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文档简介
1、1,第二节 麻黄汤证的兼证,2,一、大青龙汤证,原文38条: 太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉目闰,此为逆也,3,原文38条提要:太阳伤寒兼里热证证治,4,一)分 析,太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出,伤寒证,实指太阳伤寒证, 亦可视为病因风寒,5,1、启 发,1)太阳伤寒、中风之辨,关键在于脉证,2) 学习原文不能孤立地以字解字,应全面地综合分析,紧把脉证,6,不汗出,言症状与无汗机理同义,但同中有异,异在风寒束表,卫气受压,营阴郁滞更甚,烦 躁,因 果,风寒束表(为主)热聚胸中(病机,言病因治疗不
2、当,如病重药轻失治、发病后未及时就医表邪不但不解,反而化热入里,风寒郁遏,阳气不得宣通,郁而化热,7,2、结 论,1)不汗出是烦躁之因,烦躁是不汗出的结果,故仲景在其之间加一个“而”字这个连接词,可见其二者内在联系,8,2)“不汗出而烦躁”一句是风寒束表,热聚胸中的病机反映,故为本条文辨证的要点,也是重点。临床应用大青龙汤应以发热恶寒、无汗烦躁为着眼点,9,3)烦躁是不汗出的结果,而不汗出又因风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞,故风寒外束,热聚胸中这一病机矛盾主要方面在风寒外束,即病机重心仍在外,10,二)治 法,发汗解表兼清里热, 大青龙汤是代表方,11,1、方 义,麻黄汤中麻黄倍量 开发腠理,石
3、膏清胸中郁热 预保阳明,姜枣补中调营卫 防传太阴,表里俱实 表寒里热,12,2、启 发(从方组结构而言,1)为辛温解表之峻汗剂,即其发汗力较麻黄汤更强。推之,大青龙汤证表郁较麻黄汤证更甚(以不汗出及汤中麻黄用量可据,13,2)辛温之品合辛凉之品于一方是变解表剂为表里双解剂。后世医家师其法化裁加减的著名方剂有:刘河间的防风通圣散治疗风热壅盛,三焦俱实;清吴鞠通之银翘散,用豆豉、薄荷、荆芥代麻黄,牛子、桔梗代北杏,苇茎、银花、连翘、竹叶代石膏,并去桂枝、生姜、大枣,治疗风温邪气在气分之初期,14,3)治未病,15,三)治 禁,以脉微弱示里阳虚 以汗出恶风示表阳虚,服之,手足逆冷 筋惕肉 目闰,亡阳
4、,16,原文39条,伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发 之,原文39条提要:补述38条的脉证,17,一)分 析,伤寒太阳伤寒证(以38条脉证及本条“大青龙汤发之”可据,脉 浮 缓 身不疼但重,汗不得出,阳郁化热,津气失运,乍有轻时,阳郁缓解,18,无少阴证,正面而言,无里虚寒证,即无肢厥下利。 推理:少阴病与大青龙汤证有很大的可比性,须作一鉴别,以“身不疼但重”一句可据;与38条的禁忌证文法相呼应,19,二)讨 论,1、38条的“太阳中风,1)原先患太阳病未愈,又被风寒邪气郁闭,不得出汗为太阳伤寒证,2)指病因,感受风寒为太阳伤寒证,20,2、大青龙汤证可治风寒束表,热聚
5、胸中的病证之外,尚可治外湿内热证,又名溢饮证(金匮,21,1)从病因言,寒湿侵袭,卫气郁闭,湿邪内淫肌表,亦可出现脉缓,身重不疼湿邪侵袭肌表,22,2)从金匮痰饮篇23条云:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之。”言大青龙汤可治溢饮,何谓溢饮,23,三)鉴 别,24,1、身重烦躁,38、39条风寒束表,热聚胸中,以身不疼但重,乍有轻时为特征,少阴病阳虚阴盛,身重无休止,上述鉴别仍有困难时,察其双足胫热否,25,2、发热烦躁,38、39条必伴恶寒无汗,阳明病必伴不恶寒反恶热,大汗出,26,3,38、39条 3 5 条,表实证,兼里热卫阳郁闭甚,无里热卫阳郁闭轻,27,28,1、必须明确大青龙汤是伤
6、寒兼里热证主方,即为风寒束表,热聚胸中这一病机的主方。此外,亦是溢饮证的主方。由是可称对大青龙汤的适应证的全面认识,并客观反映仲景立大青龙汤的原貌,29,2、治流感、感冒、肺炎时掌握两个原则,1)表里俱实,表寒里热,2)恶寒发热,无汗烦躁,30,3、有人以本方加附子治疗乙脑,认为太、少合病,31,4、皮肤科用治荨麻疹、麻疹 卫气郁闭,营阴郁滞,32,5、医案选录,雷某,男,58岁。素有喘促史28年余,每年发作12次,短则1月,长则数月。发作时伴烦躁,西医诊为“支气管哮喘”。昨日外出雨淋后,即见头痛,发热恶寒,突发咳喘,烦躁不安,服西药无效。诊见咳喘气促,痰黄粘稠,恶寒发热,无汗烦躁,舌淡红苔薄黄白,脉浮数,33,证型:风寒外束,热聚胸中。 治则:发汗解表,兼清里热。 方药:大青龙汤加减。 麻黄、杏仁、甘草、桂枝、生姜各10克,石膏30克,桔梗15克,大枣7枚,34,小 结,35,风寒束表,热聚胸中为其病
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