（参考课件）穿支动脉梗死.ppt

1、常见穿支小动脉梗死,1,一、 脑动脉系统概述 二、 脑梗死影像学概述 三、 脑梗死分型 四、 几个基本概念 五、常见穿支、小动脉梗死的病理机制 1、脉络膜前动脉梗死 2、内听动脉卒中 六、常见穿支、小动脉梗死 3、视网膜中央动脉闭塞 4、丘脑梗死 5、桥脑分水岭梗死,内容,2,一、脑动脉系统概述,脑动脉系统： 1.颈内动脉系统（前循环） 2.椎基底动脉系统（后循环） 3.Willis环（大脑动脉环） 4.侧支循环（吻合） 眼动脉 脑膜中动脉 软脑膜分支,3,1、颈内动脉系统,颈内动脉系统（前循环） 大脑中动脉 大脑前动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 眼动脉,4,1.1 颈内动脉系统分段,颈内动脉

2、,5,颈内动脉分段-5分法,Fisher分段法 1后膝段（终末段 ） 2视交叉池段（床突上段，池段 ） 3前膝段（膝段，虹吸弯 ） 4海绵窦段 5岩骨段（颈动脉管段，神经节段）,6,颈内动脉分段-7分法,7,颈内动脉分段-7分法,8,大脑前动脉分段,A1水平段 A2上行段 A3膝段 A4胼周段 A5终段,A1,A3,A5,A2,A4,9,大脑中动脉分段,M1水平段 M2回转段/脑岛段 M3侧裂段/岛盖段 M4分叉段/侧裂周围段 M5终段,10,大脑中动脉分段,11,大脑中动脉分段,12,大脑中动脉分段,13,脑动脉分段,14,前循环造影片,15,1.2颈内动脉系统分支,颈内动脉,中央支,皮层支

3、,皮层支,16,大脑前动脉分支,17,大脑中动脉分支,18,2、椎-基底动脉系统,椎基底动脉系统 椎动脉 小脑后下动脉 脊髓前、后动脉 基底动脉 大脑后动脉 小脑上动脉 脑桥动脉 小脑前下动脉 内听动脉,19,椎-基底动脉系统,20,2.1 后循环分段：椎动脉分段,V1段（横突孔段） V2段（横段） V3段（寰椎段） V4段（枕骨大孔段） V5段（颅内段）,21,2.1 后循环分段：大脑后动脉分段 ,P1交通前段 P2环池段 P3四叠体段 P4距裂段,22,2.1 后循环分段：大脑后动脉分段 ,P1 水平段 P3 从P2 段向外发出的颞支 P2 纵行段 P4 从P2 段向上发出的顶枕动脉和距状

4、沟动脉,23,脑动脉分段,24,后循环造影片,25,2.2 后循环分支,椎动脉: 脊髓前、后动脉 小脑后下动脉 基底动脉： 皮层支：颞下动脉、顶枕动脉、距状动脉 大脑后动脉 四叠体动脉、中脑支、脉络膜后内外侧动脉 小脑上动脉 中央支：后内侧、后外侧 小脑前下动脉 脑桥支：长旋、短旋、中央支,26,后循环分支,27,3、脑动脉供血范围,颈内动脉系统： 眼部及大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶、基底节） 椎-基底动脉系统： 大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑,28,供血图片,29,供血图片,30,供血图片,31,供血图片,32,供血图片,33,幕上中央支供血图片,34,Heubner a.

5、 供血图片,35,丘脑供血图片,36,小脑供血图片,小脑供血 1、（中脑、桥脑上部）小脑蚓：小脑上动脉 2、桥臂层面：小脑前下动脉 3、延髓层面：小脑后下动脉 4、桥脑、延髓层面：两侧小脑上部小范围,37,小脑供血图片,小脑供血 1、（中脑、桥脑上部）小脑蚓：小脑上动脉 2、桥臂层面：小脑前下动脉 3、延髓层面：小脑后下动脉 4、桥脑、延髓层面：两侧小脑上部小范围,38,脑干供血图片,39,二、脑梗死影像学概述,CT computerized tomography 电子计算机体层扫描 MRI magnetic resonance imaging 磁共振成像 DSA digital subtra

6、ction angiography 数字减影血管造影,40,1. CT,颅脑CT平扫 颅脑CTA 颈部CTA 颅脑CTP（CT灌注成像）,41,脑梗死的颅脑CT平扫影像,发病24小时内，无影像学改变 发病24小时后，梗死区出现低密度 早期对小梗死显示不清 CT伪影不易显示脑干梗死、小脑梗死 发病2周后，出现“模糊效应” 发病超早期有指导意义的轻微改变 大脑中动脉征 灰白质分界不清 脑沟变浅或消失 脑室不对称,42,CT伪影,43,早期征象,大脑动脉高密度 灰白质分界不清 脑沟变浅或消失 左右脑室不对称,44,24小时后,45,大脑后动脉高密度征,46,基底动脉高密度影,47,2. MRI,颅脑

7、MRI平扫 颅脑MRA 颈部MRA 脑脊液电影 DTI（MR弥散张力成像） MRS fMRI,48,颅脑MRI平扫,T1像：CSF低信号，白质白，灰质灰 T2像：CSF高信号 压水像（FLAIR）：CSF低信号，白质灰，灰质白 DWI：CSF低信号，只有脑实质，像素差 PWI：与DWI不匹配的部分为半暗带 ADC：新鲜梗死为低信号 T2 *：出血灶为低信号 SWI：升级版T2 * 压脂像：T1高信号结构的鉴别,49,MRI平扫,50,压脂像,51,DWI、ADC,52,T2*、SWI,53,颅脑MRA、颈部MRA,54,缺血变性灶的MRI表现,T1低信号 T2高信号 FLAIR高信号 DWI等

8、信号,55,脑梗死的MRI表现,T1低信号 T2高信号 FLAIR高信号 DWI高信号 ADC低信号,56,3. DSA,分期：动脉期、毛细血管期、静脉期、静脉窦期 重点部位： 主动脉弓 椎开口 颈总动脉分叉 侧支循环 介入治疗的适应症、禁忌症,57,DSA分期,58,病例1,59,病例2,60,病例3,61,病例4,62,病例5,63,三、脑梗死分型,入院分型：OCSP分型 Oxfordshire Community Stroke Project 出院分型：TOAST分型 Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment 改良TOAST分型 新TOAST

9、分型 中国CISS分型,64,OCSP分型,65,TOAST分型,大动脉粥样硬化型 心源性脑栓塞型 小动脉闭塞型（腔隙性脑梗死） 其他明确病因型 不明原因型,66,CISS分型,67,脑梗死CT分型,大梗死：超过一个脑叶，50mm以上 中梗死：小于一个脑叶，3150mm 小梗死：1630mm 腔隙性梗死：15mm以下 多发脑梗死：多个中、小梗死或腔梗,68,脑梗死分期,超早期 急性期 恢复期 后遗症期,69,脑分水岭梗死,70,皮质型分水岭,皮质前型,皮质后型,皮质上型,71,皮质下型分水岭梗死,皮质下前型,皮质下后型,皮质下外型,皮质下上型,72,四、几个基本概念,穿支动脉梗死 腔隙性脑梗死

10、 腔隙性卒中 脑小血管病 脑小动脉闭塞 脑小动脉疾病,73,脑小血管病（CSVD）,74,穿支动脉病,75,腔隙性脑梗死,影像学概念 好发部位：基底节、脑干 直径0.2-15mm的病灶 血管直径为100-200um的深穿支/终末动脉 常见四种综合征 非腔梗好发部位的小梗死，警惕“小病灶-大血管”,76,五、穿支/小动脉梗死的病理机制,穿支口粥样病变,大动脉粥样硬化,小动脉玻璃样变,77,五、穿支/小分支梗死的病理机制,动脉-动脉栓塞,心源性栓塞,低灌注,78,六、常见穿支/小动脉梗死,脉络膜前动脉梗死 内听动脉梗死 视网膜中央动脉阻塞 丘脑梗死 脑桥分水岭梗死,79,6.1 脉络膜前动脉梗死,

11、脉络膜前动脉(0.94mm) 沿视束下面行向后外，经大脑脚与海马旁回的钩之间进入侧脑室下角，终止于脉络丛。 沿途发出分支供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等结构。 次动脉细小且行程较长，易被血栓阻塞。 -人卫第8版系统解剖学,80,脉络膜前动脉,81,脉络膜前动脉,82,脉络膜前动脉,83,供血范围,84,供血范围,85,16处供血,86,病例1,87,病例2,88,病例3,89,临床特点,脑卒中的8.3%（2.9-11%） 年轻、男性、糖尿病史 D=20mm分大小 机制多为动脉-动脉栓塞、心源性栓塞、穿支动脉闭塞 症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、言语不清、偏盲 发病前

12、频繁TIA、急性期易进展(60%)、总体死亡率低 进展的因素： 梗死 d20mm 颈内动脉斑块 大梗死溶栓治疗应积极（回顾性研究）,90,问题,内囊预警综合征？,91,6.2 内听动脉梗死,内听动脉/迷路动脉（internal auditory artery/labyrinthine artery）：细长，伴随面神经及前庭蜗神经进入内耳道，供应内耳迷路。约80%以上的迷路动脉发自小脑下前动脉。 -人卫第8版系统解剖学,92,内耳门、内耳道,93,内听动脉,94,内听动脉,直径0.1-0.7mm,95,感音性耳聋,96,诊疗,97,6.3 视网膜中央动脉阻塞,视网膜中央动脉发自眼动脉，属颈内动脉终末支 视网膜中央动脉阻塞（central retin