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文档简介

1、病 例 汇 报,郑州市中医院 ICU 丁志欣,1,专业知识,一般情况,患者*,男,36岁,劳务工人。 入院时间:2013.12.02 11:00 主诉:突发上腹痛10小时,2,专业知识,现病史,10小时前饱餐大量肉食后,突然出现上腹部痛疼痛,呈持续性绞痛,伴汗出、恶心,无呕吐、发热、腹泻等,未重视及诊治。后腹痛逐渐加剧,不能忍受,伴全身乏力、大汗出,无排气及大便,工友急拨120接入,急诊查腹平片排除穿孔,为进一步诊治收入普外科,3,专业知识,既往体健,未系统体检,否认高血压、糖尿病等病史。 个人史:生于平顶山汝州县,近12年在郑州打工。否认吸烟史及饮酒嗜好。 婚姻史:未婚,既往史,4,专业知识

2、,望神:神志清楚,精神萎靡,表情痛苦; 望色:面色少华,双目少神; 望形:发育良好,营养中等,体型适中,体质一般; 望态:强迫屈膝位,姿势协调,平车推入; 声音:语言清晰,语声无力,气促,无呃逆等异常声音; 气味:无特殊气味; 舌象:舌质红,苔黄腻;脉象:弦数,中医四诊,5,专业知识,体格检查,T:37.3 P:116 bpm R:23 bpm BP:95/74 mmHg 急性痛苦病容,强迫屈膝位,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,HR 116bpm,律齐,未闻及杂音。腹部平坦,腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛阳性,肝脾肋下未触及,莫非征阴性,肠 鸣音低弱,0-2次/分,双下肢无水肿,6,专业知识,辅助检查

3、,心电图:窦性心动过速。 胸片: 腹平片,7,专业知识,辅助检查,心电图:窦性心动过速。 胸片: 腹平片: 胰腺CT,8,专业知识,辅助检查,胰尾,胰体,渗出,胰腺CT,9,专业知识,辅助检查,胰腺CT: 描述:肝脏大小、形态正常,肝内可见点状钙化影,肝脏密度不均匀,略低于脾脏,胆囊体积增大,囊内未见异常密度影。片内所示胰腺体积尚可,周围可见液性低密度影包绕,与周围组织脂肪间隙分界不清,双侧肾前筋膜增厚,脾脏长约6个类单元未见异常。双肾大小、形态未见异常,实质内未见异常密度影,集合系统未见分离。腹膜后未见肿大的淋巴结。片示食管胃可见插管影。肠管周围及膀胱后方可见液性低密度影。 诊断:1.胰腺炎

4、,建议治疗后复查; 2.脂肪肝、肝脏钙化、脾大; 3.双肾SCT平扫未见明确异常; 4.腹水、盆腔积液,10,专业知识,白细胞:12.52 109/L 红细胞:3.89 1012/L 血红蛋白:144 g/L 红细胞压积:40.8% 血小板:238 109/L 中性细胞比率:94.5% 淋巴细胞比率:3% 单核细胞比率:2.3% 中性细胞数:11.83 109/L C反应蛋白:23 mg/L,辅助检查,11,专业知识,钾:4.35 mmol/L 钠:133.4 mmol/L 氯:99.8 mmol/L 钙:1.57 mmol/L 磷:1.04 mmol/L 二氧化碳:16 mmol/L 总蛋白

5、:58.7 g/L 白蛋白:25.6 g/L 总胆红素:89.8 umol/L 结合胆红素:38 umol/L 未结合胆红素:24.3umol/L谷丙:77 U/L 谷草:99 U/L r-谷氨酰转肽酶:217U/L 淀粉酶:482 U/L,辅助检查,12,专业知识,患者中年男性,饮食不节,暴饮暴食,损伤脾胃,饮食停滞;食肥甘厚腻辛辣,酿生湿热,蕴蓄肠胃;损伤脾胃,腑气通降不利,气机阻滞,而发生腹痛。 腹部疼痛,拒按,遇冷则减,烦渴喜冷饮,大便秘结,身热自汗,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦数。辨为湿热壅滞,中医辩证分析,13,专业知识,胃痛:胃痛在上腹胃脘部,位置相对较高;腹痛在胃脘以下,耻骨毛

6、际以上灼部位,位置相对较低。胃痛常伴脘闷,嗳气,泛酸等胃失和降,胃气上逆之症;而腹痛常伴有腹胀,矢气,大便性状改变等腹疾症状,中医鉴别诊断,14,专业知识,病史:10小时前饱餐后突然出现上腹部持续性绞痛。 查体:腹部平坦,腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛阳性,肝区叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音低弱,0-2次/分。 辅助检查:淀粉酶、胰腺CT等,西医诊断依据,15,专业知识,消化性溃疡急性穿孔:有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音消失,X线透视见膈下有游离气体等。 胆石症和急性胆囊炎:常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高,B超及X线胆道造

7、影可明确诊断,西医鉴别诊断,16,专业知识,急性肠梗阻:腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠型,腹部X线可见液气平面。 心肌梗死:突然发病,有时疼痛限于上腹部,心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶升高,血尿淀粉酶正常,西医鉴别诊断,17,专业知识,中医诊断:腹痛 湿热壅滞 西医诊断:急性胰腺炎,入院诊断,18,专业知识,治疗,普外科予: 吸氧、心电监护; 禁食、胃肠减压; 泮托拉唑钠抑酸、头孢哌酮舒巴坦抗炎; 液体治疗2000ml/日,19,专业知识,转科时病情,入院后12小时,患者突然出现神志模糊,腹痛加重,呼吸浅快,心慌乏力,少尿,双下肢皮肤花斑,急转ICU,20

8、,专业知识,转科时病情,T:37 P:130 bpm R:35 bpm BP:105/64 mmHg 神志模糊,查体欠合作。呼吸急促,双肺呼吸音粗,双肺未闻及啰音,心律齐,未闻及杂音。腹部平坦,腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛阳性,肝区叩击痛,肠鸣音低弱,0-2次/分,21,专业知识,转科时病情,白细胞:10.21 109/L 红细胞:3.99 1012/L 血红蛋白:148 g/L 红细胞压积:42.2% 血小板:237 109/L 中性细胞比率:93.7% 淋巴细胞比率:3.6% 中性细胞数:9.56 109/L C反应蛋白:120 mg/L PCT:15.61 ng/ml,22,专业知识,转科

9、时病情,钾:4.44 mmol/L 钠:133 mmol/L 氯:101 mmol/L 钙:1.22 mmol/L 磷:1.15 mmol/L 尿素:8.1 mmol/L 肌酐:224 umol/L 尿酸:436 umol/L 总蛋白:55.3 g/L 白蛋白:22.8 g/L 总胆红素:73.6 umol/L 结合胆红素:36umol/L 未结合胆红素:15.8umol/L谷丙:65 U/L 谷草:110U/L,23,专业知识,转科时病情,NT-BNP:506 pg/ml GGT:555 U/L LDH:726 U/L CK:1114 U/L CK-MB:38 U/L 肌钙蛋白:24.1ng

10、/ml 肌红蛋白:214.8ng/ml 甘油三酯:32.46mmol/L 胆固醇:10.68mmol/L 血糖:15.5mmol/L PT:14.6s PT%:67.2% INR 1.27 APTT:56.15s TT:13.6s FBG:1.74g/L D-二聚体:0.2mg/L,24,专业知识,转科时病情,心电图:窦性心动过速,HR:130 bpm 动脉血气分析:PH:7.34 PO2:61mmHg PCO2:19mmHg BE:-12.7mmol/L Lac:6.4mmol/L APACHEII评分:11分,死亡率:16.2% PI:15 PVI:22,25,专业知识,转科时病情,胸片,

11、26,专业知识,转科时病情,胰腺CT:胰腺体积增大,密度减低,周围可见液性密度影渗出,周围脂肪间隙模糊,胰体显示不清,渗出,渗出,渗出,27,专业知识,转科时病情,胰体显示不清,渗出,渗出,入院时,转ICU时,28,专业知识,中医诊断: 腹痛 湿热壅滞 西医诊断:1、急性重症胰腺炎 严重脓毒症 2、高脂血症 3、急性肾功能损伤 4、急性心肌损伤 5、凝血功能障碍:感染相关性? 6、脂肪肝 7、胸腔积液、腹腔积液,转入诊断,29,专业知识,1.监护:生命体征、监测血常规、生化、血气、淀粉酶、PCT 及彩超、CT等; 2.一般治疗:禁食,面罩吸氧,胃肠减压等; 3.液体复苏:维持水、电解质平衡,早

12、期扩容,维持有效 血容量,总入量5000ml/日,持续约5天,治疗,30,专业知识,4. 营养支持:全胃肠外营养(葡萄糖+氨基酸); 5. 抗菌药物:升级为美洛培南(转入时急查血培养,并在转入后1小时应用抗生素),后降级为哌拉西林他唑巴坦; 6. 减少消化腺分泌:PPI(奥美拉唑)抑制胃酸分泌,联合生长抑素抑制胰酶、胰液合成、分泌,治疗,31,专业知识,7. CRRT:患者签字拒绝CRRT及中心静脉置管; 8. 激素:甲泼尼龙40mg,BID(拟疗程5天); 9. 对症保肝、营养心肌; 10:控制血糖:胰岛素泵入,目标血糖8-10mmol/L,治疗,32,专业知识,11. 每日监测腹内压:7-

13、11mmHg。 12. 中医治疗:血必净针静点解毒化瘀。芒硝腹部外敷软坚、清热、通经、消肿疗疮。大承气汤中药直肠滴入。早期大柴胡汤加减中药鼻饲,50ml/次,4次/日。胃复安足三里穴位注射,10mg,2次/日,治疗,33,专业知识,早期以“毒”为主症时,患者高热,腹痛拒按,烦躁,舌红,苔黄腻,脉数等证。辩予大柴胡汤加减鼻饲: 柴胡15g 黄芩15g 芍药15g 半夏9g 枳实12g 大黄(后下)12g 黄连6g, 木香9g 延胡索9g 芒硝 6g 金银花20g连翘15g 生地12g 生甘草10g 用法:水煎服,日一剂,50ml/次,4次/日,治疗,34,专业知识,治疗中期以“瘀”为主症时,患者

14、精神抑郁,全身乏力,时烦躁,多梦,腹痛有定处,舌淡红,舌体大,苔白,脉涩等证。辩予血府逐瘀汤加减鼻饲: 当归12g 生地12g 桃仁10g 红花9g 川芎15g 赤芍15g 牛膝12g 桔梗10g 党参15g 生白术20g枳壳8g 柴胡15g 白芍15g 甘草6g 用法:水煎服,日一剂,100ml/次,4次/日,治疗,35,专业知识,治疗后期以“虚”为主症时,患者禁食20天,精神抑郁,全身乏力,动则气喘汗出,腹痛喜按,舌淡红,舌体大,苔白,脉涩等证。辩予生脉饮加减口服: 党参20g 麦冬15g 五味子10g黄芪20g 生白术20g 当归12g 生地12g 枳壳8g 柴胡15g 白芍15g 牛膝

15、12g 川芎15g 生地15g 甘草6g 用法:水煎服,日一剂,100ml/次,4次/日,治疗,36,专业知识,治疗后,胰体,假性囊肿,假性囊肿,37,专业知识,治疗后,38,专业知识,经治疗后患者生命体征平稳,无腹痛、发热、咳嗽、腹胀等不适,肝功能、肾功能、心肌酶、血常规等化验指标基本正常。 于12-26复查胰腺CT提示,胰腺炎症渗出明显减少,胰腺假性囊肿形成,建议动态观察,必要时延期手术。 患者无明显不适于12-28出院,共住院26天,治疗结局,39,专业知识,中国急性胰腺炎诊治指南2013,40,专业知识,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急

16、性胰腺炎处理原则,四,41,专业知识,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急性胰腺炎处理原则,四,42,专业知识,急性胰腺炎定义,急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有器官功能改变疾病。 大多数患者病程呈自限性,2030患者临床经过凶险,总体病死率为510,43,专业知识,急性胰腺炎定义,不伴有器官功能衰竭 无局部或全身并发症,伴一过性的器官衰竭(48h内恢复) 伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭(48h内不能恢复,持续器官功能衰竭(48h内不能恢复) 单脏器(呼吸系统、心血管和肾脏)/多脏

17、器衰竭,急性 胰腺炎,轻度AP,中度AP,重度AP,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,44,专业知识,中度急性胰腺炎定义,可伴有可逆的脏器功能衰竭48h 有局部或全身并发症 胰周液体积聚导致腹痛、白细胞升高、发热 需要肠内营养 原有心肺基础疾病的加重 不需要机械干预(呼吸机、血滤等,45,专业知识,重度急性胰腺炎定义,以持续性脏器衰竭为特征48h(不能自行恢复的呼吸、心血管或肾衰,可累及1个或多个) 若最初几天内发生脏器衰竭,死亡率高达36%-50% 若脏器衰竭的同时伴有全身感染,则死亡率80,46,专业知识,AP的影像学分类,间隙水肿性胰腺炎:大多数

18、AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大,偶有局限性肿大,CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰周脂肪问隙模糊,也可伴有胰周积液,47,专业知识,AP的影像学分类,坏死性胰腺炎:5-10的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死,或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度,起病1周之后的增强CT更有价值,胰腺实质坏死表现为无增强区域,胰腺实质均一强化, 胰周组织坏死,胰腺实质和胰周组织同时坏死,单纯胰腺组织坏死,48,专业知识,AP入院,脏器衰竭,中度AP,重度AP,48h内恢复,中度AP,重度AP,无,有,是,否,入院后: 24h 48h 7d 发 病: 24h 48h 72h,关键节点,

19、AP严重程度的演化,49,专业知识,胰周术语的定义,急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿,50,专业知识,急性胰周液体积聚发生于病程早期,表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜,可单发或多发,胰周术语的定义,51,专业知识,急性坏死物积聚发生于病程早期,表现为液体内容物,包含混合的液体和坏死组织,坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死,胰周术语的定义,52,专业知识,包裹性坏死是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构,多发生于AP起病4周后,胰周术语的定义,2月后,53,专业知识,胰腺假性囊肿有完整非上皮性包膜包裹的液体

20、积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等,多发生于AP起病4周后,胰周术语的定义,54,专业知识,胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁,增强CT提示气泡征,细针穿刺物细菌或真菌培养阳性,胰周术语的定义,55,专业知识,胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚(APFC,急性坏死物积聚(ANC,胰腺假性囊肿,包裹性坏死(WON,胰腺脓肿或感染,4w,4w,1w,2w,4w,5w(引流后,56,专业知识,胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚(APFC,急性坏死物积聚(ANC,胰腺假性囊肿,包裹性坏死(WON,感染,感染,可根据临床需要引流,引流,大部分不需处理,可自行吸收,引流+内镜+手术

21、,57,专业知识,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急性胰腺炎处理原则,四,58,专业知识,我国AP病因,我国以胆源性、高脂血症、酒精性多见,发达国家以胆源性和酒精性为主(80,59,专业知识,发病率呈上升态势 当甘油三酯11.3 mmol/L,临床极易发生AP 当甘油三酯5.65 mmol/L,发生AP危险性减少,我国AP病因,60,专业知识,AP的其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良(SOD),药物和毒物,外伤性,高钙血症,血管炎,先天性(胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等),肿瘤性(壶腹周围癌、胰腺癌),感染性(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HI

22、V、蛔虫症),自身免疫性(系统性红斑狼疮、干燥综合征),1-抗胰蛋白酶缺乏症等 近年来,ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势 特发性AP:经临床与影像、生物化学等检查,不能确定病因者,61,专业知识,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急性胰腺炎处理原则,四,62,专业知识,AP的诊断,详细询问病史:包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数 基本检查:包括体格检查,血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定,腹部超声检查及CT,63,专业知识,AP的诊断,3. 进一步检查:病毒、自身免疫标志物

23、、肿瘤标记物(CEA、CA19-9)测定;增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压(必要时)、胰腺外分泌功能检测等,64,专业知识,AP的诊断,诊断流程图,65,专业知识,急性胰腺炎的诊断通常需符合以下3个标准中的2个: (1)与此疾病相一致的腹痛症状; (2)血清淀粉酶和或脂肪酶超出正常上限3倍以上; (3)腹部影像学检查有典型改变,AP的诊断,66,专业知识,AP的评分系统,Ranson评分3 APACHE II评分8 CT评分(Balthazar CTSI)MCTSI 4 BISAP评分3 Marshall评分2,new,old,67,专业知识,传统CT评分(C

24、TSI,Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15,68,专业知识,改良CTSI,Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15,69,专业知识,Marshall评分,48h内恢复:一过性 48h不能恢复:持续性,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,70,专业知识,AP的分级诊断,MAP,MSAP,SAP,AP,符合AP标准 无脏器衰竭 无局部或全身并发症,符合AP标准 Ranson 3 APACHE-II 8 BISAP 3 MCTSI 4 一过性(48h)脏器功能障碍 需

25、要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等,符合AP标准 持续性(48 h)脏器功能障碍(单器官/多器官) 改良Marshall评分2分,腹痛 血清淀粉酶/脂肪酶正常上限值3倍 AP影像学改变,71,专业知识,AP并发症,急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔、假性囊肿出血 脾静脉/门静脉血栓 坏死性结肠炎,局部并发症,器官功能衰竭 SIRS (全身炎症反应综合征) SEPSIS 腹腔内高压(IAH) /腹腔间隔室综合征(ACS) 胰性脑病(PE,全身并发症,胰腺/胰周液体积聚,其他局部并发症,局部并发症并非判断AP严重程度的依据 器官功能

26、衰竭是判断AP严重程度的依据,72,专业知识,其他局部并发症,胸腔积液/肺不张,73,专业知识,假性囊肿出血,其他局部并发症,74,专业知识,脾静脉/门静脉血栓,其他局部并发症,75,专业知识,消化道瘘,空肠结肠瘘,空肠囊肿瘘,其他局部并发症,76,专业知识,坏死性结肠炎,其他局部并发症,77,专业知识,器官功能衰竭,AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间(是否超过48 h) 呼吸衰竭:急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 循环衰竭:心动过速、低血压或休克 肾功能衰竭:少尿、无尿和血清肌酐升高,78,专业知识,腹腔间隔室综合征(ACS,SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10

27、% 最易发生衰竭的器官依次是肺(95%)、心血管(91%)、肾脏(86%) 膀胱压(UBP)测定是诊断ACS的重要指标,UBP20mmHg,伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS,Rosas JM, et al. Surgery, 2007, 141: 173 Ke L, et al. J Gastrointest Surg, 2011, 15: 1426 De Waele JJ, et al. Crit Care, 2005, 9: R452,79,专业知识,胰性脑病(PE,PE是AP的严重并发症之一,可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等,在SAP中的

28、发生率可高达18.2%,病死率为67% PE多发生于AP早期,但其具体机制不明,可能和SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关,Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 608 Zhang XP, Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 134,80,专业知识,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急性胰腺炎处理原则,四,81,专业知识,AP处理措施,发病初期处理,脏器功能维护,抑制胰腺外分泌 和胰酶抑制剂

29、,1,2,3,营养支持,4,胆源性AP内镜治疗,局部并发症处理,全身并发症处理,6,7,8,中医中药,9,抗生素应用,5,手术治疗,10,82,专业知识,1.早期液体复苏,对于除外合并心、肾或其他禁忌合并症的所有患者, 均应进行积极补液治疗,即每小时输注250 - 500mL的等 渗晶体液。早期积极补液在最初12 - 24 h内的益处最明 显,超过该时限则可能无益。 对于表现为低血压、心动过速的血容量严重不足的患 者,需要更快地补液(加压输注,83,专业知识,1.早期液体复苏,乳酸林格氏液为首选的等渗晶体液。在入院6h及之后24 -48 h内应反复评估患者的补液需求。血清尿素氮下降是积极补液治

30、疗的目标,84,专业知识,2.ARDS的治疗,机械通气 呼吸机模式:同步正压间歇指令通气(SIMV)模式 潮气量10 ml/kg,最高吸气压35cmH2O,推荐行呼气末正压通气(PEEP)治疗,降低吸入氧浓度 早期、短程糖皮质激素应用 气管镜下肺泡灌洗术,85,专业知识,3.急性肾损伤或衰竭的治疗,连续肾脏替代疗法(CRRT)指征: 伴急性肾功能衰竭,或尿量0.5 ml/(kgh) 早期伴2个或2个以上器官功能障碍 SIRS伴心动过速、呼吸急促,经一般处理效果不明显 伴严重水电解质紊乱 伴胰性脑病,He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 17,86

31、,专业知识,4.其他脏器功能的支持,肝功能异常:保肝药物 弥散性血管内凝血(DIC):肝素 上消化道出血:PPI 肠道功能维护:生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等,87,专业知识,5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用 PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性,还可稳定溶酶体膜,改善胰腺微循环,减少AP并发症,主张早期足量应用,88,专业知识,6.全身并发症SIRS的治疗,发生

32、 SIRS 时应早期应用乌司他丁、和糖皮质激素,Keita Wada etc., Treatment strategy for acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-86,89,专业知识,7.抗生素,多篇Meta分析显示:预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率,仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用,Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261 Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst

33、 Rev, 2010, 12: CD002941 Jafri NS, et al. Am J Surg, 2009, 197: 806 Bai Y, et al. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 104,目前在非胆源性胰腺炎(无论MAP或SAP)均不建议预防性使用抗生素,2000年以前 2000年以后,90,专业知识,SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征 三大原则:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障 建议采用 “降阶梯”策略:广谱特异 碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南、多尼培南 青霉素+-内酰胺酶抑制剂:派拉西林-他唑巴坦 第三代头孢菌素+抗厌氧菌:头孢吡肟+甲硝唑/头孢他啶+甲硝唑 喹诺酮+抗厌氧菌:环丙沙星+甲硝唑/左氧氟沙星+甲硝唑 疗程建议12周,7.抗生素,91,专业知识,当伴有胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿路感染、肺炎等胰腺外感染时,应使用抗生素。重症急性胰腺炎患者不推荐常规预防性使用抗生素。 不推荐使用抗生素以预防无菌坏死性胰腺炎向感染性 坏死发展,7.抗生素,92,专业知识,对于伴有胰腺或胰

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