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省（自治区、直辖市）县（市、区、旗）姓名性另U出生日期贴 昭 八、 片 处文化程度民族婚姻状况职业公民身份证号毕业学校或工作单位现住址乡（镇、街道）村（号）外科身咼cm体重kg签名：医师意见病史头颈部脊 柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖肛门:皮肤、文身其 他签名内科血压mmHg签名：口吃签名：医师意见签名：病史心脏心率次/分肺腹部神经其他眼科右眼裸眼视力矫正视力矫正度数签名：左眼裸眼视力矫正视力矫正度数色觉正常 色弱 色盲 单色识别能力异常医师意见签名：病史眼病报告单粘贴处耳 鼻 咽 喉 科听力右耳m左耳m嗅觉 正常迟钝丧失签名：病史医师意见签名：耳鼻咽喉耳气压功能鼓膜情况口 腔 科龋齿牙周炎咬牙医师意见签名：缺齿牙列不齐其他实 验 室 检 查血常规签名：ALTCRUREAHBsAgHIV 抗体尿常规尿沉渣镜检尿毒品尿HCG（血清HCG）粪便常规土 兵 职 业 基 本 适 应 性 检 测机检结果类型数学能力STPCDitNetSetDevImpAnt言语能力S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10机检签名纸笔测验结论及签名结构性访谈结论及签名情境测验结论及签名综合结论签名：胸部X线医师意见签名：心电图医师意见签名：腹部B超医师意见妇科B超签名：妇病 史医师意见疾 病科月经史初潮末次月经签名：主检医师意见主检医师签名：年月日体格结果及结论县（市、区）人民政府征兵办公室 体检专

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