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文档简介

1、炎症性肠病营养治疗,南京大学附属鼓楼医院 临床营养科 王静,炎症性肠病(IBD,一种慢性非特异性肠道炎症性疾病 克罗恩病(CD) 溃疡性结肠炎(UC) 导致疼痛,恶心,发烧,腹泻的症状,炎症性肠病与营养状态,肠外肠内营养临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会(2006 版,CD住院病人的营养风险筛查,肠外与肠内营养 2013年3月 第20卷 第2期,活动期UC的营养风险筛查,采用NRS 2002 方法对130 例UC 患者进行了筛查(病例来源以病房较多,中重型患者居多) 结果显示 总营养风险发生率为44.6% 轻型患者的营养风险发生率为15.7% 重度UC 患者,其营养风险发生率94.7,胃肠

2、病学和肝病学杂志 2013 年1 月第22 卷第1 期,CD营养不良的主要原因,由于腹痛、腹泻、肠梗阻、肠瘘、消化道出血等症状和并发症的存在,多数病人无法正常进食或存在不同程度的厌食和进食恐惧,限制了食物摄取; 肠黏膜炎症引起的黏膜上皮广泛受损、功能下降以及反复手术导致的短肠,使通过肠黏膜吸收的营养物质减少; 病变肠黏膜渗出的蛋白质、消化道出血以及肠瘘造成额外的营养物质丢失; 由于炎症反应和细菌感染,病人处于高分解状态,营养物质消耗增加; 应用激素造成机体蛋白质分解加速,进一步加剧蛋白质的丢失,肠外与肠内营养 2013年3月 第20卷 第2期,UC营养风险增加的原因,肠黏膜通透性增加致丢失增加

3、 营养素摄入减少 吸收不良 机体需要量增多 药物营养元素相互作用等,胃肠病学和肝病学杂志 2013 年1 月第22 卷第1 期,营养不良的后果-蛋白质与热量缺乏,青春期的延迟-常见于儿童 CD,通常影响成年的最终身高 CD儿童发育迟缓或停滞、青春期延迟的比例高达 3288 体重减轻和肌肉量减少-减少10%肌肉与伤口愈合不佳和手术后感染风险相关,Heuschkel BSalvestrini C。Beattie RM,et a1Guidelines for the Management of Growth Failure in Childhood lnflammatoq,Bowel Disease

4、Inflamm Bowel Dis。2008,14(6):839-849,营养不良的后果-微量元素及维生素缺乏,微量元素:锌、镁、硒、钙 骨质疏松症和/或骨软化 维生素:维生素A、维生素E、维生素B(2/6/12)、叶酸,营养评价,营养风险筛查 NRS2002 主观全面评定(SGA,营养评价的项目 临床人体测量常用指标 白蛋白 前白蛋白 骨骼肌肉系统,NRS2002 初步筛查,BMI=体重(公斤)身高(米2,NRS2002 筛查 一、疾病状态,二、营养状况,三、 年龄 年龄70岁 加1分,疾病状态+营养状况+年龄得分 总分: 分 若NRS3:有营养风险,需制定营养改善 计划 若NRS3: 需每

5、周复测,NRS 2002,主观全面评定(Subjective Global Assessment,SGA,临床人体测量常用指标,体重/BMI 上臂围/小腿围 上臂肌围/三头肌皮褶厚度 腰围、臀围、腰臀比值 握力,人体测量,肌肉组织,脂肪组织,握力,生物电阻抗法(BIA,原理:脂肪组织导电量不如含电解质的组织,可通过身体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量、水含量,并测算肌肉组织所占比例 低廉、快速简便,重复性好,营养不良诊断标准,营养不良的治疗,营养不良一旦发生,只通过营养及饮食的建议是很难纠正的,必须进行营养干预,IBD营养治疗的途径,经口补充 肠内营养 肠外营养,膳食干预在IBD关注最大化营养

6、状况,维持充足的摄入,避免食物可以加重症状,对于CD病人,单独使用营养支持治疗,尤其是肠内营养(EN)或联合药物治疗,是诱导缓解和维持病情缓解的重要手段 即使诱导缓解失败,营养支持也是围手术期处理中最具优势的治疗方法 对于活动性CD病人,若不适合或不耐受糖皮质激素,则应考虑使用EN,EN是治疗手段,对于儿童和青少年CD,营养不良会显著影响其生长发育,导致青春期延迟,且治疗药物的毒副作用令人担忧,应首选EN诱导缓解 EN还有维持缓解的作用,EN作为儿童CD患者的一线治疗,氧化应激与营养物质的抗氧化作用 营养成分对肠黏膜的滋养作用和免疫调节作用 多不饱和脂肪酸降低炎症反应的作用 益生元与益生菌对肠

7、黏膜的保护作用,EN治疗的机制,活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。(A) 活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方(LCT/MCT混合脂肪酸或者添加-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-)与普通配方肠内营养相比,对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。(A,肠外肠内营养临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会(2006 版,EN制剂的配方,EN的使用指征,存在营养不良的患者,如体质量下降5、BMI185 kgm2 正规药物治疗时体质量仍持续下降者,活动性CD患者出现糖皮质激素不耐受或患者拒用糖皮质激素时应予EN EN可与糖皮质激素联用治疗营养状态低下的CD患者 欧洲肠外与肠内

8、营养学会 2006年,TPN使用指征,重症患者 内科治疗无效而又不宜手术治疗者 术前需纠正营养及代谢障碍者 发生难治性皮肤瘘管或肛周瘘管者 肠内营养失败而又必须营养支持者( 如顽固性呕吐、肠梗阻) 短肠综合征 消化道穿孔 肠瘘患者24 h内漏出营养液 1500 mL 等,炎症性肠病的营养治疗 朱水津 马天乐 医学综述2012年11月第18卷第21期,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,电解质,Na, K, Cl, Ca, Mg, P,维生素,微量元素,水,胰岛素等,肠外营养所需补充的主要物质,不耐受肠内营养的炎性肠病患者,应采用肠外营养支持。(B) 合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休

9、息联合肠外营养支持治疗。(B,肠外肠内营养临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会(2006 版,TPN并发症,CD患者进行TPN治疗,12周后缓解率达83%,2年内有60%的患者复发,提示TPN治疗存在高复发的风险 TPN有发生再喂养综合征、肝损及导管炎、败血症等的风险,饮食与炎症性肠病发病的关系,可能增加发病风险的食物: 精制甜食 红肉类 乳类制品,反式脂肪 -黄油、糕点、方便面 人造脂肪、人工黄油、人造奶油、人造植物黄油、食用氢化油(各类“氢化”)、起酥油、植物脂末”等,可能增加发病风险的食物: 冷藏食品 辛辣食物,可能减少发病风险的食物,鱼类 蔬菜 水果 橄榄油,基本的饮食原则,高热量

10、充足蛋白质 充足维生素 低脂 少渣 少刺激性,个体化 因人而异 因病变而异 循序渐进增加食物的种类和数量 观察食物对病人的影响,逐步调整,一)缓解期营养支持,1.高热能、充足蛋白质: 适宜的热量 30-40kcal/kg 充足的蛋白质 1.25g-1.5g/kg 优质蛋白可选择瘦肉 、鱼 、虾 、鸡蛋 等,需慎用甚至禁用海鲜 、奶类制品 等易过敏食物,循序渐进,水产类的营养价值及选用鱼类 含丰富的优质蛋白质 脂肪低 含胆固醇低 丰富的保护心血管的钾 更容易吸收的蛋白质 最适合儿童、青少年、老年人、 高血脂、体重超重和有心血管 疾病、肠胃疾病的人,几种肉的营养价值比较,蛋白质含量比较 脂肪含量比

11、较 饱和脂肪酸含量比较,2.维生素要充足 维生素A 维生素D 维生素B12 维生素C 叶酸,动物肝脏、瘦肉、鱼虾、蛋类(蛋黄),新鲜绿色、棕黄色蔬菜水果,可将蔬菜水果制成菜泥、果泥等食用,3.限制脂肪: 膳食脂肪量要限制在30g/d 不宜吃多油食品及油炸食品 烹调应尽量少油,并经常采用蒸、煮、氽、炖等方法 对伴有脂肪泻者,可采用中链脂肪酸油脂(由椰子油或棕榈油分离提取的一种油脂,看 得见 的 脂 肪 : 各 种 烹 调 油 脂 、 黄 油 、 动 物 油、动物外皮 看 不 见 的 脂 肪 : 肉 、 禽 、 鱼 、 奶 制 品 、 蛋 中 , 以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸

12、食品、汉堡,4.限制膳食纤维 避免纤维高的食物,如白薯 、萝卜 、韭菜 、 芹菜 、竹笋 、粗杂粮 、干豆类 等,5.少刺激性 避免食用含刺激性食物,如刺激性的辣椒 、葱姜蒜 、芥末 等,6.少食多餐 每日4-6餐,减轻肠道负担、促进营养素吸收,二)急性发作期的营养支持,急性发作期或手术前后 低脂流质或少渣低脂半流质,1.低脂流质 米汤 蒸蛋清 藕粉 将蔬菜水果制成菜汁 、果汁 等,2.少渣低脂半流 选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物,如氽鱼丸 、菜肉粥 、鸡丝烂面等,3.在疾病发作时因不能食用蔬菜、水果, 维生素矿物质摄入不足时,可酌情适量口服制剂补充,在针对IBD营养不良观

13、察建议 常规补充含钙的复合维生素,排除饮食: 移除饮食中的一个食品一段时间,看看是否在此段时间内症状缓解 许多病人可以识别他们认为可能导致或加重他们疾病的食品,避免这类食物是合理的,常见谷物、乳糖和酵母产品不耐受,特定的碳水化合物的饮食(SCD) 益生菌 膳食纤维 鱼油 抗氧化剂,简单的食物选择方法,1、宜用食物:精制米面、瘦肉、鱼肉、鸡蛋、蔬菜水果泥等 2、慎用食物:牛奶(对溃疡性结肠炎患者禁用)等 3、禁用食物:粗粮、干豆类、肥肉、动物油、辣椒、胡椒、芥末、各类油炸食品等,4、尽量压缩食物体积,提高单位数量中的营养价值 用2种以上食物合做1份膳食,如菜汤蒸鸡蛋、鸡蛋和面粉制成的面条等,总结

14、,针对IBD营养不良的患者增加热量和蛋白质摄入量是必要的。EN可能有诱导和维持缓解成人CD的功效,但不能替代其他的治疗方法 建议所有炎症性肠病病人予复合维生素补充剂(Grade 2B,Nutrition and dietary interventions in adults with inflammatory bowel disease Literature review current through: May 2013,如果病人经历复发/缓解后,或能够辨别可能导致或加重病情的食品,建议他们使用排除饮食 (Grade 2B). 消除乳糖可能尤其有利 对复发性溃疡性结肠炎的患者,益生菌已被证明是在预防复发

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