重症颅脑损伤的护理【参考材料】

1、重症颅脑损伤的护理,神经外科,1,优质内容,颅脑损伤指头部遭受外来直接或间接暴力所造成的损伤。 多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的1020%， 仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位,2,优质内容,颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可合并存在,头皮损伤： 1、头皮血肿 2、头皮裂伤 3、头皮撕脱伤 后两者出血多，可引起失血性休克。 颅骨骨折： 1、颅盖骨折 2、颅底骨折 意义：骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经的损伤。 脑损伤： 1、脑震荡 2、脑挫裂伤 3、颅内血肿：硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果,3,优

2、质内容,临床表现,1、意识障碍 2、头痛和呕吐 3、瞳孔的改变 4、锥体束征 5、脑疝 6、全身性改变,4,优质内容,临床表现意识障碍,1、意识障碍： 意识障碍是颅脑损伤后最常见的症状。 不同程度的意识障碍往往预示伤情的轻重程度，意识障碍程度的变化又提示病情好转与恶化，因此了解不同程度意识障碍的表现非常重要,5,优质内容,临床表现意识障碍,意识障碍的分级： 嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。 意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精

3、神错乱。 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应,6,优质内容,临床表现意识障碍,在临床护理过程中，要坚持连续动态地观察，如口腔护理时深昏迷的病人出现吞咽反射，或由昏迷状态转入躁动，均示病情在好转； 如由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，或清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情加重,7,优质内容,临床表现头痛和呕吐,2、头痛和呕吐 头痛一般见于所有神志清醒的颅脑

4、损伤患者，可由于头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。颅内压升高时颅脑损伤后头痛的主要原因。 头痛为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情的严重程度并无一定的关系。 如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。 反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现,8,优质内容,临床表现瞳孔的改变,瞳孔检查的方法： 检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面 最好用较聚光的光源看 用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔 应注意观察瞳孔

5、大小，形态、位置是否对称,9,优质内容,临床表现瞳孔的改变,正常的瞳孔： 自然光线下直径2-5mm 两侧对称 等大等圆，边缘整齐 对光反射灵敏 亮光下瞳孔可缩小，光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔可复原,10,优质内容,临床表现瞳孔的改变,瞳孔的生理改变： 正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。 1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。 近视眼瞳孔大于远视眼。 交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大； 副交感神经兴奋时，如表现为深呼

6、吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小,11,优质内容,临床表现瞳孔的改变,瞳孔改变的意义： 临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状 双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现 双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损 双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现 使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大 因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较,12,优质内容,临床表现锥体束征,锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。主要表现是运动神经的受损，在医生的查体中较为重要。 对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射，常见以

7、下情况：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝,13,优质内容,临床表现脑疝,脑疝（brain herniation）是颅内压增高的严重后果。 由于颅内压增高超过一定限度,脑组织可从高压力区向低压区移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道,从而产生一系列严重的临床症状和体征。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝,14,优质内容,临床表现脑疝,颅内

8、压（ICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。 成人正常颅内压：0.72.0kpa（70200mmH2O） 儿童正常颅内压：0.51.0kpa（50100mmH2O） 我科常见颅内压增高的原因有：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿；高碳酸血症，PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流量增多；脑积水,15,优质内容,临床表现脑疝,头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现，称为颅内压增高的“三主征,正常视神经乳头,水肿视神经乳头,16,优质内容,临床表现脑疝,小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝) 幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下 临床特点：头痛、呕吐，视乳头水肿，突

9、然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫,枕骨大孔疝 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 临床特点：突然呼吸不规则或停止,17,优质内容,临床表现全身性改变,一）生命体征的改变： 先测呼吸脉搏血压，脑干中枢性高热。 “两慢一高”（脉搏、呼吸慢，血压高，即cushing征），脑疝早期症状。 枕骨大孔疝突发呼吸停止,18,优质内容,临床表现全身性改变,二）水、电解质代谢紊乱： 低钠血症：颅脑损伤时，直接或间接影响下丘脑功能，导致水盐代谢激素的分泌异常。 高钠血症：较低钠血症少见。 （三）脑性肺水肿：可见于严重颅脑损伤患者,19,优质内容,临床表现全身性改变,四）应

10、激性溃疡： 重型颅脑损伤后发生率高 发生原因：脑损伤后下丘脑释放过多的儿茶酚胺和交感神经兴奋有关，在上述因素作用下，胃十二指肠粘膜血管强烈收缩，抗酸能力减弱，粘膜缺血坏死，病理检查见到类似浅表性胃炎表现。 临床表现：呕吐咖啡色胃内容物，如果出血较迅猛，也可呕吐鲜血，同时伴有失血性休克,20,优质内容,临床表现全身性改变,五）凝血机制障碍： 重型颅脑损伤后约半数病人可出现凝血机制障碍 脑组织富含组织凝血活酶（tissue thromboplatin），伤后释放入全身循环中，通过外源性途径激活凝血机制并致级联反应。严重者表现为弥散性血管内凝血（DIC,21,优质内容,颅脑损伤分型,颅脑损伤病人的病

11、人按格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scale，GCS）分为轻、中、重三型,22,优质内容,颅脑损伤分型,轻型：1315分，昏迷30分钟 中型：912分，昏迷30分钟6小时 重型：38分，昏迷6小时或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者,23,优质内容,重症颅脑损伤的护理,重症颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节,24,优质内容,一）病情观察,1、意识：重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍，

12、护士可通过呼唤病人的名字，简单的对话，用手轻拍、捏病人皮肤、压迫眶上神经等，判断病人的意识状态。 2、瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝和消失、且伴有呼吸深大，脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发生脑疝，应快速静脉滴注20%甘露醇250ml；原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆，但病人生命体征平稳，无意识障碍，应加以区分，不能混淆。 3、生命体征的观察：呼吸、脉搏、血压和体温的变化,25,优质内容,一）病情观察,4、颅内压(ICP)监测 颅内压监测：是采用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法。目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法

13、。 ICP值正常：515mmHg 轻度增高：1620mmHg 中度增高：2140mmHg 重度增高：41mmHg,颅内压监测仪,26,优质内容,二）加强呼吸道护理,1、呼吸通畅是重症颅脑损伤病人抢救的关键。 2、给氧：重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧，应确保有效供氧，一般吸氧浓度在 30%50%，保持血氧饱和度95%。 3、对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行气管切开,27,优质内容,气管切开病人,28,优质内容,二）加强呼吸道护理,气管套管有两种：合成塑料类的一次性套管和金属套管。 应根据病人的病情，选择适宜的气管套管： 选择合成塑料类套管：病情危重随时需使用

14、呼吸机患者；易出血患者 ；带管时间短；易误吸，呕吐 选择金属套管：预计带管时间长；无需联接呼吸机；拔管前的试堵阶段,29,优质内容,二）加强呼吸道护理,气管切开护理： 病房环境要求：设单人病人，室温1820，湿度50%70%，定时通风消毒，限制探视，防止交叉感染。 保持气道通畅，及时吸痰； 严格无菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗细要适宜，吸痰每次不超过15 秒，吸痰时动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。 经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。 气道湿化：由于气管切开病人呼吸的空气未经鼻粘膜过滤、湿润或高热等多种原因致呼吸

15、道干燥，痰液易形成硬痂，而发生堵管现象。常用措施有：气切处敷湿盐水纱布；雾化吸入；间歇气管内直接滴入药物；持续气管内滴注；微量泵。（前三种为临床常用湿化方法,30,优质内容,二）加强呼吸道护理,气管套管护理： 观察气切处有无渗血及皮下气肿； 每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧以能够穿过一指为宜； 每日更换气垫纱布12次，如被污染随时更换，套管周围皮肤用0.5%碘伏消毒，12次/天，以防切口感染。 金属气管套管，每68小时清洗消毒内套管一次。 塑料一次性套管做好气囊管理：气囊的充气，目的是封闭套管与气管壁间隙，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。 监测囊内压力表46小时一次，维持囊内压力

16、在2532cmH2O,气囊测压表,31,优质内容,二）加强呼吸道护理,堵管和拔管： 气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行堵管。 先堵1/2观察24小时，无呼吸困难者再全堵，观察2448小时，呼吸平稳即可拔管。 拔管后切口不必缝合（因环状软骨愈合较快，缝合后反是肉芽向内生入气管），可用油纱布或消毒纱布遮盖，及用蝶形胶布固定。 观察切口有无漏气及分泌物渗出，切口一般35天愈合,32,优质内容,三）体位及皮肤护理,病情不稳定或随时有呕吐者，取平卧位头偏向健侧； 病情稳定者，头部抬高1530，以利脑部静脉回流，降低颅内压； 去骨瓣减压者，避免骨窗处受压； 小脑、脑干肿胀和后颅手术者，去侧俯卧位，8

17、h内禁用枕头，防止脑干和枕部受压，引起枕骨大孔疝。 经常改变体位，翻身、扣背，每2h一次，保持床单平整、干燥，预防褥疮,33,优质内容,四）管道护理,重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身。 各管道一般护理常规： 保持管道通畅； 注意观察引流液的量、颜色、性质； 严格无菌操作，预防继发感染； 还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题,34,优质内容,脑室引流管,脑室引流装置高于头部10-15cm或遵医嘱，每日引流量不超过300500ml,35,优质内容,抗返流引流尿袋,36,优质内容,五）脱水治疗的护理,脱水治疗：用

18、20%甘露醇250ml ivgtt q68h （30min内快速静滴）,呋塞米2040ml iv q68h ，交替使用 脱水治疗期间记录24h出入量，脑肿胀高峰期控制输液量2000ml qd。 了解有无电解质紊乱和肾功能损害，有肾功能不全者慎用甘露醇。 注意保护静脉，甘露醇对组织刺激性强，若渗入皮下，可致组织坏死。护士要勤观察，发现穿刺处皮肤肿胀，应用50%硫酸镁局部湿敷或封闭，并更换另一肢体静脉穿刺,37,优质内容,六）亚低温治疗的护理,亚低温（3035）治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍，减轻脑病理组织学和生化损害程度。降温越早越好，须抢在脑水肿发生前开始，以阻断恶性循环，保护脑细胞。 保持较低的室温（1820）. 降温前先行人工冬眠，待病人反射消失、进入冬眠状态后再开始降温。 降温速度以每小时1为宜，降温标准以肛温3235为宜，一般持续37天。 固定好传感器，翻身或治疗时动作应轻柔，检查固定情况，防止脱落。 冬眠降温期间严密观察病情，监测生命体征，防止冬眠所致低血压发生。防止降温所致局部冻伤，加强皮肤护理,亚低温机及冰毯,38,优质内容,七）加强营养支持疗法,常用的营养供给方法有肠外营养(PN)和肠内营养（EN)两种。EN对维持胃肠功能较TPN有较多的优越性。颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道消化吸收功能较