围产期心肌病2016

1、围产期心肌病peripartum cardiomyopathy,王 毅 2016-6-8,1、定义,peripartum cardiomyopathy-PPCM 一类少见而预后不佳的非家族遗传性特异性心肌病！ 2000年，美国罕见疾病研究院定义： 超声心动图示左室射血分数（LVEF）45%和（或）左室缩短分数30%， 发生在妊娠最后1个月和产后5个月内 妊娠最后1个月之前未发现心脏疾病并排除其他可引起心力衰竭的疾病,近期一项对照研究显示， 23例患者于妊娠后17-36 周出现左室收缩功能减低及心力衰竭，其临床特征、转归及预后均与传统定义的围产期心肌病患者差异无统计学意义，表明本病不仅出现于妊娠

2、最后1 个月，还可发生于妊娠中晚期。 2010年，ESC重新定义： 妊娠晚期或产后数月内 LVEF45%（类似DCM）伴或不伴左室扩张 除外其他引起心力衰竭的疾病,2、流行病学,围产期心肌病的流行病学资料来自于一些小规模、单中心的病例研究，其发生率为( 18-333) /10万次妊娠。 发生率与人种相关，海地、非洲及非裔美国人中该病的发生率较高,3、发病机制（尚不明确，有几种假说,炎症 PPCM患者心肌活检见心肌炎样组织学改变（9%-78%） PPCM患者血清-干扰素、CRP、IL-6) 和TNF-显著升高 病毒感染 PPCM患者心肌活检标本中可检出亲心性病毒基因组，但病毒的检出率患者组和健康

3、产后妇女组间并无显著差异（意义尚不明确） 自身免疫 Ansari 等提出，胎儿细胞微嵌合可能触发母体的异常自身免疫反应。 PPCM患者检出多种不同心肌抗原的自身抗体。1-受体自身抗体与M2-受体自身抗体在PPCM患者明显升高（朝阳、重构,氧化应激及泌乳素 敲除STAT-3 基因（与泌乳素分泌有关）的大鼠可发生PPCM，给予多巴胺D2受体激动剂溴隐亭，阻止PPCM发生。 人体试验也发现， PPCM患者心肌中STAT-3 的浓度显著降低。 PPCM急性期，患者血清中氧化应激的标志物氧化的低密度脂蛋白显著升高，活化的组织蛋白酶D、泌乳素及16 u的泌乳素片段也显著升高。 基因学 一部分PPCM可能为

4、基因异常所致，但也不排除部分患者本身即为家族性扩张性心肌病，只是首次于妊娠期发现并诊断。 有家族DCM史者，不能诊断PPCM（与定义不符,4、PPCM相关的危险因素,呼吸短促或大腿肿胀在孕妇中相对多见： 肥胖（HFA2015会议：1.7倍） 抑郁症（HFA2015会议：（1倍） 年龄超过30岁 非裔 高血压者,5、临床表现,妊娠晚期或产后数月 出现呼吸困难、乏力和外周水肿 偶可见恶性心律失常或心源性猝死。 出现血栓栓塞如肺栓塞、脑栓塞 该病症状常与正常妊娠状态相似，且发生率较低，首诊不是心血管医生，临床上常易漏诊。 妊娠晚期或产后出现上述症状的患者应高度警惕此病，争取早期诊断，减少并发症的发生

5、，改善患者预后,6、诊断,对心力衰竭发生于妊娠晚期或产后数月内 ECHO证实左室收缩功能减低 检查除外其他可引起心力衰竭的疾病,ECHO: DCM的特点：腔大、壁薄、口小、收缩功能下降,ECG异常：常见而缺乏特异性 -孕前或孕早期保留心电图作对比很重要 -心电图对排除PE与ACS有帮助 室内传导阻滞（CLBBB） 心律失常 低电压 ST-T改变 病理性Q波,ECG,Chest X-ray,肺水肿、肺郁血、胸腔积液 心脏增大,Cardiac MRI,Biomarkers for diagnosis,Biomarkers would help to identify（exactly matched

6、） NT-proBNP is the only commercially available marker . it is not specific for PPCM， MiR-146a is a disease specific potential candidate, but overall there is an urgent need for better diagnostic and prognostic biomarkers for PPCM,本病需： 与单纯性妊娠贫血所致心率增快、心脏杂音鉴别； 与单纯妊娠高血压、妊娠水肿鉴别。 应排除已有心脏病，由妊娠分娩而诱发加重,鉴别诊断：

7、PPCM是一排他性诊断,7、治疗,围产期心肌病的治疗与其他病因引起的心力衰竭的治疗大致相同， 本病的特殊性在于患者处于妊娠或哺乳期，药物的选择应注意避免影响胎儿或婴儿的发育,1. 妊娠期,早期发现、提前入院待产 预防心衰、处理急性左心衰 处理诱因： 贫血、感染、水负荷过重 标准抗心衰处理（强心、利尿、血管扩张剂） 抗凝剂、免疫球蛋白 危重： 多数于6 个月内恢复，左心室辅助装置可作为恢复前的过渡治疗。 对于最佳药物及机械循环支持治疗无效者可考虑行心脏移植,能否继续妊娠,妊娠期患者，分娩方式和时机的选择取决于患者的临床状态。对于血流动力学不稳定的患者应及时终止妊娠。对于临床情况稳定者，建议自然经

8、阴道分娩，不稳定者则应选择剖宫产 每月要重新评估一次 继续：心脏病变较轻、心功能I-II级、无心衰史及其它并发症 中止：心脏病变较重、心功能 III级、有心衰史或并发症（肺动脉高压、严重心率失常,2. 分娩期,产程处理 第一产程：镇静 监测 使用抗生素 第二产程：缩短第二产程、避免屏气 第三产程：防止腹压骤降、预防产后出血 分娩方式 阴道分娩：心功能I-II级、胎儿因素正常、产道条件较佳 剖宫产： 心功能III级、胎儿较大、产道条件不佳 麻醉方式?（坐位下的硬膜外麻醉、全身麻醉-对胎儿影响） 术前用药（可达龙）对麻醉药物的相互影响（挥发性麻醉剂时要慎重,分娩方式选择： 对心脏病孕妇而言，硬膜外

9、麻醉下剖宫产引起的血流动力学改变较阴道分娩小。故严密监护下剖宫产，宫颈条件好者可试产，应尽量缩短第二产程。 分娩时机选择： 产前发病多发生在妊娠后期，如无其他指征，不必终止妊娠，但对严重心衰患者，如心功能级，心功能不全难以改善应及时终止妊娠，若胎龄已达34周伴严重心衰，积极改善心功能的同时，应尽快终止妊娠； 若胎龄少于34周，心衰被控制，进行促胎肺成熟 治疗。心衰反复，病情严重者，立即终止妊娠,3. 产褥期,防治感染1W：应用广谱抗生素预防感染 心功能III级不哺乳 由于16 ku 的泌乳素片段可能参与了本病的发生与发展，对于产后期患者，应建议避免哺乳 产后不能哺乳,应予回奶 不宜再孕者1W内

10、绝育 不宜口服避免药,易增加血栓和栓塞的危险,4.康复期,标准的抗心力衰竭药物治疗应至少维持12 个月，对6-12 个月内心功能仍未恢复患者，应考虑终身药物治疗。 对于LVEF未恢复正常的患者，应避免再次妊娠 本病患者再次妊娠后有复发风险。一项61 例患者的临床研究显示，再次妊娠后， 29%的患者出现LVEF 下降。再次妊娠前LVEF 已恢复正常( LVEF55%) 的患者出现疾病复发的风险显著低于LVEF 未恢复正常者( 17%对46%) 。 防止再次妊娠 预防再发病 应采用工具避孕或绝育术 若避孕失败,应尽早人工流产,药物是否可安全 利尿剂可减少胎盘血流量，妊娠期应慎用。 ACEI /AR

11、B对胎儿肾功能有不良影响，禁用于妊娠期。 长期使用-受体阻滞剂可引起胎儿心动过缓、低出生体重，但短期使用相对安全。 地高辛用于孕期相对安全，但应加强监测，避免过量。 对于产后期非哺乳患者，所有心力衰竭药物均可使用，哺乳者则禁用ACEI /ARB,药物选择的特殊性,抗凝药： 肝素及低分子肝素均不能通过胎盘，可安全用于妊娠期。 华法林对胎儿有致畸作用，禁用于妊娠期。 肝素或华法林不进入乳汁，均可用于哺乳期。 免疫球蛋白: 可显著改善患者的LVEF，但需进一步研究证实该结果。 己酮可可碱: TNF-抑制剂己酮可可碱，有研究支持此药对围产期心肌病患者的治疗获益，但尚缺乏大规模试验证据，妊娠及哺乳期的安

12、全性也还不明确。 溴隐亭: 2010 年，有研究溴隐亭改善围产期心肌病预后，但需大规模临床研究证实。 激素（你的看法） 本病与免疫有关,可用免疫抑制剂,如泼尼松,或地塞米松- 激素可降低外周阻力,减少回心血量,解除支气管痉挛,并促进胎肺成熟,溴麦角隐亭在围产期心肌病的作用,Hilfiker-Kleiner在先前研究中发现，溴麦角隐亭可通过抑制催乳素的释放，对高危病人具有保护和增加左室功能的作用，是围产期心肌病简便经济的治疗方法(Cell 2007)。 已经证实这对孕妇是有益的，但要防止哺乳。 这一方法可能对于发展中国家的患者尤为适用,急性心衰,原则同其他原因引起的：应吸氧使动脉氧饱和度95，必

13、要时呼气末正压呼吸支持，57.5 cmH2O；正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄等的应用，宜静脉应用利尿剂。产后如仍有顽固心衰可辅助应用主动脉内球囊反搏（IABP），当正性肌力药和IABP无法撤除时可予左心室辅助装置,70左心室功能得以恢复（300例） 治疗和休息半年以上，心脏仍大提示预后不良 非洲（海地）和美籍黑人孕妇病死率较高 预后较差：临床症状出现于产后两周内、年龄30岁、多胎妊娠，尤其是EF40者。 分娩时出现死胎的几率比正常人高达四到五倍,五、预后,病例介绍,入院时间2015-12-23 16:44 患女31 岁，温州平阳，已婚，生育史1-0-1-1 2012年：因“社会因素”

14、行子宫下段剖宫产术。 末次月经2015-03-31，预产期:2016-01-07,平素月经规则，孕10周左右建册，孕期不规则产检，孕4+月发现“轻度贫血”，未予治疗。 2015年11月中下旬出现双下肢轻度浮肿，经休息后好转，未诊治。 2015年12月23日16:44因“停经8+月，要求待产”入住平阳县人民医院产科，无腹痛，无阴道流血流液，无胸闷气促。 查体：体温37，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压104/67mmHg，神志清，精神可，皮肤粘膜略苍白，未及浅表淋巴结肿大，肺脏听诊未及干罗音，心脏听诊未闻及杂音，腹部膨隆如孕月大小，可及胎块，腹部无压痛，可听及胎心约135次/分，脊柱四肢无畸

15、形，双下肢轻度水肿，下腹部可见陈旧性手术疤痕。 产科检查：宫高35cm，腹围96cm，胎方位LOA，已入盆，胎心135次/分，胎儿估计体重3560g，宫缩偶有，肛查：宫颈未消退，宫口未扩张，先露-2，胎膜未破。辅助检查：B超（2015-12-22 平阳县第二人民医院）：宫内单活胎，晚妊。 入院诊断：G3P1孕37+6周LOA待产、瘢痕子宫,入院后辅助检查,2015-12-23 （平医）： 白细胞7.4*109/L，血红蛋白70g/l，红细胞 3.27*1012/L，平均红细胞体积73.1fl，平均血红蛋白浓度289g/l，红细胞压积0.239，血小板 292*109/L。 凝血酶原时间12.2

16、秒，纤维蛋白原5.52g/l，D-二聚体 1.53ug/ml。 血糖基本正常。甲状腺功能基本正常。 2015-12-24（平医）： 白细胞6.4*109/L，血红蛋白63g/l，红细胞 2.89*1012/L，红细胞压积0.208，血小板 256*109/L。 尿常规尿蛋白1+，尿白细胞3+， 大生化：基本正常。铁蛋白4.6ng/ml，叶酸4.50ng/ml，维生素B12 191pg/ml。 乙肝三系乙肝表面抗原 0.391，乙肝e抗体 0.047，乙肝表面抗体 1000.0，乙肝e抗原 0.121，乙肝核心抗体0.008，丙肝、梅毒抗体及HIV均阴性。 心电图：1.窦性心律 2.胸导联R波递

17、增不良,住院诊疗经过,2015-12-24 10:50 患者诉下腹坠痛，偶有宫缩，查血红蛋白70g/l，予输浓缩红细胞2u纠正贫血，因有不规则宫缩，应患者及其家属要求，因“瘢痕子宫”拟行子宫下段剖宫产术，术前准备。 14:00 开始手术。患者在腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，羊水清，1200ml，剖一男婴，评分10分，体重3800g，胎盘胎膜自落。术中予欣母沛针1支宫体注射促宫缩，粘停宁预防粘连，手术过程顺利。 15:10 结束手术。术中出血500ml。术后予头孢呋辛针1.5g静滴 bid预防感染治疗，催产素针促宫缩,2015-12-25 10:09 患者诉胸闷不适，无咳嗽咳痰，面色苍白

18、，无明显头晕，稍乏力。 查体：体温37.0，心率56次/分，呼吸17次/分，血压100/60mmHg，氧饱和度97% ，双下肢浮肿（+）。 术后血常规（2015-12-24 16:17）：白细胞9.1*109/L，血红蛋白68g/l，红细胞 3.04*1012/L，血小板 218*109/L。急诊D-二聚体 14.53ug/ml。BNP 150pg/ml。急诊血常规+急诊CRP（2015-12-24 21:15）：白细胞14.0*109/L，血红蛋白77g/l，血小板 233*109/L。凝血酶原时间 14.1秒，部分凝血活酶时间39.6秒，D-二聚体20.00ug/ml。急诊血常规+急诊CR

19、P（2015-12-24 21:15）：白细胞13.8*109/L，血红蛋白75g/l。（2015-12-24 22:02）：凝血酶原时间 14.0秒，部分凝血活酶时间40.4秒，D-二聚体20.00ug/ml。肌钙蛋白-I正常范围。CK同工酶 60IU/L。 予吸氧，撤氧气10分钟后氧饱和度低至88%，予吸氧后好转。 10:16心内科诊断：剖宫产术后、贫血、胸闷待查：肺栓塞？建议处理：1.建议积极排除原发病，暂无心功能不全表现。2.复查心电图。心肌酶谱、肌钙蛋白、心超、动脉血气。3.请呼吸内科排除肺栓塞可能,12:02 CT提示两肺散在感染；两侧胸腔少许积液，心影偏大（左室为主），心包少量积

20、液 呼吸内科会诊：1.肺部感染可能。2.肺栓塞待排，必要时予CTPA监测，查双下肢静脉B超。 16:17 右侧下肢深静脉B超：右小腿肌层间静脉血栓形成。心超：1.左房左室增大伴二尖瓣中等量返流 2.三尖瓣少量返流 3.肺动脉内径偏宽 4.少量心包积液。左侧下肢深静脉B超：左小腿肌层间静脉血栓形成左股总静脉前壁前方低回声团（穿刺后改变？请结合临床）。 18:13 心内科会诊：诊断：下肢肌层间静脉血栓形成、围产期心肌病可能，低氧血症可能、贫血、肺部感染，肺栓塞目前无心超。心电图依据。建议1.依诺肝素针0.4ml皮下注射q12h，双克片1片qd、螺内酯1片bid、缬沙坦80mg qd。2.-3天后随

21、访下肢静脉超声，随访心超、BNP、心电图。遵医嘱执行,2015-12-26 10:10 患者偶有咳嗽，无明显胸闷不适。查体：体温36.7，心率60次/分，呼吸16次/分，血压114/66mmHg，氧饱和度94%。辅助检查：血气分析：PH7.378，实际氧分压 67.9，标准二氧化碳分压35.0mmHg，D-二聚体 17.64ug/ml，BNP414pg/ml。继续依诺肝素针0.4ml皮下注射q12h，双克片1片qd、螺内酯1片bid、缬沙坦80mg qd。继续头孢呋辛针1.5g静滴 bid抗感染治疗，予复查血常规及D-二聚体。 2015-12-27 09:46 诉咳嗽，不剧，痰少，不易咳出，无

22、明显胸闷不适，面色稍苍白，无明显头晕。查体：体温36.6，心率64次/分，呼吸18次/分，血压102/61mmHg，氧饱和度98%。辅助检查：D-二聚体5.90ug/ml，血常规提示血红蛋白79g/l。继续头孢呋辛针1.5g静滴 bid抗感染治疗，依诺肝素针0.4ml皮下注射q12h，双克片1片qd、螺内酯1片bid、缬沙坦80mg qd。予氨溴索针静滴雾化止咳化痰，系贫血，铁蛋白低，已予蔗糖铁针纠正贫血，今疗程足予停用,2015-12-28 09:57 今患者咳嗽较前好转，无明显胸闷不适，氧饱和度98%。复查血D-二聚体下降明显，提示患者目前症状明显好转，予停吸氧，改必要时，今拔除导尿管，治

23、疗上继续予头孢呋辛针1.5g静滴 bid抗感染治疗，依诺肝素针0.4ml皮下注射q12h，双克片1片qd、螺内酯1片bid、缬沙坦80mg qd对症治疗。 2015-12-31 09:19 患者无诉明显不适，治疗同前，予复查胸部CT等。 2016-01-01 08:33 无明显不适，复查D-二聚体2.18ug/ml，血红蛋白97g/l，复查胸部CT提示：左下肺少许炎性灶，较2015-12-25CT吸收明显；右下肺钙化灶。今停头孢呋辛针1.5g静滴 bid抗感染治疗，停双克片1片qd、螺内酯1片bid、缬沙坦80mg qd。继续予肝素针抗凝治疗。 2016-01-02 08:14 患者目前病情稳

24、定，因双下肢静脉血栓形成，今加用华法林片1.5片口服联合肝素针抗凝治疗。定期检测出凝血情况。 2016-01-05 08:44 患者现病情好转，无胸闷不适，一般情况可，监测INT2.0，今予出院，继续华法林片1片qd治疗，嘱3天后复查出凝血功能，一月后复查心超,对此病例看法,围产期心肌病证据不足 1）ECHO不符：LVDd-58，LVEF60% 2) 2012年诊断标准核心是排他性诊断 -不能排除贫血性心肌病 我的诊断： 贫血性心肌病，肺部感染,2012-1,患女30岁，已婚。 无高血压、糖尿病，否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史。 2011-7-6：LAD-25mm,LVIDd-47mm,

25、IVSd-7mm,LVPWd-7mm,EF-61%。 30天前（妊娠后期）于受凉后咳嗽咳黄色粘稠，13天前于我院自然分娩一男婴。后曾于我院呼吸科门诊予输“安灭菌针、多索茶碱针”，咳嗽咳痰稍好转。3天前出现胸闷气促，夜间不能平卧，伴心悸 P-124，BP-105/84，心界叩诊左下扩大，HR-124次/分，呈奔马律，各瓣膜听诊区未及杂音，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿罗音,pro-BNP3689pg/ml,LDL-C-4.4 心电图：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，Q-T间期延长。 ECHO：左室增大，左室收缩功能减低，二尖瓣中度反流，心包少量积液。IVSd10mm，LVIDd66mm，LVP

26、Wd10mm，LVIDs60mm，AO28mm，LA37mm，EF20%，SV42ml。 胸部CT：两肺炎症，间质性肺水肿可能，心脏增大，两侧胸腔、心包积液，腹腔积液,我院自动出院，去上海某医院行（双心室同步化起搏） CRT治疗 术后1月死亡。 诊断：PPCM,2008-7-9,魏某。女29岁，242495 分娩前活动如常人，产后3个月出现腹胀，B超示有腹水，入院消化内科，近一个月来气短浮肿明显。 ECHO：LVD76，EF20%,其父有扩心病史（LVD78） 出院后4月，SCD在青田 诊断PPCM，不排除DCM在妊娠期首发,THANKS,围产期心肌病的诊断与治疗新进展作者：黎明江1 单位：武汉大学人民医院1,围产期心肌病(Peripartum cardiomyopathy，PPCM)是指孕期后3个月至产后6个月出现的无明确心衰原因、有典型左心室收缩功能不全的致命性心脏病。高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇中发病率较高。本病预后较原发性心肌病为好。365医学网 转载请注明 1. 危险因素及病因365医学网 转载请注明 营养不良（缺乏VitB1、硒等）或过剩，多次、多胎及双胎妊娠（7倍于正常孕妇），先兆子痫，妊娠年龄30岁，妊娠高血压综合征（发病率22），围产期心肌病家族史，再次妊娠复发均为其危险因素。365医学网