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文档简介

1、阴道镜的基础知识、操作、病例分析,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,主要内容,形态学基础 阴道镜检查的适应证 检查优缺点 阴道镜检查步骤及所需器械 醋酸试验和碘试验原理及意义 阴道镜检查时间 阴道镜检查禁忌证 阴道镜检查注意事项,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,主要内容,9 阴道镜诊断标准 10 正常宫颈阴道镜所见 宫颈病变异常阴道镜所见 阴道镜直视下宫颈活检指征 宫颈管刮术指征 阴道镜检查图文报告要求 阴道镜所见术语(筛查版,专业知识,阴道镜概况,阴道镜是妇科内窥镜的一种,于1925年由Hans Hinselman发明。 阴道镜检查是在冷光源照明,放大(440倍),涂醋酸后直接观察宫颈

2、等部位上皮和血管的变化,评价有无病变和病变程度,在可疑部位定点活检,进行病理学检查,有效提高阳性检出率,指导临床 阴道镜检查是一种临床诊断性检查方法,是宫颈癌筛查和宫颈病变的诊断中缺一不可的重要技术,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,阴道镜种类,光学阴道镜 电子阴道镜 光电一体式阴道镜,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,光学阴道镜,通过显微成像技术,对病变进行观察,镜下观察图像清晰,立体感强,层次分明,便于细微病变部位的精细观察 缺点是不能准确记录病变图像,检查医师凭印象自行绘制阴道镜检查图像,主观因素影响较大,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,电子阴道镜,电子阴

3、道镜采用数码电子成像技术,即时采集图像并储存,便于教学、会诊和动态光差 缺点:立体感较差,视野较局限,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,利用光学显微成像,同时转变为数字信号传输到计算机图象处理工作站,将病变组织图象显示于屏幕,双重观察,分辨率高于单纯电子阴道镜,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,光电一体阴道镜,专业知识,光电一体阴道镜,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,鳞柱交界,原始鳞状上皮:宫颈外口远端,光滑淡粉色; 原始柱状上皮:宫颈管内或外,单层高柱状, 分泌粘液 原始鳞柱交界(OSCJ):转化区最远端 新鳞柱交界(NSCJ):转化区最近端,

4、一. 形态学基础(1,专业知识,鳞状上皮,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,柱状上皮,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,SCJ,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,一、形态学基础(2,鳞状上皮化生(SM) 化生:新形成的鳞状上皮(SE)取代异位至外宫颈的柱状上皮(CE) 异常CE被酸性环境破坏 CE下方的储备细胞暴露 储备细胞增生、化生 化生的SE(未成熟 成熟,专业知识,化生上皮,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,一、形态学基础(3,转化区(TZ) 转化区:柱状上皮被或正在被新化生的鳞状上皮取代的区域。 外缘:原始SE 内缘:新SCJ (即新、原始SCJ

5、间的区域,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,转化区TZ图解,柱状上皮,新鳞柱交界,转化区,鳞状上皮,原始鳞柱交界,宫颈管,专业知识,原始鳞状上皮,原始鳞柱交界,转化区化生的 鳞状上皮,新鳞柱交界,柱状上皮,那氏囊肿,腺开口,正常转化区,专业知识,不同年龄转化区的位置,专业知识,转化区的意义,几乎所有的CIN和癌都发生在TZ内 是阴道镜检查中最重要的靶区,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,转化区类型(复习,1型转化区:SCJ和TZ完全位于宫颈口外,均可见 2型转化区:部分SCJ和TZ伸入颈管,借助工具可 见上界 3型转化区:SCJ伸入颈管,上界不可见,Sou

6、rce: International terminology of colposcopy: an updated report from the international federation for cervical pathology and colposcopy(Walder P. ET AL. Obstet gynecol 2003;101:175,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,1型转化区,全部位于宫颈口外 完全可见,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交界 远端为原始鳞柱交接,宫颈管,宫颈外口,专业知识,1型转化区,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,2型转化区,部

7、分位于宫颈口外 借助工具 完全可见,宫颈管,宫颈外口,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交接 远端为原始鳞柱交接,专业知识,2型转化区,专业知识,2型转化区,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,3型转化区,位于宫颈口内 完全不可见,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交接 远端为原始鳞柱交接,宫颈管,宫颈外口,专业知识,3型转化区,专业知识,3型转化区,专业知识,CIN的组织学模式图,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查满意,满意/不满意阴道镜检查: 转化区是否能完全窥见 即看到完整鳞柱交界 1型转化区、2型转化区为阴道镜检查满意 3型转化区为阴道镜检查不满意,

8、专业知识,阴道镜检查满意,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,1型转化区,检查满意,自然状态,醋酸后,专业知识,阴道镜检查不满意,专业知识,阴道镜检查不满意,专业知识,3型转化区,检查不满意,16倍,醋酸前,醋酸前,醋酸后,专业知识,阴道镜检查不满意,严重感染、萎缩、创伤 (Severe inflammation, severe atrophy,trauma,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,二、阴道镜检查适应症,宫颈细胞学异常 肉眼醋酸染色检查及复方碘染色检查(VIA/VILI)结果异常 临床可疑宫颈病变、宫颈癌 HPV感染 外阴、阴道可疑病变,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈细胞

9、学异常(TBS诊断标准和巴氏分级,TBS: 不典型鳞状上皮细胞 意义不明(ASC-US) 不典型鳞状上皮细胞 不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H) 低度鳞状上皮内病变(LSIL) 高度鳞状上皮内病变(HSIL) 鳞状细胞癌(SCC) 不典型腺上皮细胞 (AGC) 腺原位癌 (AIS) 腺癌 巴氏分级:巴氏B级,专业知识,阴道镜检查与宫颈细胞学,细胞学诊断与病理学诊断:二者不完全吻合 细胞学诊断:提示宫颈高度病变的几率多大 宫颈涂片异常:不能确定病灶的确切部位 阴道镜:为活检定位,提高活检的准确性,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,三.阴道镜检查局限性,不能观察宫颈管内病变, 有一定假阴性

10、 对阴道镜图像的解释有一定的主观性 需要一定的培训,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,四、阴道镜检查步骤及所需器械,所需器械 各种报告表,病历、登记表 妇科检查床 阴道镜 器械盘 生理盐水 5醋酸 复方碘溶液 棉签、大棉球 阴道窥具、 检查手套 活检钳,专业知识,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查步骤,轻置窥器,充分暴露宫颈 盐水棉球轻拭去黏液和分泌物 肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、糜烂、白斑赘生物等 5%醋酸棉球浸湿于宫颈表面1分钟,观察3-5分钟 识别新鳞柱交界、转化区、 确定有无病变、病变部位、范

11、围、程度,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查步骤,调节放大倍数(常用6-15倍),全面观察整个宫颈及阴道穹隆部上皮、血管 绿色滤光镜仔细观察血管 碘试验(不强调常规应用,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查步骤,活检:可疑区、异常部位多点活检 ECC: 必要时 记录阴道镜所见 阴道镜初步诊断,专业知识,阴道镜检查步骤,建议使用三种化学试剂。 1、生理盐水 2、5%醋酸溶液 3、复方碘溶液。按照先后顺序进行阴道镜检查,专业知识,1)生理盐水的使用,目的: 清洁作用,检查宫颈/阴道有无粘膜白斑或异型血管 方法: 用蘸取生理盐水的大棉球轻轻擦净宫颈/阴道表面的分泌物,然后用干棉

12、球将水分吸走,专业知识,2)5%醋酸溶液的使用,目的: 显现宫颈转化区与病变部位。 方法: 用蘸取5%溶液的大棉球湿敷宫颈1分钟,然后用干棉球将多余的液体吸走。等待醋酸的时间要达1分钟,醋酸使用太少或等待时间不够可使有意义的病变逃过检查,施加醋酸后,应避免旋转式的擦拭动作导致出血,专业知识,3)复方碘溶液的使用,目的: 识别复方碘染色阳性与阴性的上皮。 方法: 用站起复方碘溶液的棉棒或小棉球轻轻地触压式地、依次抹在宫颈/阴道的观察区域,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,五、醋酸试验和碘试验原理及意义,醋酸试验 目的:涂醋酸后宫颈上皮呈不同程度的白色 (也称醋白上皮) 原理:细胞脱水,上皮肿胀

13、,细胞核蛋白和角蛋白凝固、沉淀 阻止光线透过上皮层,使上皮下血管模糊不清 不易看到血管,上皮呈白色(醋白反应为可逆性反应,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,专业知识,醋白上皮,并非所有的醋酸白色上皮都是癌前期病变,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,CIN、早期癌 未成熟鳞状上皮化生 先天性转化区 炎症导致的鳞状上皮愈合与再生 白斑(角化过度) 湿疣,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,高级别CIN及临床前期浸润癌: 醋白上皮致密、厚、不透明,边界明显,消失慢 未成熟鳞状上皮化生和再生上皮: 醋白上皮较苍白、薄、半透明、斑片状, 无明显边界、消失快 1-2分钟内

14、 炎症和修复: 醋白上皮广泛分布,不仅限在转化区,专业知识,醋白上皮,对阴道穹窿也要同时做阴道镜下的细致观察,以识别有无宫颈同级别的癌前期病变(VAIN),高级别的VAIN的特征是:厚厚的醋酸上皮与复方碘染色阴性。 如有必要,外阴/肛周的皮肤也应在醋酸作用进行观察,界限清晰的醋酸白色上皮环绕苔藓化的,扁平隆起的色素性斑块,是高级别外阴上皮内瘤变(VIN)的形态学特征,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,碘试验,目的:识别碘染色阳性与阴性的上皮 原理:正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖元复方碘溶液:棕褐色或黑色 糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征 方法:用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂

15、抹宫颈/阴道观察区域 配置:10g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,碘试验,碘染着色:正常/成熟分化的鳞状上皮 碘染不着色,正常 异常,柱状上皮 未成熟化生上皮 炎症 先天性转化区 绝经后/或雌激素缺乏,宫颈癌:表面不平可造成碘液的残留 高度病变:灰暗/肮脏的芥茉黄色 低度病变:明亮桔黄色,或呈龟背样、斑点状,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,六、阴道镜检查时间,时间:宜月经干净后3-4天 必要时,月经周期任何时间,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,七、阴道镜检查禁忌证,无绝对禁忌证 相对禁忌证:急性下生殖道感染 阴道大量出血 月经期,专业知识,卫生部妇

16、女宫颈癌检查项目,八、阴道镜检查注意事项,阴道镜检查前:了解细胞学结果 至少48小时内不宜:阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、阴道用药、性生活 全面观察宫颈、颈管下段、阴道、外阴 用醋酸后观察宫颈上皮、血管:至少3-5分钟 必要时3分钟后重复醋酸 细胞学持续可疑/阳性、 阴道镜检无异常/鳞柱交界未见/整个转化区未见: 常规ECC,必要时锥切,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,九、阴道镜检查诊断标准,诊断依据 病变分布区域 CIN、早期癌:转化区 颜色、浑浊度 表面构型:病变轮廓、边界 血管结构:血管形态、间距等 异常血管:点状、镶嵌、异型血管,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,十、正常宫颈阴道镜

17、所见,原始鳞状上皮 光滑、平坦、粉红色,对醋酸无明显反应 无血管/细小毛细血管 碘试验:棕褐色 黑色 柱状上皮 涂酸后 葡萄状 碘试验:不着色 正常转化区,专业知识,正常阴道镜所见,专业知识,自然状态,醋酸前,专业知识,醋酸后1分钟,专业知识,醋酸后3分钟,专业知识,1型转化区,满意检查,正常宫颈转化区,碘染结果阴性,专业知识,自然状态,生理盐水,专业知识,醋酸后1分钟14倍,醋酸后2分钟6倍,专业知识,1型转化区,满意检查,正常宫颈转化区,醋酸后3分钟8倍,碘染结果阴性,专业知识,3型转化区自然状态,生理盐水后,专业知识,醋酸后,粘液仍不易清除,专业知识,3型转化区,不满意检查,大致正常宫颈

18、转化区,专业知识,宫颈炎症醋酸后,专业知识,宫颈炎症碘染后,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,十一、宫颈病变异常阴道镜所见,醋白上皮:持续时间越长,病变越严重 碘不着色 :CIN,浸润癌 异常血管 点状血管 :毛细血管点状图像。 细点状:LSIL,不成熟化生等 镶嵌 :新生血管构成的图像, 细小镶嵌:LSIL,不成熟化生等 粗大、不规则镶嵌:HSIL 异型血管 :形态极不规则,宫颈浸润癌,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,点状血管,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,异常血管,原理图,镶嵌 异常血管,专业知识,腺体开口分型,专业知识,腺体开口,

19、专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白病变描述,整个SCJ:隆起、增厚白色斑块、白色病变 醋白上皮: 部位 范围 大小 白色的致密度(强度) 边界与轮廓,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白病变描述,病变部位: 远离SCJ 与SCJ相邻 占据TZ的全部或者一部分,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白病变描述,病变范围: 伸入宫颈管 延伸到阴道穹窿 病变大小: 面积 数量,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白病变描述,颜色强度: 病变亮白,云雾样,苍白,灰白色 病变颜色一致 病变区颜色强度均匀 病变内糜烂区 病变边界与轮廓: 边界清楚、模糊、弥漫 边界规则、不规则 表面隆起、平坦,

20、专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜诊断CIN,特征: 转化区内见边界清楚、致密不透明醋白区 接近鳞状交界,或见异常血管,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,低度CIN,醋白上皮:薄、表面光滑, 出现较慢,消退快 境界清楚或边界不规则, 呈羽毛状、指状、角状等 碘部分着色,常斑点状 可见细点状血管,规则细镶嵌,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,高度CIN,醋白上皮: 碘不着色:呈芥末黄 粗大点状血管 粗大不规则镶嵌 柱状上皮内见浓厚醋白,厚、致密、暗的、不透明、呈灰白或牡蛎白 出现较快,消退慢, 境界清楚、规则、锐利,可隆起或卷曲 病变可延伸至颈管 表面轮廓不规则或结节状等 醋白病变内

21、可见一个多个边界 醋白病变伴有不同颜色强度,当醋白上皮隆起,形状不规则,边界清晰,边缘卷曲,触血伴有非典型血管时要高度警惕是否存在高度病变。非典型形态是多种多样的,可能是发夹样、螺旋状、废线头、逗号、蝌蚪或其他奇形怪状,无规则分支、粗细不一,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,早期浸润癌,肉眼难识别,阴道镜图像与CIN 相仿,阴道镜下不易鉴别,CIN 合并下列情况时应怀疑早期浸润癌: 醋酸反应快,持续时间长(3分钟)。 醋白上皮浓厚而致密,呈灰白色,乳白色或黄白色,边缘清晰,表面隆起不规则。 病变范围广,累及象限多或累及宫口。 较CIN “三联证”更异常,点状血管和或镶嵌粗大而不规则,血管扩张

22、,间距增大。突破镶嵌框架的异型血管,碘试验阴性,芥末黄或土黄色。 异型血管:螺旋状发夹状逗点状蝌蚪状等,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈浸润癌,外生型:菜花样、结节状,质地脆或硬、易触血 内生型:筒状增粗 醋白上皮剥脱 溃疡:空洞型,火山口状 粗点状血管、不规则镶嵌 异型血管,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈浸润癌,怀疑浸润癌 醋酸反应快、醋白上皮持续时间长(3分钟以上) 醋白上皮厚、致密,灰白、灰黄或暗红色,云雾状,猪油状,脑回状。边界清晰或卷曲,表面隆起而不规则,结节不平。 病变广泛,累及象限多或整个宫颈,常累及颈管, 可堵塞宫颈外口,上皮质脆易脱落,触血或渗血 阴道镜图像

23、复杂多样,异型血管明显增多,奇形怪状 血管形态、口径、排列、走向及间距极不规则,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈腺上皮病变阴道镜图像,提示腺上皮病变 转化区样和乳头状所见 柱状上皮绒毛上致密醋白病变,隆起的醋白病变表面不规则,增大或融合绒毛呈乳头状 异常血管:粗大、僵直、水平走向及间距增大根茎样、树枝样,无CIN中典型点状血管和镶嵌等 腺开口异常增多、扩大,形态、大小不一, 腺开口周围致密醋白病变 腺开口被醋白上皮堵塞甚至隆起, 灰白色致密醋白病变隆起不平,伴执笔状异型血管 网状结构伴大量粘液分泌:为粘液腺癌特征,专业知识,异常阴道镜检查所见,低度病变,专业知识,低度病变,专业知识,高

24、度病变,45岁 孕3产1 分泌物异常 外院细胞学NILM,炎症 按炎症治疗,症状无缓解,专业知识,醋酸前,专业知识,醋酸后,专业知识,粗细不一的点状血管,专业知识,碘染结果阳性,2型转化区,满意检查,异常阴道镜所见,高度病变,专业知识,浸润癌,42岁 细胞学正常 外院宫颈肥大糜烂,拟行物理治疗 治疗前医生检查发现宫颈异常 阴道镜CA,专业知识,自然状态,宫颈增大,表面不平,专业知识,异型血管,专业知识,异型血管,专业知识,异型血管,专业知识,碘染阴性,专业知识,浸润癌,39岁 外院 细胞学正常 阴道镜 宫颈浸润癌 病理:宫颈鳞癌,专业知识,醋酸后,专业知识,镶嵌、点状血管,专业知识,镶嵌、点状血管,专业知识,醋酸后4分钟,专业知识,醋酸后5分钟,专业知识,粗大点状血管,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,十二、阴道镜直视下宫颈活检指征,临床怀疑宫颈高度病变或浸润癌: 宜在宫颈病变最严重部位或四象限 多点活检,必要时ECC 阴道镜下LSIL,结合细胞学结果,可行活检,专业知识,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜直视下宫颈

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