事故发生原因

1、1,我们安全人见过、听过太多的安全生产事故，也做过很多事故调查及原因分析。以员工在作业过程中不小心划伤了手指为例，看到下面的事故原因分析，是不是觉得很熟悉呢？如果是我们安全人自己，又会如何做事故原因分析呢？ 是的，我们的确可以找出一连串的原因，而且分析得头头是道。但如果我们的结论是：员工违章作业使用不合格的工具作业。员工会奇怪地看着你：好的、合格的工具在哪里？没有合格的工具，工作还做不做？生产任务完不成。是扣你的工资还是扣我的工资？最后，不了了之,2,我们先来看一组人的不安全行为图片。旨在使员工不仅知道不安全行为，更重要是了解不安全行为，通过学习，提高员工的安全意识，增强员工的安全操作技能和安

2、全管理水平，最大限度的减少人身伤害事故的发生,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,如果我们的结论是：员工安全意识不强，不注意安全。那又会怎样？员工照样使用坏的工具 去赶工，照样安全意识不强，这种状况反倒会时常出现了。 如果我们进行了上述分析之后，得到的结论是 工具不好用，经常坏，而且工作时间较紧张，员工必须小心翼翼的操作，这样效率和安全都没有得到保障。于是，我们的工作重点变成了：改进工具！ 更深入的分析，会让我们知道：有问题没有及时反应和及时处理，似乎是一种“风气”，那么作为公司的ehs管理人员，我们又该做点什么呢？方法有得是，重

3、点在，你是否想这样去做,22,如果我们只是简单地将事故原因归结为员工犯错、员工违章、员工安全意识不强，然后以处罚事故责任人告终，那么类似的事故还将继续发生。这会让员工陷入破罐子破摔的怪圈，无助于违章问题的解决。 好的事故原因分析是怎样的？ 重大事故案例：2014年12月31日9时28分许位于佛山市顺德区勒流街道港口路的广东富华工程机械制造有限公司（以下简称富华公司）车间三的车轴装配车间发生重大爆炸事故，造成18人死亡、32人受伤，直接经济损失3786万元。事故调查报告中事故原因分析部分如下,23,一）直接原因 事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，

4、遇现场电焊作业产生的火花引发爆炸。 （二）间接原因 富华公司安全管理不到位，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。 （1）不具备安全生产条件，违法从事生产经营活动。发生事故的厂房未组织建设工程竣工验收、消防验收，未申请环境保护竣工验收，未履行建设项目安全设施“三同时”程序，擅自使用、从事生产经营活动,24,2）组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的安全措施。 （3）在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。 （4）未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险作业专门的安全管理制度。 （5）未在电焊作业场所、易燃易爆

5、危险作业场所设置明显的安全警示和标志、标识，未告知从业人员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危险因素、防范措施及事故应急措施,25,6）安全生产、消防安全教育培训不到位。未落实从业人员安全生产三级培训、消防安全教育培训主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的防火等安全生产知识和管理能力；电焊作业人员未经专门培训考核合格依法持证上岗。 （7）未依法建立隐患排查治理制度，未依法组织安全检查和开展日常或专业性等隐患排查，未能及时发现并消除事故隐患。 （8）未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；落实安全生产及消防安全责任制不到位，未明确各岗位的责任人员、责

6、任范围和考核标准等内容,26,在该起事故的原因分析中，我们没有将事故原因归结为员工违章，而是去探索真正导致事故发生的 根本原因，这是值得欣慰的地方，也是可取之处。 从组织上找原因、找对策 人是有惰性的，是会犯错误的。第一次在一个地方跌倒，第二次可能还在这个地方跌到，这是惯性。 我们ehs人学这个专业、从事ehs行业已多年，谁敢说自己从来不犯错误，从来不闯红灯，反正我是不敢。 如果我们只是习惯于将事故原因归于员工的违章、缺乏安全意识等等，那我们的ehs管理工作就真的太好做了,27,发生事故的根本症结,企业安全主体责任不落实,安全过程管理不系统,企业规章制度/规程不执行,企业自主安全培训极其薄弱,

7、企业缺乏安全管理专业人才,28,主体责任不落实的主要表现,安全投入不足,安全机构及人员不满足要求,建章立制走形式,安全检查走过场,事故应急凭侥幸,安全培训为应付,29,有这么一个著名的例子： 一个在车间a区工作的一个工人，临时被调到b区去操作行车。结果操作工面对不一样的操作手柄，操作失误，按错方向，导致了一起吊运事故。该事故表面似乎是工人犯错，操作失误，但深层次原因是这个车间的行车操作遥控器都是不一样的，操作界面也不一样。这个工人已经养成了操作他熟悉的行车操作遥控器的习惯，被调到b区后，以前的操作习惯会让他手足无措。 在该起事故中，没有简单地将事故原因归结为员工违章，而是去挖掘更深层次的原因。

8、我们发现，这个事故不是员工的问题，而是企业埋下的犯错误的陷阱！ 企业可以改进一个车间的所有的行车手操器都是一样的，这样为员工着想，员工也不会犯错误,30,我们不希望发生事故，但更不希望发生事故后还在使用落后的事故调查方法和理论，而不去审视组织的改进机会在哪里，那么事故这只猛虎必然还会卷土重来！ 我们可以选择将事故原因归结为员工违章（至少这不违法，也不能说错），然后对员工进行批评教育、培训等等，然而员工的数量何其多，培训教育的工作量何其多，效果是否理想等等，我们都需要考虑。 我们也可以认为事故的原因是：车间的行车操作遥控器都是不一样的，操作界面也不一样，然后将所有行车操作控制器换成一样的，彻底解

9、决问题，效果也很好,31,你非常讨厌员工违章，却不知要怎么改变！ 员工习惯性违章是管理者“惯”出来的 你非常讨厌员工违章，却不知要怎么改变！ 2.习惯性违章并不可怕的，可怕的是管理者用习惯性的思维去解决习惯性违章，何为管理者习惯性的思维，就是靠罚，靠考核。 3.面对员工的违章，管理者视而不见就是纵容，就是默认，就是在制造“破窗效应”。 4.仅对违章者进行纠正是不够的，还用对行为安全的员工进行肯定和鼓励，这样违章的行为才会越来越少,32,5.不要只是关注基层员工的违章，领导者的行为也尤为重要，不只是说领导者会不会违章指挥的问题，而是领导者的行为如何进行自我管理，企业如何去管理领导者的行为。“个人

10、安全行动计划”与“安全约谈”就是两种很好的做法。 6.如果想改变员工的不安全行为，就先改变管理者的行为，如果这两者都要改变，就先改变企业的安全文化。 7.对于员工的行为管理，管理者要做好三件事：1.建立标准并让员工理解，让员工知道什么是正确的，什么是不能去做的，甚至应该让员工参与行为标准的制订；2.维护标准；3.改善环境，包括物态环境与人文环境；4.各级领导者要以身作则，带头遵守安全规定；5.建立人人相互干预的安全文化,33,8.管理者的精力不是总去盯员工有没有违章，要放在建立团队的荣誉感和凝聚力上，让员工之间为了团体的安全目标而相互干预、相互提醒、相互关爱。 9.如果生产现场有太多的违章行为，也不要眉毛胡子一把抓，先主抓一个关键的不安全的行为，一旦这个行为发生了改变，它就会变成一个“核心习惯”，会影响其他的行为。（推荐看看习惯的力量这本书） 10.员工违章了，一定