小肠系膜肿瘤的CT表现及其鉴别诊断

1、小肠系膜肿瘤的,CT,表现,及其鉴别诊断,概述,小肠系膜,small bowel mesentery,简称为肠系膜,是将空、回肠系连、固定于腹后壁的双层腹膜结构，面,积较大，整体呈褶扇形，其附着于腹后壁的部分称为肠,系膜根部,root of mesentery,起自第,2,腰椎左侧斜向右,下跨过脊柱及其前方结构，止于右骶髂关节前方；而连,系空、回肠的部分称为系膜肠缘。肠系膜两层腹膜间含,有肠系膜上血管的各级分支、属支，以及淋巴管、神经,丛和脂肪，另还有较多的肠系膜淋巴结,肠系膜的原发性肿瘤相对少见，但是对,于通过腹膜、腹膜腔间隙及后腹膜转移,的恶性肿瘤来说，肠系膜是一个易受累,的区域。肠系膜肿

2、瘤性病变的病人，常,表现出一些非特异性临床症状，如腹泻,腹痛、体重减轻和扪及腹部包块等,CT,对肠系膜肿瘤的准确诊断的,作用,CT,对肠系膜肿瘤的准确诊断有很重要的作用，而近年,来多排螺旋,CT,multi-detector row CT,在临床上的运,用，使正常肠系膜的显示和异常病理情况的诊断又上了,一个新台阶。由于其良好的空间分辨率、极快的扫描速,度、超薄的扫描层厚和更大的扫描范围，可以获得各向,同性的优异图像，不仅能清晰、全面地显示肠系膜的全,貌和细节，明确病变的程度与范围，同时还能够进行各,种高质量的三维重建，实现对肠系膜血管状况迅速而准,确的评价，其有助于准确判断肠系膜血管被肿瘤侵犯

3、的,情况和评价肠系膜、小肠壁的血运状态。因此，多排螺,旋,CT,扫描和三维重建技术能提高对肠系膜肿瘤性病变,诊断的准确性，为临床治疗方案的选择提供了更详细的,信息,图,1,多排螺旋,CT,扫描冠,状位重建图像，显示正常肠,系膜和在其中走行、呈扇状,肠系膜原发性肿瘤,肠系膜的原发性肿瘤很少见,White,等分,析,101,例在,CT,图像上显示有肠系膜肿瘤,性病变的病人，发现其中仅,1,例为原发性,肿瘤。绝大多数肠系膜原发性肿瘤起源,于间质组织，且多为良性,纤维瘤,纤维瘤,desmoid tumor,起源于肠系膜的纤维,组织，在肠系膜的原发性肿瘤中较为多见,它是因纤维组织增生而形成的良性肿瘤，但

4、,可呈现出缺乏包膜和局部侵袭性生长的特点,约,75,的肠系膜纤维瘤发生在有既往腹部,手术的病人，提示手术、炎症等刺激因素可,能与纤维瘤的发生有关。有家族性腺瘤样息,肉病的病人,Gardner,综合征）常常合并肠,系膜的纤维瘤。在这类病人，肠系膜纤维瘤,被认为是一种威胁生命的并发症，多发性,巨块状肿块（直径大于,10,广泛累及小,肠系膜纤维瘤可单发或多发，大多数表现为边界清楚的软组,织密度肿块（图,2,，少数边界不清；多数较大，密度一般均,匀，与肌肉密度大致相等；亦可因中心坏死而出现低密度区,肿瘤周围可见纤维组织增生形成条状影，呈星芒状；肠系,膜脂肪呈“螺环征”。邻近肠管经常受累，最常见的征象是

5、,小肠环的固定、包绕和受压推移。侵犯邻近其它器官和后腹,壁腰大肌的情况也不少见,CT,对制定手术计划、评价疗效、随访观察和评估预后十分有,益。一般而言，以下几种,CT,征象提示较差预后：多发、大肿,瘤（直径大于,10cm,广泛侵犯及包绕小肠袢及输尿管,图,2,42,岁腹痛患者，腹部增强,CT,轴位,图,2A,和冠状位重建图像（图,2B,显示肠系膜纤维瘤（术后经病理证,实）。图,2A,示肠系膜上直径,5,厘米,软组织密度占位,，与腰大肌密,其他的原发性肠系膜肿瘤,这些肿瘤十分罕见，仅见于一些个案报告,包括血管瘤、神经纤维瘤、皮样囊肿、粘液,囊肿、脂肪瘤、雪旺氏瘤、平滑肌瘤、淋巴,管瘤等。恶性肿瘤

6、如肉瘤在文献中亦有报道,图,3,48,岁女性腹泻患者，腹部增强,CT,轴位图像显示胃肠道自主神,经瘤（梭形细胞瘤）。肠系膜上可见一直径,6,厘米占位，明显强化,强化程度与肝脏下极海绵状血管瘤（）的结节样强化水平,相似，周围小肠肠壁未见增,鉴别诊断,鉴别诊断,消化道的类癌转移至肠系膜以及硬化性肠系,膜炎的,CT,表现有时与原发性肠系膜肿瘤很,相似，需要鉴别,类癌,carcinoid tumor,有些起源于肠道的,类癌原发灶较小而肠系膜上的转移灶可以很,大，影像学检查常常首先发现其肠系膜的转,移瘤而易被误诊为肠,系膜的原发性肿瘤,硬化性肠系膜炎,sclerosing mesenteritis,硬化

7、性肠系膜炎是一种不明病因、主要累及,肠系膜根部的非特异性炎性病变，可能与外,伤、感染、缺血等有关。肠系膜脂肪呈现不,同程度的炎性改变、脂肪坏死和纤维化。当,炎变较重时（此时被称为肠系膜脂膜炎,mesenteric panniculitis,，病人通常发生急,性腹痛，在,CT,图像上表现为肠系膜脂肪内,一个被假包膜包绕的局灶性密度增高区（图,4,，该征象被称为“雾状系膜,misty,mesentery,”，在炎变脂肪内的纤维化表,现为条带状软组织密度影,图,4,80,岁女性腹痛患者,肠系膜脂膜炎,CT,显示肠系,膜血管周围“晕环”（,征，相应脂肪组织密度增高,当病变以纤维化为主时，称为收缩性肠系

8、膜,炎,retractile mesenteritis,。肠系膜病变,收缩呈团块状，境界清晰，质地硬或呈橡胶,状，有时可能显示为一个较大的软组织密度,肿块，其内可有钙化（图,5,。一些肿块边,界不清，软组织增厚延伸到邻近的脂肪，甚,至累及周围的一些实质性脏器，如胰腺等,图,5,70,岁男性患者，硬化性肠系膜,炎（病理证实）。增强,CT,显示,肠系膜根部一,8.5,3cm,软组织,影,，内见钙化灶（空,图,5A,；冠状斜位重建图像,图,5B,清晰显示病灶包绕肠,收缩性肠系膜炎在影像学上有时很难与肠系,膜肿瘤如脂肪瘤、血管脂肪瘤、畸胎瘤、淋,巴瘤以及转移瘤等相鉴别，因此常常需要活,检采集组织学标本

9、进行鉴别。尽管其病变过,程通常表现为缓慢、良性的过程，但广泛纤,维化浸润有可能导致严重的并发症，如肠系,膜血管的栓塞及继发性静脉曲张出血、小肠,梗阻等。收缩性肠系膜炎和腹膜后纤维化,淋巴瘤以及,Gardner,综合征等可能有关联,转移性肠系膜肿瘤,肿瘤转移到肠系膜的主要途径,由于肠系膜本身含有丰富的血管和淋巴组织,且肠系膜根部紧邻其它腹膜、韧带结构和,小肠、结肠，因此起源于腹部或身体其它部,位的肿瘤很容易转移到肠系膜特别是根部,9,肿瘤通常可通过四种途径转移到肠系膜,1,沿肠系膜血管及其周围脂肪直接蔓延,2,沿肠系膜淋巴管蔓延,3,肠系膜血源性播散,4,腹膜内种植。但需注意许多肿瘤的转,肠系膜

10、血管途径,胃肠道类癌,起源于肠道粘膜或粘膜下的神经内分泌细胞的肿瘤。尽管这些肿瘤,生长缓慢且少见（占胃肠道肿瘤的,2,，它们是小肠最常见的恶性,肿瘤，尤以末段回肠最常受累。约有,40,80,的胃肠道类癌发生,肠系膜转移，通过局部的直接蔓延或通过淋巴管的播散,在,CT,图像上，类癌肠系膜转移最常见的表现为肠系膜上有强化的软,组织肿块，并呈放射状侵入肠系膜脂肪。手术病理对照显示这些放,射状软组织条索影通常并不代表肿瘤沿着神经血管束浸润，而是由,于明显的纤维增生、肠系膜脂肪内的促结缔组织反应、从原发肿瘤,释放血清素及其它激素产生的邻近的肠系膜血管增生。约,70,的病,变可发生钙化。由于肿瘤的浸润或肠

11、系膜血管的缺血性硬化及扭曲,邻近的小肠环可能增厚。原发肿瘤通常较小，比较隐匿，仅仅偶,而在,CT,上发现，其形态学特征包括一个边界清楚、富血管的强化肿,块（图,6,，或局限性小肠壁增厚。口服水作为对比剂可以帮助提高,原发病变的发现率,图,6,60,岁男性患者，小肠类癌。增,强,CT,横断面（图,6A,显示肠,系图膜上小占位，边界模糊不,清，其内见钙化,伴小,肠内扩张积液（）；图,6A,上,方,3.5,厘米层面（图,6B,轴位,其它肿瘤,胃、胰腺、胆道及结肠等起源的腹部恶性肿,瘤，也可以通过直接侵犯或经肠系膜血管,淋巴管蔓延而累及肠系膜。有研究表明，由,于局部浸润而不能手术切除的胰腺癌病人当,中

12、，约,40,存在肿瘤局部侵犯肠系膜根部和,包绕肠系膜主要血管的情况（图,7,图,7,57,岁女性胰腺癌患者（经穿刺,活检证实），增强,CT,动脉期冠,状位重建图像显示胰腺肿瘤沿肠,系膜上动脉生长并包绕肠系膜上,肠系膜淋巴管途径,常见于淋巴瘤和一些上皮性肿瘤,淋巴瘤,淋巴瘤是最常见通过淋巴路转移到肠系膜的恶性肿瘤。约,30,50,的非霍奇金氏淋巴瘤和,5,的霍奇金氏病患者就诊,时已有肠系膜淋巴结的受累。慢性淋巴细胞性白血病也可累,及肠系膜淋巴结。在,CT,图像上，肠系膜淋巴瘤表现为单个或,多发的、圆形的稍强化的均匀性肿块，可融合成大的肿块,有时可因坏死而出现低密度区；肿块常推移周围小肠袢，包,绕

13、肠系膜的重要血管，形成所谓“夹心饼”征（图,8,，并可,发生边界不清的肠系膜脂肪浸润，这种情况尤其在成功化疗,后容易发生,Bernardino,等认为腹膜后淋巴结肿大通常伴随肠,系膜改变，可作为一个诊断的提示线索,图,8,68,岁女性淋巴瘤患者增强,CT,扫,描。图,8A,显示下腹部肠系膜上直,径,5.5,厘米软组织肿块影,肠系膜上动脉水平层面（图,8B,可见边界不清的肿块影，广泛侵,犯腹膜后结构，包绕肠系膜上动,其它恶性肿瘤,结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、类癌及,黑色素瘤等能通过淋巴管播散到肠系膜淋巴,结，但受累淋巴结肿大的程度不如肠系膜淋,巴瘤明显，且受累淋巴结的分布相对较为局,限,鉴别诊

14、断,感染或炎性疾病，如不典型分支杆菌感染和结核病、非特异性炎症、血管异,常等，也可出现肠系膜淋巴结增大，类似于淋巴瘤或转移性病变；但在大多,数病例，炎性淋巴结肿大是分散的，淋巴瘤引起的肠系膜淋巴结肿大趋向于,融合，有助于二者的鉴别诊断,腹部不典型分支杆菌感染的发生及结核病变的复燃，可能与免疫缺陷病人的,增加有关，特别是,HIV,病人、长期服用类固醇药物的病人以及静脉内毒品使用,者。腹部结核的播散主要通过三种途径,1,经口摄入感染的牛奶、唾沫等，然后通过小肠播散到局部淋巴结,2,从肺通过血性播散到腹部和主动脉旁淋巴结,3,从感染器官的浆膜表面直接扩散，如输卵管,腹腔淋巴结肿大是腹部结核或分支杆菌

15、性感染最常见的征象，受累淋巴结通,常表现为淋巴结的边缘性环状强化，中心部分则因干酪样坏死的存在而表现,为单个或多腔的低密度区；相邻淋巴结容易融合成簇或团，较具特征性。有,时淋巴结肿块内可见钙化灶；若有腹膜、网膜受累（结核性腹膜炎）还可以,出现中等密度腹水,CT,值,25,35HU,不均匀腹膜增厚或粘连、系膜增厚,呈“星芒状”或“大饼状,鉴别诊断,肠系膜淋巴结增大也能在一些非感染性炎症,病变中出现，如腹腔口炎性腹泻、克隆氏病,系统性肥大细胞增生症和结节病等。少数,肠系膜,Castleman,病例亦可出现明显强化的,肠系膜淋巴结,门脉高压病人合并门静脉或肠系膜静脉血栓,形成或栓塞时，可因静脉血管的

16、增粗、扭曲,而在平扫,CT,图像上与肿大淋巴结相混淆,血源性播散,黑色素瘤、乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤的肿瘤细胞可以,通过肠系膜小动脉分支到达肠系膜的游离缘，这些癌,栓沉积可能形成肠套叠的起始点。对黑色素瘤来说小,肠和肠系膜是最常见的胃肠道转移部位,Kawashima,等回顾性分析,230,例黑色素瘤病人的腹部,CT,资料，发,现有,7.4,的病人存在小肠受累的征象。黑色素瘤转移,的典型,CT,征象是突向小肠腔内、有强化的肠壁旁淋巴,结或是小肠壁的局限性增厚（图,9,图,9,50,岁黑色素瘤患者，增强,CT,图,像显示小肠系膜上数个增强肿,块影,，为黑色素瘤转移灶,同时伴右下腹回肠套叠引起小,肠梗

17、阻（空,，扩张的肠袢壁,腹腔内种植转移,主要见于生殖系和胃肠道的原发恶性肿瘤以及一些淋,巴瘤等，由癌瘤破溃到原发器官包膜外所引起。由于,腹腔内液体的自然流动，在右下腹紧靠末段回肠的肠,系膜部分是腹腔内肿瘤种植性转移最常见的位置。肿,瘤细胞沉积于肠系膜可形成局部的肿块，或产生肠系,膜脂肪的弥漫性浸润，被称为肠系膜的“星芒征,腹腔内种植转移,癌病,carcinomatosis,肠系膜的“星芒征”更常见于腹膜癌病相关,的病变，特别是乳腺、胃、胰腺及卵巢癌等,小叶性乳腺癌转移到肠系膜和胃肠道比浸,润性导管癌更常见。由原发性胃肠道淋巴瘤,种植形成的腹膜淋巴瘤病与癌病在,CT,表现,上不易鉴别,恶性腹膜间

18、皮瘤,一种少见病例，通常起源于腹膜腔浆膜表,面的间皮细胞，绝大多数病人有石棉接触,史,CT,表现包括腹水、增强扫描显示不,同程度的腹膜强化、局部腹膜软组织肿块,以及网膜的浸润等；通过种植播散到肠,系膜较常见，表现为肠系膜脂肪内的高密,度影，血管周围软组织增厚、血管束僵硬,等（图,10,，反映出肿瘤在脂肪内沿着肠,系膜血管浸润的现象。常常同时合并胸膜,钙化、增厚以及渗出等征象,图,10,35,岁男性患者，恶性间皮瘤。增,强,CT,图像显示,腹膜肿瘤种植,伴腹水，带条状增强软组,织密度影，沿肠系膜内脂肪延伸,鉴别诊断,腹腔内肠系膜结核，通常继发于胃肠道的结,核感染。在,CT,上鉴别结核性腹膜炎与腹膜,癌病较为困难，因为二者都可呈现腹膜的弥,漫性增厚、肠系膜结节样改变以及肠系膜脂,肪的浸润等征象。能够提示结核性腹膜炎的,征象包括腹膜均匀增厚和强化、中高密度,腹水、小肠壁增厚以及中心低密度、周边环,状强化的肠系膜淋巴结，特别容易出现在末,段回肠和盲肠部位,总之，对于肠系膜肿瘤的影像学诊断来说，传统的钡,餐