冠脉钙化病变的介入治疗

1、冠脉钙化病变的介入治疗 旋磨的价值和并发症预防,冠脉钙化是临床常见的病变类型,冠脉钙化是心血管危险的预测因子，发生率高， 糖尿病、高脂血症、CKD患者冠脉钙化更高发，更严重 4049 岁人群中的发生率为50% 6069岁人群中的发生率为80 冠脉狭窄的百分比与钙化程度呈中度相关性 钙化的严重程度和范围与检出率有关 影像学评价手段与钙化病变的检出率有关-IVUS,钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张剂的反应较差，所以，介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如支架脱落等风险的发生 钙化病变球囊成形术下球囊难以充分扩张，甚至发生球囊破裂等情况。高压扩张后，发生血管夹层、穿孔及

2、血管破裂的机率也明显增加,钙化病变的挑战,钙化病变的风险和挑战,内膜撕裂并发症率高 单纯球囊扩张成功率低 血管顺应性差，支架置入困难 难以到位，支架脱落 支架膨胀不全或贴壁不良 高压扩张易造成严重内膜撕裂，导致急性血管闭塞 发生球囊破裂导致冠脉穿孔 在未充分扩张的钙化病变段置入支架即刻和远期风险均高-严重钙化是支架的陷阱,12atm 20atm,钙化 支架膨胀不全和内膜撕裂,球囊预扩张,支架植入困难 近端内膜撕裂,支架,内膜撕裂,支架膨胀不全 内膜撕裂,DES时代可能存在的问题,DES通过钙化病变时可能会造成涂层的破坏而削弱其预防再狭窄的作用 在未充分扩张的严重钙化病变植入DES时可能出现支架

3、膨胀不全，贴壁不良，增加支架血栓 钙化病变可能影响局部的药物释放 TAXUS-IV亚组分析显示，钙化病变DES植入失败率较BMS高2倍,中重度钙化病变支架治疗预后分析,1年死亡、心肌梗死及缺血性 TLR,TCT 2011 Gregg W. Stone,1年支架血栓发生率,中重度钙化病变支架治疗预后分析,TCT 2011 Gregg W. Stone,Philippe Gnreux, MD Director, Angiographic Core Laboratory Columbia University Medical Center and the Cardiovascular Researc

4、h Foundation, New York, NY Associate Professor of Medicine, Interventional Cardiologist, Hpital du Sacr-Coeur de Montral, Qubec, Canada,ACUITY and HORIZONS Trials,入选6,855 例ACS病人（STEMI/NSTEACS） 根据患者病变是否存在中/重度钙化分为2组 评价ACS介入术后1-年的缺血事件发生率,26.1,n total=6,855 pts,5.8,ACS患者也具有较高的钙化病变发生率,PCI 术后冠脉造影结果,随访1年缺血

5、事件发生率,p = 0.007,p = 0.001,p = 0.0002,p = 0.22,p = 0.002,p = 0.001,中/重度钙化病变 是ACS 缺血事件的独立危险因素,Covariates included in the model: Ischemic TLR: Calcification (Moderate/Severe), DES,Age, Male, Diabetes Mellitus, Insulin Dependent Diabetes, Current Cigarette Smoker, Hypertension (on medication), Previous

6、MI, Previous PCI, Prior CABG, Number of Attempted Vessels, Any LAD PCI, Baseline Creatinine Clearance B2, Biomarker positive, Final No Reflow ARC definite ST: Calcification(Moderate/Severe), DES, Age, Male, Diabetes Mellitus, Hypertension, Previous MI, Number of Attempted Vessels, Randomized to Biva

7、lirudin ( GP IIb/IIIA), Extent of disease per patient, Baseline MLD,钙化病变的介入处理,球囊扩张：轻中度钙化病变，建议用非顺应性球囊 切割球囊：切割与扩张双重作用，轻中度钙化 支架: 支架不是解决钙化病变的手段 中重度钙化病变影响支架，尤其是DES的疗效 旋磨：是处理钙化病变的有效方法,旋磨治疗的作用,获得最大的管腔内径而较少血管牵张和损伤 减少需要高压球囊扩张和由此带来的管壁损伤 改善支架贴壁状态 减少支架植入时斑块的移行（铲雪效应） 减少残余斑块负荷: 开口、分叉病变 增加 MLD 提高手术成功率: 钙化、纤维化病变 降低

8、手术并发症 DES 药物释放效果,斑块塑性及斑块祛除,DES治疗钙化病变可能存在的问题,DES通过钙化病变时可能会造成涂层的破坏而削弱其预防再狭窄的作用 严重钙化或复杂病变植入DES时可能出现支架膨胀不全，贴壁不良，增加支架血栓 钙化病变可能影响局部的药物释放 TAXUS-IV亚组分析显示，钙化病变DES植入失败率较BMS高2倍,理论上，旋磨有可能对上述问题的解决提供帮助,旋磨+DES可作为介入治疗的选择,多个指南将球囊不能通过或不能扩张的严重钙化（或纤维化）病变在支架植入前的旋磨列为I类适应证，证据级别C 临床研究证实了旋磨+DES的疗效 优于旋磨+BMS 手术成功率为98% 100% 随访

9、期间无MACE发生 TLR低于10,旋磨头（Burr）的选择,旋磨头的直径：1.25 - 2.5 mm 选择时需要考虑 病变的形态学特点 病变远端血管床 左心室功能 术者经验 起始的旋磨头直径1.5mm? 逐渐增大旋磨头（0.5mm?递增） 最大旋磨头（0.7 final burr-to-artery ratio,旋磨往往是为DES植入做准备，不建议选用大直径Burr,导丝的位置 旋磨过程中转速下滑 5,000 RPM Y-adapter不要过紧 旋磨开始和结束时不要在病变部位（应在病变近端） 旋磨过程中不要调节转速 间断推注造影剂？ 低速退出旋磨头(60,000-90,000 RPM,旋磨操

10、作的建议要点,旋磨相关并发症 心动过缓 低血压 心功能不全 无复流或慢血流 冠脉痉挛 冠脉穿孔 旋磨头无法移动或不能退出 旋磨导管断裂，导丝断裂,冠脉旋磨术的主要并发症,冠脉痉挛,预防 旋磨前后冠脉内硝酸甘油 避免使用过大的旋磨头 推送速度不要过快 “旋、磨”，不是“通过或推送” 处理 硝酸甘油 异搏定（100200g，总量可达1.01.5mg） 或地尔硫卓（0.52.5mg，总量可达510mg） 腺苷 低压力球囊扩张,无复流或慢血流,在冠脉旋磨术中发生率大约215% 主要原因 冠状动脉远端血管微栓塞 操作不当或适应证选择不当 心功能差 小血管，远端血管弥漫病变 burr过大 Burr推进速度

11、过快等 冠脉痉挛 内膜撕裂,冠脉穿孔,严重成角 Burr过大 导丝偏倚或过远（在小分支内） 技术或操作不当,处理 退出burr，保持导丝在冠脉内 长时间球囊扩张 带膜支架 中和肝素，监测血压、超声心动图 处理心脏压塞-内科、外科,旋磨头无法移动或无法退出,burr 过大 弥漫钙化，血管成角 推送力过大 偏心病变，推送过快,Damras Tresukosol 2009 TCT,1.75mm burr,25,RCA - intact LMT - moderate LAD - diffuse moderate LCx (bended) proximal - moderate mid - severe,84 岁, 男性，心绞痛，周围血管病，肿瘤,From Masayoshi Kimura,25,Bend and severe calcified,旋磨头（burr）无法移动,旋磨头（Burr）与导管杆分离,7Fr AL2 指引导管 IVUS 不能通过病变 1.5mm burr 通过病变 burr 被卡住并与导管分离 导丝仍在血管内,Toru Mazaki TCT 2011,小 结,钙化病变是常见的复杂病变类型，影响PCI，尤其是DES的即刻成功率和远期预