稳定期COPD的社区管理.ppt

1、稳定期COPD的社区管理,舒城县人民医院呼吸内科 秦福兵 2015.12.25,病例1,患者，男，65岁，COPD，长期重度吸烟史，反复咳嗽、胸闷10余年，每逢冬春季节易发作； 近日咳嗽较轻微，时咳少许白色泡沫痰，日常活动受限，上一层楼时即感觉胸闷、气喘，夜间睡眠较差，饮食一般，二便正常。 该患者应该怎样社区管理？,COPD,COPD 是一种以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关 COPD急性加重期：定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作 肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后

2、，FEV1/FVC0.70，即为持续性气流受限。,COPD稳定期治疗目标是什么？,COPD治疗管理目标,缓解症状 改善运动耐量 预防和治疗急性加重 改善健康状况,短期,GOLD 2009,长期,预防和治疗并发症 预防疾病进展 降低死亡率,更好地生活延长寿命,具体管理措施有那些,COPD 治疗的四项措施,1.评估和检测病情 2.减少危险因素 3.COPD稳定期治疗 健康教育 药物治疗 非药物治疗 4.急性加重期的判断,Revised 2006,UPDATED 2009,COPD评估,症状评估：COPD评估测试（CAT）或临床COPD问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。改良英国医学委员会（mM

3、RC）量表只能够用于呼吸困难的评估 急性加重风险评估：既往急性加重病史 合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD患者 COPD 综合评估,肺功能分级,COPD评估测试(CAT),COPD综合评估,主要内容,COPD的治疗目标及措施 COPD稳定期的治疗 教育（主要包括那些方面呢？） 药物治疗 非药物治疗,教育,对于所有慢性疾病患者，教育都是基本的治疗手段 教育的目的 改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量 了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,教育的内容,督促戒烟 了解有关COPD及病理生理的知识

4、掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理,影响COPD 的有毒颗粒有哪些？,吸入颗粒物总量会增加罹患 COPD 的风险。 1、吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾 2、生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染， 3、长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露 4、室外空气污染物，如PM2.5,戒烟对 COPD 的自然病程影响巨大。医务人员应督促吸烟患者戒烟，短时间的戒烟咨询（3 分钟）也能使戒烟率达到 5-10%。 1、尼古丁替代疗法 2、避免吸入烟雾 3、职业暴露 4、室内和室外空气污染 5、体育

5、活动,主要内容,COPD的治疗目标及措施 COPD稳定期的治疗 教育 药物治疗 非药物治疗,总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量 支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用噻托溴铵等药物可预防和减轻症状和急性发作 疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症,药物治疗的关键点,COPD治疗药物,支气管扩张剂：2 受体激动剂（LA/SA)，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制

6、剂 吸入糖皮质激素：FEV1 小于 60% 预计值 联合吸入糖皮质激素 / 支气管舒张剂治疗 口服糖皮质激素:不推荐长期口服 磷酸二酯酶 4 抑制剂:GOLD3、4 级的患者 甲基黄嘌呤类药物：茶碱类 其他药物：疫苗、止咳、祛痰、抗生素,如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势（A类证据）,不能否定药物在COPD治疗中的积极作用,支气管扩张剂,支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类

7、证据） 支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,支气管扩张剂分类,治疗气流受限：支气管扩张剂 (吸入疗法),能倍乐,如何选择支气管扩张剂？,支气管舒张剂,2激动剂 抗胆碱药 茶碱类,疗效好，副作用少,吸入 口服,与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效 长效,吸入长效支气管舒张剂 更为方便，而且效果更好 但费用高（A类证据）,单独用药 联合用药,与只单独增加一种药物 的剂量相比，联合用药 可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,支气管扩张剂的不同

8、作用,激动气道的2受体,激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离钙离子减少,抗胆碱能药物,减少细胞内cAMP的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 改善心搏血量，扩张全身和肺血管,2受体激动剂,阻断乙酰胆碱和M受体结合,发挥支气管扩张作用,短效2受体激动剂,长效2受体激动剂,2受体激动剂注意事项,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等 COPD患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）,正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态 在COPD气道狭窄，同样程度的胆碱

9、能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应. 抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果 在COPD， 胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素,Barnes PJ (1999),正常,COPD,迷走神经张力增高,迷走神经,乙酰胆碱,阻力 1/半径4,支气管扩张剂-抗胆碱能药物,短效抗胆碱能药物,长效抗胆碱能药物,噻托溴铵,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, e

10、t al. Chest 2005;127(3):809-17.,M3-受体、M1-受体拮抗剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用,Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996),M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多,节前纤维,副交感神经节,节后纤维,乙酰胆碱,直接扩张支气管 气道平滑肌,烟碱受体 (+) M1-受体 (+),M2-受体 () M3-受体 (+),M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张,思力华 特异性阻断 M1、M3受体,噻托溴铵24小时持续扩张气道,茶碱类药物的临床应用,口

11、服：每日不超过1.0克 氨茶碱:6-10mg/Kg/d 茶碱缓释片:200-600mg/d 常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常、癫痫大发作 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml 治疗作用:5g/ml 副作用明显增加:15g/ml,影响茶碱代谢的因素,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和短效2激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A类证据）,糖皮质激素,总体评价 糖皮质激素在COPD治疗中的疗效不像在哮喘治疗中明显 糖皮质激素在COPD稳定期的应用于FE

12、V1 小于 60% 预计值的 COPD 患者,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,吸入糖皮质激素,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好(A类证据) 目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特罗(320/9)两种联合剂型,其它药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药,Global strategy

13、 for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),疫苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率(A类证据).可每年给予1次(秋季)或2次(秋,冬季) 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary

14、 disease.(updated 2009),祛痰药（粘液溶解剂）,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）,误区： 长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗?,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),抗氧化剂,COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化

15、研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),免疫调节剂,免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用 但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用,Global strategy for the diagnosis, management,

16、 and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),镇咳药,对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事 咳嗽具有明显的保护性作用 在COPD稳定期,不推荐常规应用镇咳药（D类证据）,误区： COPD患者应该长期使用镇咳药吗？,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),抗生素,研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性

17、加重没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）,误区： COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),非药物治疗,康复治疗 氧疗 通气支持 外科治疗,康复治疗,各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周 改善活动耐量（A类证据） 减轻呼吸

18、困难程度（A类证据） 提高生活质量（A类证据） 降低住院率及缩短住院时间（A类证据） 减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据） 提高生存率（B类证据）,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重

19、同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),氧疗,COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处 一般经鼻导管吸氧，流量12L/min，15h/d,长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为： PaO255%）,Glo

20、bal strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术 （LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状， 使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少 肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以 增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg; 继发肺动脉高压,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),通气支持,无创通气在稳定期COPD中的应用存在争议，缺乏足够证据 对明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，