,三,C,反应蛋白,CRP,的发现与结构,1930,年由,Tillet,和,Francis,发现,一种能在,Ca,2,存在时,与肺炎链球菌,的荚膜,C,多糖结合,的蛋白质,1941,年,Avery,等先后证实这是,一种急性感染时出现的蛋白质（病,情恢复后,健康人血清中没有这种,物质,结构对称的盘状五聚体,归于五聚,素家族,由,5,个完全

3、相同的非糖基化单体以,非共价键联接形成,每个单体,每个含,206,个氨基酸残基,相对分子质量,23017,C,反应蛋白,c-reactive protein,CRP,6,7,C,反应蛋白,CRP,的生成,由肝细胞在,IL6,IL2,TNF,刺激下,合成，炎症局部巨噬细胞也可少量,产生,正常合成率,1-10mg/d,急性炎症,时每天合成,1g,半衰期,19h,不耐热,65,30min,破坏，沉淀系数,615715S,等电,点,4182,不能通过胎盘，在体内分布甚广,除血液外，胸水、腹水、心包液,关节液中均可测出,8,9,四,C,反应蛋白,CRP,的生理作用,引发对侵入细胞的免疫调节和吞噬作用,与

4、配体结合，激活补体，调,理吞噬功能,促使内源性或外源性配体物质（载有配体的病理物质或,病原体）的清除,表现为炎症反应,在,Ca2,存在下与磷酸胆碱,DNA,组蛋白等结合,与凋亡坏死细胞膜脂质双层结构破坏时暴露的磷脂或外部侵入的细菌、真菌,寄生虫的细胞壁磷酸胆碱结合,CRP,细菌,巨噬细胞,10,C,反应蛋白,CRP,是急性时相反应蛋白,CRP,升高见于急性和慢性炎症（如伴有,细菌感染）、组织损伤（心梗、手术创,伤、烧伤、放射线损伤等,恶性肿瘤,风湿性疾病等,疾病后,6,8h,开始升高,24,48h,达到,高峰,比正常值高,100,1000,倍，升高幅度与,感染的程度呈正相关,病变好转时其含量急

5、速下降,1,周内可,恢复正常,T,1/2,约,19 h,此反应不受放,疗、化疗、皮质激素治疗影响,时相性,灵敏性,N Engl J Med 1999; 340:448-454,血清淀粉样蛋白,A,结合珠蛋白,纤维蛋白原,转铁蛋白,白蛋白,11,12,五、常规,CRP,hsCRP,全程,CRP,的区别,8,160mg/L,常规,CRP,低水平区灵敏度较差,0.5,8mg/L,hsCRP,准确的检测低水平的,CRP,和微小变化，更敏感,0.5,200mg/L,全程,CRP,hsCRP,常规,CRP,增强了临床高,CRP,标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测,三者检测血中相同的物

6、质,物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异,13,六、检测方法,方,法,灵敏度,参考献,试管内沉淀试验,JExpMed1930;52,561,毛细管内沉淀试验,10,20mg/L,AmJMed1950;8,445,改良平板双扩散法,10,20mg/L,IntArchAllergy1962,改良琼脂柱扩散法,3.0mg/L,ProcSocExpBiol1955,改良单扩散法,1.0mg/L,ActaPatholMicrobiolScand,琼脂糖凝胶电泳法,1.0mg/L,ClinChimActa1969,放射电免疫扩散法,10,g/L,JClinLabInvest1973,补体结合试验,0.6

7、mg/L,ProcSocExpBiol1954,胶乳凝集试验,1.0mg/L,Nature(London)1961,高敏乳胶增强浊度,0.35mg/ml,Dade,Germany2000,荧光抗体法,Nature(London)1961,放射免疫测定法,3,g/L,JLabClinMed1976,14,CRP,定量检测,C,方法学线性分析,序号,检测方法,线性范围,mg/L,线性范围有效倍数,检测项目,1,免疫荧光,0.5-200,400,倍,全程,CRP,2,免疫比浊,8-160,20,倍,常规,CRP,3,金标,8-250,或,5-150,32,倍,常规,CRP,4,紫外分光光度,0.5-

8、5,或,5-50,10,倍,常规,CRP,或超敏,CRP,5,动态散射比浊,0.08-3.4,或,5-230 46,倍,常规,CRP,或超敏,CRP,15,i-CHROMA,TM,全程,CRP,检测原理,i-CHROMA,TM,全程,CRP,检测使用的是免疫荧光,双抗体夹心法，将血液样本和检测缓冲液充分混,匀，缓冲液中荧光标记的抗,CRP,抗体和血液中的,CRP,抗原结合形成抗原抗体复合物。当混合样本,加入到检测板的加样孔后，该复合物被固相在检,测板上的抗,CRP,抗体所捕获。荧光信号强度反映,了被捕获的,CRP,数量,i-CHROMA,TM,全程,CRP,默,认是以,mg/L,为单位,16,

9、全程,CRP,检测步骤,检查并插入,ID,芯片确定检测板和,ID,芯片相匹配,从冰箱中取出检测缓冲液，放置,10,分钟使其平衡至室温,吸取,15ul,全血,10ul,血清，血浆或质控品,EDTA,抗凝）放入到有检测,缓冲液的管子中，充分混匀,取,75ul,样本混合液加入检测板的加样孔中，在室温下反应,3,分钟,将检测板放在,i-CHROMA,TM,免疫荧光分析仪的检测板承载器中,确保检测,板方向正确并将其完全推入，按“选择”键，仪器开始自动扫描,13,秒内屏幕上即可读取结果或直接打印结果或通过,LIS,系统输出数据,17,七、健康人,CRP,浓度正常参考范围,A) Frequency dist

10、ribution of CRP concentrations in sera from 100 healthy adults,B) Serum CRP concentration in monthly samples over 10 months in 10 healthy subjects,Wilkins, J. et al,Clinical Chemistry,1998;44:1358-1361,正常情况下,CRP,浓度很低,儿童和成人,10mg/L,新生儿,1,6,月,2mg/L,成人,3mg/L,即表示存在潜在心血,管炎症,CRP,一定要使用高敏感的检测方法,hsCRP,常规,CRP,

11、8,160mg,L,hsCRP,0.5,8mg,全程,CRP,0.5,200mg,hsCRP,常规,CRP,三者检测血中相同的物质,18,全程,CRP,浓度的解释,儿童,成人,检测结果,临床应用建议,检测结果,临床应用建议,25.0,细菌感染,100.0,提示细菌感染，可排除病毒感染,50.0,100.0,常为细菌感染，病毒感染不常见,25.0,50.0,提示细菌或者病毒感染,10.0,25.0,提示病毒感染,抗生素治疗时,hsCRP,应降至此水平以下,如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小,时后复查,10.0,25.0,提示病毒感染,抗生素治疗时,hsCRP,应降至此水平以下,如病程尚短，不能

12、排除细菌感染，应数小时后复,查,10.0,病程大于,6-12,小时，可基本排除细菌感染,或细菌已被清除,3.0,10.0,心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时,治疗,新生儿,1,6,个月,2.0,3.0,心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗,间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础,2.0,提示新生儿感染,1.0,心血管疾病：低危险性,浓度下降,治疗有效，病情好转,D4,40,下降至正常时，中断抗菌素治疗,治疗目标,hsCRP,2mg/L,19,八,CRP,检测的临床意义,监测病情,监控感染（术后、产后,鉴别细菌或病毒感染（首选指标,抗生素疗效观察，指导和监测治疗,心血管病的风险评估

13、和指导治疗,20,全程,CRP,用于评估疾病活动性和疗效监控,CRP,的水平和持续时间与感染的存在及程度正相关,CRP,值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差,CRP,持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化,100mg/L,提示败血症或侵袭性感染,10,99mg/L,提示局灶性或浅表性感染,10mg/L,100mg/L,2mg/L,一般,新生儿,血清,CRP2 mg/L,大于此值即与细菌感染的严重程度有关,儿童和成人,10mg/L,21,全程,CRP,用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性,hsCRP与新生儿感染的鉴别诊断,0,5,10,15,20,25,30,35,40,正,常,对,

14、照,组,3,8,病,毒,性,肺,炎,组,4,0,细,菌,性,肺,炎,组,5,2,C,R,P,中,值,m,g,L,当机体被细菌感染时,血清中,CRP,浓度明显升高,升高的幅度与细菌感,染的程度呈正相关,当被病毒感染时,CRP,增高不明显,血清浓度正常或轻度升高,这为疾病早期感染类型的鉴别提供,了极其重要的依据,从而判定是否进,行抗生素治疗,出生,5,天后,22,全程,CRP,与感染程度正相关,血hsCRP值的高低与感染的存在及程度有关,hsCRP值越高说明炎性反应越明显,0.9,15.5,30.3,45.5,55.5,75.2,0,10,20,30,40,50,60,70,80,对,照,组,泌,

15、尿,道,感,染,化,脓,性,扁,桃,体,炎,细,菌,性,肠,炎,败,血,症,细,菌,性,肺,炎,h,s,C,R,P,中,值,m,g,L,P0.01,各种菌性感染患者组,hsCRP,检测值均显著高于对照组,细菌性感染患者组,148,例,男,81,例,女,67,例,年龄,1,个月至,4,岁,平均,1. 2,岁,对照组,55,例体检的健康儿童，男,31,例,女,24,例,年龄,2,6,平均,2. 9,岁,现代诊断与治疗,2009,20 (5,268,270,45,33,29,11,8,N55,23,全程,CRP,用于感染监控,组织损伤,手术,器官移植等,外科损伤患者血中,CRP,水平,8,10 h,

16、可,增加,10,倍，手术后,24h,达到高峰,当机体受到强烈刺激后，在细菌感染特,别是化脓性感染时,CRP,明显升高,若无并发症,术后,5,7,恢复正常,如术后,5,7,天,CRP,仍持续高水平，甚至,增高，应怀疑吻合口漏或合并感染,并,配合治疗作随访监测,作动态观察,2,天后较快下降者,可基本肯,定愈合良好,CRP,可作为一项特异感染和手术后并发,症的诊断指标，用于早期诊断、外科手,术指征及疾病预后的监测,对中、大手术患者,在术前和术后,3,7,天,各作常规检测一次,手术病人的,CRP,值,24,医院感染分类,I,医院感染分类,内容,医院感染分类,内容,呼吸系统医院感,染,上呼吸道感染,耳、

17、鼻、咽、喉,口腔和眼的医院感,染,耳感染（外耳炎、中耳炎、内耳炎,乳突炎,气管炎、气管支气管炎,副鼻窦炎,肺炎,咽炎、喉炎,呼吸系其他感染,口腔部位感染,泌尿系统医院感,染,有症状的泌尿道感染,结膜炎,无症状菌尿症,球内感染,泌尿系其他感染（肾、输尿管、膀,胱、尿道等,血液医院感染,经实验室证实的血液感染,消化系统医院感,染,胃肠炎,临床败血症,胃肠道感染（食管、胃、大小肠,直肠,生殖系统医院感染,子宫、附件、盆腔感染,肝炎,外阴切口感染,腹腔内感染（胆囊、胆道、肝、脾,腹膜、膈下组织或其他腹腔内组,织,阴道壁感染,婴儿坏死性肠炎,生殖器其他感染（附睾、睾丸、前,列腺等,25,医院感染分类,I

18、I,医院感染分类,内容,医院感染分类,内容,骨和关节医院感,染,骨髓炎,皮肤和软组织医院,感染,皮肤感染,关节或滑囊感染,软组织感染（坏死性筋膜炎、感染,性坏疽、坏死性蜂窝组织、淋,巴结,管炎、感染性肌炎,椎间盘感染,褥疮（浅层和深部组织感染,中枢神经系统医,院感染,颅内感染（脑脓肿、硬膜下,外感染,脑炎等,烧伤组织感染,脑膜炎或脑室炎,乳腺脓肿或乳腺炎,无脑膜炎性椎管内脓肿,脐炎,心血管系统医院,感染,动静脉感染,婴儿脓疱病,心内膜炎,手术部位医院感染,外科切口感染,心肌炎或心包炎,外科切口的深部组织感染,纵膈感染,全身感染,多个系统或器官的感染,26,27,CRP,比,WBC,在诊断细菌感

19、染能力方面要高,ROC for variables associated with bacterial infection,与细菌感染相关指标的,ROC,曲线,假阳性率,真,阳,性,率,CRP,WBC,GRA,CRP,比,WBC,GRA,在诊断细菌感染能力方面要高,单小鸥,何时军,钱彩，等,C,反应蛋白在预测细菌感染中的作用,中华急诊医学杂志,2007,16(3):295,298,AUC,诊断细菌,感染能力,参考线,RL,中性粒细胞,GRA,百分比,0.564,意义不大,白细胞计数,WBC,0.670,低度,c,反应蛋白,CRP,0.767,中度,28,常用感染指标的比较,细菌或病毒感染鉴别的

20、特异性、灵敏性,CRP,WBC,ESR,C,反应蛋白,CRP,白细胞,WBC,血沉,ESR,对急性炎症的反应,出现升高、消退时间,CRP,浓度在炎症进程开始后,4,6h,明显上升,36h,50h,达高峰（可,为正常值的,100,倍,1000,倍,当感染被控制后血的,CRP,水平迅速,下降,wbc,升高较慢，在炎症早期,WBC,不如,CRP,出现的快；治疗后变化缓,慢,一般,2,3d,才开始升,高,有效治疗后,血沉几,周后仍不降至正常,影响因素,不受病人的个体差异、机体状态和,治疗药物的影响,易受年龄、日间变化、妊娠与分娩,机体抵抗力、药物治疗等多种混,杂因素的影响,解热镇痛药、抗生,素均可使,

21、WBC,降低,易受年龄、性别、温,度、贫血、血沉管位,置、药物等因素影响,相关疾病的活动性,细菌感染,CRP,量的动态变化能反应疾病的,活动性,在细菌感染时增高,而病毒感,染时不增高,升高的幅度与细菌感染的程,度呈正相关,不受抗生素、免疫抑制剂和,激素的影响,直到炎症吸收,CRP,才恢复正常,wbc,量的变化不能反应疾病的活动,性,WBC,正常范围较宽，一些,WBC,基数低的患儿，轻度升,高不会超过正常范围上限,部分细菌感染时，患儿,WBC,不能相应提高,WBC,计数及,分类指数变化不显著,无相关性,间接测量纤维蛋,白的水平,但其变,化范围在病人与,健康人之间交叉,较大,因而对其正,常结果的制

22、定受,到影响,细菌或病毒感染鉴别,能（显著性差异,不易（部分差异不显著,不是可靠指标，尤其是小婴儿,不能（无显著差异,血培养：至少需要,48h,结果滞后，且阳性率低,50,至,87,，标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症，结果,不能迅速在确定治疗管理使用。不同部位采血，避免假阳性,林晓,小儿感染性疾病血清,crp,测定的意义,中国实验诊断学,2005,1,78,29,CRP,用于观察抗生素治疗效果优于,WBC,ESR,CRP,ESR,WBC (means,SEM,在儿童（6M14Y,抗生素治疗中的连续检测,0,5,10,15,20,25,1,3,5,7,10,15,20,30,40,Ti

23、me(d,M,e,a,n,V,a,l,u,e,CRP (mg/dl,WBC (x10-9,ESR (mm/hx10,Turk J Pediatr 2003; 45: 311-314,24.2,50.0,28.8,抗生素治疗有效时,CRP,比,WBC,下降更快、幅度更大,30,hsCRP,用于心血管疾病的治疗监测,TLC3,6,个月后，复查,达标则,6,个月,1,年复查,持续达标，每年复查一次,药物治疗后,4,8,周复查,达标则,6,个月,1,年复查,未达标则调整剂量或药物种类或联合治疗，再经,4,8,周后复查,达标则,6,个月,1,年复查,中国成人血脂异常防治指南,2007,31,九、全程,C

24、RP,的应用建议,中华医学会风湿病学分会,类风湿关节炎诊断及治疗指南,2010,年版,2009,年,美国风湿病学会,ACR,和欧洲抗风湿病联盟,EULAR,提出,了新的,RA,分类标准和评分系统,该标准对关节受累情况、血清学指,标、滑膜炎持续时间和急性时相反,应物,4,个部分进行评分,总得分,6,分,以上可诊断,RA,抗环瓜氨酸多肽,CCP,32,手足口病诊疗指南（卫生部,2010,年版,手足口病是由,肠道病毒,以柯萨奇,A,组,16,型,CoxA16,肠道病毒,71,型,EV71,多见,引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以,3,岁以下年龄组发病率最高,病人和隐性感染者均为传染源，主要通

25、过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表,现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿,循环障碍等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿,潜伏期：多为,2-10,天，平均,3-5,天,实验室检查,1,血常规,白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高,2,血生化检查,部分病例可有轻度谷丙转氨酶,ALT,谷草转氨酶,AST,肌酸激酶同工,酶,CK-MB,升高，病情危重者可有肌钙蛋白,cTnI,血糖升高,C,反应蛋白,CRP,一般不升高,乳酸水平升高,33,中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会,中国,0,至,5,

26、岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南,2008,年版,1,发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊和住院原因,2,1,周的发热为急性发热,34,应用建议,妇产科,盆腔炎和子宫附件炎,CRP,值升高,盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性,诊断胎膜早破宫内感染,胎膜早破时，如母亲,CRP,在产前,6-19h,超过,50mg/L,可作为出现,AIS,的标准,产后第一天出现的,AIS,的,CRP,将比正常分娩时高出,2-3,倍,腺原位癌,AIS,adenocarcinoma,in,situ,AIS,标准,细胞排列为片状、条状或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆,边界不清而失去

27、蜂窝状结构,呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛弹样，或羽毛状,细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见,细胞核形状和大小可能不一致,胞核深染，染色质颗粒细到中等颗粒状,核仁小或不明显,核分裂也可能找到,35,应用建议,感染性疾病,1,在急性感染性疾病中：一般共性是发热,细菌性感染：一般大于,20mg/L,严重感染,50mg/L,尤其,G,阴性菌感染更高,病毒性感染：一般小于,20mg/L,支原体感染：小于,30mg/L,2,肺炎,CRP,100mg/L,强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎,典型的病毒性肺炎不会超过,50mg/L,3,泌尿系统,CRP,在区分一般的下尿路感

28、染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标,当,CRP,100,140,提示存在细菌性肾盂肾炎,4,急性阑尾炎,CRP,与,WBC,均正常者则基本可排除急性阑尾炎,避免泌尿系统结石，泌尿系统感染,卵巢囊肿或蒂扭转，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者,WBC,升高是炎性阑尾的早期现象,单纯性和化脓性阑尾炎,CRP,升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性、周围脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高,36,hsCRP,在心血管疾病中的应用建议,hsCRP,是心血管炎症病变的生物标志物，在目前确认出的炎性标志,中最宜用于临床,hsCRP,是心血管炎症病变的强有力的、独立的预测指标,hsCRP

29、,是比,TC,LDL-C,HDL-C,等传统危险因素更有效的独立的心血,管疾病预测指标，可以预测,LDL-C,130mg/L,患者的危险,hsCRP,可以增加,LDL-C,代谢综合征和,Framingham,危险评分对心血管,事件的预后价值,稳定性冠心病或,ACS,病人,hsCRP,测定可能有作为独立预后标志，预告,复发事件，包括死亡,MI,以及,PCI,后再狭窄,Circulation 2003;107;499-511,中华检验医学杂志,2006,29(9,774,778,37,hsCRP,用于心血管疾病危险性评估,1 mg/L,3 mg/L,10 mg/L,100 mg/L,1.0,低,5

30、,1.0,3.0,中,5,10,3.0,10.0,高,10,15,10.0,可能存在其他炎症,应再测，并应查找感染或炎症来源,检查非心血管原因,hsCRP,用于心血管疾病危险性评估,由于健康人体内的,CRP,水平通常,3mg/L,因此筛查一定要使用高敏感的检测方法,hsCRP,38,急性左心衰竭的实验室辅助检查,1,心电图,2,胸部,X,线检查,3,超声心动图,4,动脉血气分析,5,常规实验室检查,包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血,糖、白蛋白及,高敏,C,反应蛋白,hs-CRP,。研究表明,hs-CRP,对评价急性心衰患者的严,重程度和预后有一定的价值,6,心衰标志

31、物,N,末端,B,型利钠肽原,NT-proBNP,心衰的诊断和鉴别诊断,心衰的危险分层,评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,7,心肌坏死标志物,cTnI,CK-MB,肌红蛋白,Myo,39,十、全程,CRP,的应用小结,1,CRP,是灵敏的急性时相反应蛋白,炎症标志物,2,CRP,被认为是鉴别细菌感染与非细菌感染的一个首选指标,CRP,比,WBC,在诊断细菌感染能力方面要高，较外周血,WBC,作为炎性反,应的标志更为可靠,急性感染性疾病：临床上常见于肺炎、支气管炎、咽喉炎、细菌性脑膜炎、伤寒、化脓,性关节炎、尿路感染、骨盆炎、阑尾炎等等,在鉴别细菌或病毒感染方面,CRP,比白细胞计数及分类计数更准确，特别是老年人