呼吸机相关性肺炎的预防及护理

1、呼吸机相关性肺炎的预防及护理,ICU 周碧瑶,定义 病因学 诊断标准 高危因素 预防及护理,呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼,吸衰竭患者，在气管插管机械通气(mechanical ventilation，MV)治疗后48 h，或原有肺部感染使用呼吸机48 h后发生新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48 h以内发生的肺部感染,病因学,大多数是细菌，以革兰氏阴性杆菌最常见: 铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希杆菌等 革兰氏阳性杆菌以金黄色葡萄球菌多见 也可由真菌感染引起，较少见,诊断标准,肺炎发

2、生在机械通气48h以后或者脱机72h内。 机械通气期间出现发热，体温38。 气管内吸出脓性分泌物。 涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多, 计数10. 0109/L。 深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌。 胸部X线片出现新的渗出性病灶。 在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30,高危因素,1.人工气道的建立方式及时间 2.胃肺逆行感染 3.大量广谱高效的抗生素和激素的使用 4.交叉感染 5.口腔护理不到位 6.具有严重的基础疾病,护理循证束 Bundle of Care,代表为针对某种问题而执行的一连串有循证支持的治疗和护理 E.g. Ventilator

3、 Bundle 呼吸机集束 Sepsis Bundle 脓毒症集束 Central Line Bundle 中央靜脉导管集束,呼吸机集束的主要组成: The key components of the Ventilator Bundleare,每天唤醒计划,评估拔管的可能性 Daily Sedation Vacations and Assessment of Readiness to Extubate 消化性溃疡的预防 Peptic Ulcer Disease Prophylaxis 深静脉血栓的预防 Deep Venous Thrombosis Prophylaxis 抬高床头 Elevat

4、ion of the Head of the Bed,预防及护理,1.加强人工气道的管理 保持呼吸道通畅和有效的气道湿化,1)加温湿化，调节水温（37),每天更换水,2)有效吸痰,3)做好气囊管理，气囊压力2530CMH2O,4）呼吸机管道管理 （5）加强口腔护理,有效吸痰,按需吸痰，掌握好吸痰时机，当病人出现呼吸窘迫、胸部有痰鸣音，呼吸机高压报警、氧分压、血氧饱和度突然降低时应立即吸痰 吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，负压适当（成人：200400kPa，小儿：100200kPa），吸痰时间 15 s ，并密切观察生命体征变化（吸痰管插入深度要超过插管前端45CM,呼吸机管道管理,呼吸机管道

5、、湿化器每周更换一次，湿化水没24小时更换，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，集水杯应在环路的最低位，防止倒流。 使用一次行呼吸机管道 减少上呼吸机的时间，防止气压伤,加强口腔护理,每天行口腔护理2次以上，操作时要注意固定插管，保证气囊充气状态。擦拭时动作要轻柔，防止刺激患者出现恶心、呕吐，减少误吸的机会 口腔清洗液应根据口腔pH值选择，pH值7，选用2-3硼酸液；pH值7，采用2碳酸氢钠；pH值中性时，用1-3双氧水或生理盐水。不主张常规使用抗生素。（洗必泰,2.防止胃肺逆行感染 控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节 (1)病情允许情况下病人床头抬高3045，以减少胃内容物反流,2)确

6、保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内容物，如胃内容物150ml时应停止或推迟鼻饲，防止出现返流。注意有无腹胀，切断胃口咽下呼吸道感染途径,3.防止交叉感染 (1)吸痰操作前按“七步洗手法”规范洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径,2)严格控制探视时间和人员，探视者需穿戴一次性隔离衣、帽、鞋,3)每月进行空气和物品表面细菌培养次，空气细菌控制在200cfu/m3,物品表面细菌数控制在5cfu/cm2,4.加强对高危人群的支持保护性护理,2)基础疾病严重的患者普遍存在营养不良，而机械通气时营养不良程度更加严重。因此应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善营养及患者全身