2018-01异位妊娠

1、2018.01,异 位 妊 娠,2,正常子宫及附件解剖,正常胚胎着床示意图,解剖,正常胚胎着床动画,异位妊娠动画,解剖,异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床,发病率：约2 95为输卵管妊娠 其他部位妊娠,定义,输卵管妊娠 壶腹部占78% 其次峡部、伞部 间质部少见,病因,输卵管妊娠病因 输卵管炎症（主要病因） 输卵管妊娠史或手术史：再次复发率达10% 输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败：助孕技术所致的输卵管妊娠发生率为2.8% 其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症,输卵管妊娠的病理,1.输卵管特点： 管腔狭小，管壁薄，缺乏粘膜下层，不利于胚胎的生长发育 结局： 输卵管妊娠流产：

2、8-12周壶腹部妊娠 种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产 输卵管妊娠破裂：6周左右的峡部妊娠 着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂 出血量较输卵管流产多，腹痛剧烈 陈旧性宫外孕：血肿机化变硬，黏连，钙化，石胎 继发性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔内 持续性异位妊娠,输卵管妊娠的病理,1.输卵管妊娠流产 （812周壶腹部妊娠多见,2.输卵管妊娠破裂 （6周左右峡部多见,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,病理,2.子宫的变化 子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应 Arias-Stella(A-S)反应：宫内膜过度增生及分泌反应 排出组织或刮宫内膜组织病理检查无绒毛结构为其特点,症 状： 停经：6-8周停经史，约有2

3、0% -30%病人问不出停经史 腹痛：主要症状，约95%。 未流产或未破裂 ：一侧下腹隐痛或酸胀感 流产或破裂：突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐 肛门坠胀感 一侧下腹痛、扩散至全腹、肩胛部放射性痛及胸部疼痛 阴道流血：阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致患者误认为“月经” 晕厥、休克：提示腹腔内出血 腹部包块：血液凝固与周围组织粘连包裹形成,临床表现,体 征： 一般情况 贫血貌、休克征 腹部检查 下腹有压痛和反跳痛，患侧为甚，腹肌紧张不明显 出血多时有移动性浊音（叩诊） 有些患者下腹可触及包块 盆腔检查 后穹隆饱满及触痛 宫颈举痛或摇摆痛 子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感 子宫一侧

4、或后方可及包块,临床表现,1.血-hCG检查,血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠，连续测定血-hCG， 若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性大， 倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性小,2.血清孕酮检查 血孕酮（P）：25ng/ml，多为宫内妊娠 1015ng/ml，流产可能 5ng/ml，需排除异位妊娠,诊断,备注：只能考虑为妊娠，不能确定宫内妊娠或宫外妊娠,宫腔空虚，宫旁有胎芽或胎心即可确诊； 必不可少，有助于明确异位妊娠部位和大小 阴道超声较腹部超声准确性高,诊断,3.B型超声诊断,异位妊娠B超特点： 宫腔内未探及孕囊，宫旁探及异常低回声区，见胚芽及原始胎心搏动可确诊异位妊娠 宫旁探及探及混合

5、回声区，子宫直肠窝有游离暗区。虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠 子宫内有时可见到假孕囊，应注意鉴别,4.阴道后穹隆穿刺,穿刺部位：直肠子宫陷凹,腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置10分钟,诊断,备注：是一种简单可靠的诊断方法 抽出血只能说明有腹腔内出血； 未抽出血不能排除腹腔内出血,5.腹腔镜检查,是异位妊娠诊断的金标准,确诊同时行手术治疗,禁忌证：大量腹腔内出血、休克,诊断,6.子宫内膜病理检查（诊刮术,刮出物见绒毛：宫内妊娠,刮出物未见绒毛：有助诊 断异位妊娠,诊断,与以下疾病鉴别,流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转,鉴别诊断,鉴别要点,症状： 停

6、经、腹痛、阴道流血、休克 体征： 体温、盆腔检查 实验室检查： 血WBC、HB、-hCG、B型超声 阴道后穹隆穿刺,鉴别诊断,药物治疗,期待治疗,化学药物治疗,中药治疗,保守手术,治疗,期待治疗适应证,1）疼痛轻微，生命体征稳定 （2）随诊可靠 （3）无输卵管妊娠破裂证据 （4）血-hCG1000U/L且继续下降 （5）输卵管妊娠包块直径3cm或未探及 （6）无腹腔内出血 （7）征得患者及家属同意,化学药物治疗,药物治疗指征 （1）无药物治疗的禁忌证 （2）妊娠包块未发生破裂或流产 （3）输卵管妊娠包块直径4cm （4）血-hCG2000U/L （5）无明显内出血,药物治疗禁忌症： （1）生命

7、体征不稳定 （2）异位妊娠破裂 （3）妊娠囊直径4CM或3.5 CM 伴胎心搏动,化学药物治疗,药物治疗方案 氨甲喋呤（MTX）： 0.4mg/（kgd）im 5d 或50mg/m2 im1次。 机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 不良反应：较小，常表现为消化道反应，呕吐，骨髓抑制以白细胞下降为主，有时可出现轻微肝功能异常，药物性皮疹、脱发等，大部分是可逆的,疗效判定 在治疗第4 日和第7 日测血清hCG,若治疗后4-7日血hCG 下降15%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血清hCG.直至hCC降至5IU/L.一般需3-4周。 应用化学药物治疗，未必每例均获成功。故

8、应在MTX治疗期间，应用B型超声和血清hCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后14日血hCG下降并连 续3次阴性，腹痛缓解或消失。阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗,化学药物治疗,心理护理 (1)心理变化特点: 宫外孕保守治疗患者当最初被确诊为宫外孕时表现出沮丧心理，第二反应是患者开始接受和面对现实，并寻求帮助但担心预后。当治疗开始一段时间（约1周）后而效果又不明显（血-HCG不降或反而上升）时，患者会动摇保守治疗的信心。当血-HCG降至接近正常时患者又容易出现麻痹思想而放松遵医行为。 用药后14d可能会出现

9、因胚胎组织变性、坏死、出血，通过输卵管伞端排出刺激腹膜而导致腹痛；还可因滋养细胞的破坏使血-HCG上升而造成“反弹”的现象，患者常误以为是治疗效果不佳而容易丧失信心，此时的健康宣教甚为重要，应耐心说服患者，以消除疑虑,化学药物治疗的护理,用药前注意事项 常规检查 B超检查，抽血查血-HCG，肝肾功能，以了解患者能否耐受化疗。 MTX的剂量是根据患者体表面积计算的，因此，用药前准确测量患者身高、体重, 药物剂量要求足量、准确、要现配现用。在抽取药液时，要求把药液吸净，防外漏。 做好自我防护,化学药物治疗的护理,用药指导: 1.甲氨蝶呤对口腔、胃肠道粘膜肝肾功能有一定损害，所以在应用MTX时指导患

10、者每日早晚及饭后用软牙刷刷牙，多漱口，保持口腔清洁，多饮水，每天至少2000ML，如有口腔溃疡，给予锡类散粉喷患处。饮食上进食清淡、易消化的食物。 2、定期化验血-HCG、尿常规及肝肾功能，发现异常及时停药，另外，由于MTX是一种叶酸拮抗剂，故在用药期间忌服叶酸制剂或食用富含叶酸的食物，禁食酸性食物，禁酒，以减轻药物的不良反应。 天然叶酸含量高的食物有很多，包括动物肝脏（其中鸡肝的含量高于猪肝），豆类、深绿叶蔬菜（比如西兰花、菠菜、芦笋等）、坚果、葵花籽、花生和花生酱、柑橘类水果和果汁、豆奶和牛奶等,化学药物治疗的护理,注意观察阴道出血情况 严密观察阴道出血的量及颜色。当胚胎死亡后，体内激素水

11、平下降，子宫内膜失去激素的支持而脱落，出现阴道出血。一般阴道出血量，少于月经量，呈暗褐色。嘱患者注意个人卫生，保持会阴部清洁。注意观察排出物，如有碎片状蜕膜管形排出，应保留会阴垫并送检验,化学药物治疗的护理,出院指导 (1)定期复查:由于住院时间长，故一般当血-HCG降至100mIU/ml以下，盆腔包块缩小或无明显增大，自觉无腹痛时即可出院，但出院后仍须严格限制活动，每周来院复查血-HCG，直到降至正常。因血-HCG降至很低时仍有发生输卵管妊娠破裂的危险。故在未完全治愈前，不能放松观察。 (2)生育指导:待治愈后1个月可恢复性生活，但要注意避孕，防止发生意外怀孕。因宫外孕保守治疗后仍有10%的

12、复发率和50%60%的不孕率，故未生育过的妇女在准备怀孕以前应行输卵管通液或造影检查，在被证实输卵管通畅后方可怀孕，且怀孕后宜及早做B超检查以排除再次发生宫外孕的可能。平时需养成良好的生活和卫生习惯，并禁止吸烟（包括被动吸烟），因尼古丁可引起输卵管的逆蠕动而易致宫外孕。因为保守治疗后输卵管的功能恢复尚需一段时间，这之前应严格避孕半年，最好1年。据报道1年后的输卵管畅通率明显高于1年以内者。 （3）出院后通过电话回访等方式继续追踪患者的健康状况,同时给予针对性的健康指导，真正达到促进妇女健康的目的,化学药物治疗的护理,中药治疗,活血、化淤、消症,手术治疗,手术治疗适应症： 生命体征不稳定或有腹腔

13、内出血者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者（血-hCG3000U/L 或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块） 药物治疗禁忌症或无效者,包括：保守手术、根治手术,保守手术（保留输卵管,适用于有生育要求妇女 方法： 伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠,切除病变部位断端吻合,切开取胚,挤出妊娠物,根治手术（切除输卵管,适应证：（1）适用于无生育要求者 （2）内出血并发休克者 （3）输卵管间质部妊娠者,腹腔镜手术（可行保守或根治手术,适应于生命体征稳定的患者,二、其他部位异位妊娠,卵巢妊娠：发病率临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主 腹腔妊娠：发病率约115000 确

14、诊后应立即剖腹取胎，术前备血、抢救准备 宫颈妊娠：发病率约118000 确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗） ，备血、抢救准备,护理诊断,1、组织灌注量改变：与腹腔内出血过多有关 2、急性疼痛：与输卵管妊娠流产或破裂及腹腔内出血刺激腹膜有关 3、恐惧：与生命受到威胁、担心手术会影响未来生育有关 4、潜在并发症：失血性休克,护理目标,1、孕妇入院后腹腔内出血得到控制，生命体征平稳 2、孕妇治疗后无疼痛，感觉舒适 3、孕妇情绪稳定，积极配合治疗 4、患者休克征象能及时发现，生命体征稳定在正常范围,非手术患者护理,1严密观察病情：护士需密切观察病人的一般情况、生命体征，并重视病人的主诉，尤应注意流血

15、量与腹腔内出血量不成比例。当阴道流血量不多时，不要误以为腹腔内出血量亦很少。护士应告诉病人病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便当病人病情发展时，医患均能及时发现，给予相应处理。 2、指导病人休息与饮食：病人应卧床休息，避免腹压增大，从而减少异位妊娠破裂的机会。在卧床期间，护士需提供相应的生活护理。此外护士还应指导病人摄取足够的营养物质，尤其是铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，以促进血红蛋白的增加，病人的抵抗力,3 加强化学药物治疗的护理：化疗一般采用全身用药。在用药期间，应用B 超和血 -HCG 进行严密监护，并注意病人的病情变化及药物毒副

16、反应。常用药物有MTX，其治疗的机制是抑制细胞增生、破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。不良反应较小，常表现为消化道反应，呕吐，骨髓抑制以白细胞下降为主，有时可出现轻微肝功能异常，药物性皮疹、脱发等，大部分是可逆的。 4、建立静脉通道、交叉配血，做好输血输液的准备：对于严重内出血并发现休克症状的按医嘱予纠正休克、扩充血容量，并按急诊手术要求迅速做好术前准备。 5 监测治疗效果：护士应协助正确留取血标本，以监测治疗效果。 6 提供心理支持,术前 1）严重内出血合并休克患者，立即去枕平卧，吸氧，开放静脉通路，按医嘱输血、输液，准确及时给药；按急诊手术要求迅速做好术前准备。 2）密观病情变化：监测

17、血压、脉搏、呼吸、面色、神志、尿量、阴道出血情况等，及时发现休克的早期征象，准确评估出血量。 3）注意腹痛部位、性质、伴随症状，有无肛门坠胀感、肩胛部放射痛，有无恶心、呕吐等伴随症状，有无腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征。 4）提供心理支持：稳定病人及家属情绪，耐心说明病情及手术的必要性，消除恐惧心理,手术患者护理,术后护理1 安置病人：测量生命体征，了解术中情况，正确连接、妥善固定引流管。 2 体位：去枕平卧，头偏向一侧，六小时后血压平稳取半卧位。 3 尿管护理：保持尿管在位通畅，翻身活动时避免牵拉折叠，每日尿管护理bid , 尿管留置24小时后拔除。 4 饮食：禁食6 小时后改为流质饮食，逐渐

18、恢复至普食，以富含铁蛋白的食物为主，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，促进血红蛋白的增加，增强病人的抵抗力。 5 切口护理： 观察切口敷料有无渗血渗液，经腹手术者用腹带加压包扎，如有红肿渗出及时汇报医生进行处理。 6.注意个人卫生，勤换会阴垫，勤擦身更衣，保持床单位清洁，注意室内空气流通,护理评价,1、孕妇腹腔内出血停止，血压、脉搏、呼吸均在正常值 2、孕妇感觉舒适，活动正常 3、孕妇情绪平稳，能与医护人员讨论疾病、手术、妊娠等问题，积极配合治疗和护理,出院指导,做好心理疏导，解除焦虑及失落，鼓励其表达自我感受。 保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣，性伴侣稳定，防止盆腔感染，发生盆腔炎后立即治疗。 注意外阴清洁，禁止性生活1个月 若