骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

1、骨科大手术静脉血栓栓塞症预防与治疗,深静脉血栓形成 肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,DVT 的主要原因,血流缓慢 静脉壁损伤 血液高凝状态,血流缓慢,因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓. 静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚,血管壁损伤,生理条件下，静

2、脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。 静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。 血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。 药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。 疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等,这个问题严重吗？ 有没有普遍性？ 目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统计资料,静脉血栓栓塞（VTE，venou

3、s thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453,美国目前每年VTE 90万例 其中死亡 29.64万例 其余患者DVT 37.64万例 PTE 23.71万例,亚洲19个中心2002-2003年研究,02-0703-03亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者（43.2%）发生DVT,骨科大手术患者（包括

4、髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,骨科大手术患者VTE的危险分度,DVT的分型,周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛。 中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难,下肢深静脉主干完全闭塞,DVT 的临床表现,症状 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快,体征,血栓远端肢体或全肢体肿胀是主

5、要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失,血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans 征和Neuhof 征阳性）： Homans 征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof 征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛,约 50% 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断,辅助检查,1）加压超声成像

6、 ( compression ultrasonography )： 通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 57d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低,2）彩色多普勒超声探查： 其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测,3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）： 利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查,4）螺旋 CT

7、静脉造影 （computed tomo-venography，CTV）： 是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况,5）静脉造影 (venography)： 是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高,6）血浆 D 二聚体测定： 用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500g/L，故 D 二聚体 500g/L可排除诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤

8、、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于 500g/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群,诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然,PTE 临床特点,症状 缺少特异性临床表现 临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等 较小栓子可能无症状 较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死 由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、头晕、胸闷、心悸等,体征,一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音 二、循环系统：心率快，血压下降，紫绀 可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大

9、，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音,PTE 的辅助检查,1）血气分析： PTE 通常伴有低氧血症，但超过20 的患者动脉血氧分压正常,2）血浆 D 二聚体测定： 如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如 500g/L 可以除外 PTE,3）心电图： 急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断,4）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急

10、性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊,5）胸部 X线片： 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光片完全正常,6）CT肺动脉造影： 无创、扫描速度快、图像清晰,7）放射性核素肺扫描检查： 是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的 PTE 诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺

11、动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质,8）MRI肺动脉造影 （9）肺动脉造影 是诊断金标准,有存在肺梗塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE： 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等

12、，亦要注意PE的可能性,预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 深呼吸 咳嗽 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,物理预防方法,梯度压力弹力袜 （GCS,间歇充气加压装置 （IPC,足底静脉泵 （ VFP,物理预防方法禁忌症,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形,物理预防方法注意事项,与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患

13、者 风险下降后建议与药物联用,药物预防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,低分子肝素（LMWH,根据体重调整剂量, 皮下注射使用方便 严重出血并发症少,较安全 一般无需常规监测,新型口服抗凝药物利伐沙班,磺达肝癸钠 （间接Xa因子抑制剂,利伐沙班,注射,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,ATIII,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005,通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成 口服，一天一

14、次 无需监测 固定剂量,血栓形成,凝血酶原,凝血酶,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林,绝 对 禁 忌 证,药物预防禁忌证,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相 对 禁 忌 证,THR及TKR后

15、的药物预防,LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量,利伐沙班 10mg 口服 1次/日 术后610h开始（硬膜外管拔除后610h开始,预防VTE的开始时间和时限,骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 可持续 3个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少10天,可延长至1135天,DVT 的治疗,一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜等。 早期DVT 患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息，防止血栓脱落造成肺栓塞

16、。但对慢性DVT 患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息,抗凝治疗,抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT 的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素。 推荐 对于急性DVT 患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素,溶栓治疗,临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。 尿激酶应用较广泛，常用8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降,导管溶栓,溶栓药物选用

17、尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。 入路：可选择以下入路： 同侧腘静脉 对侧股静脉 右侧颈内静脉 对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。 对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓,手术取栓,手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效仍不确定。 适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。 注意事项：手术应控制在10日内，可用fogarty导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管

18、通畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况,下腔静脉滤器,下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。 但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。放置滤器患者深静脉血栓复发率升高。 因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。对于大多数DVT 患者，不应常规使用下腔静脉滤器； 为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤器置入,下腔静脉滤网置入的入路及注意事项： 滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。 单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路 双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。 下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方,急性肺栓塞的治疗,一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂，保持大便通畅，避免用力。 2. 呼吸循环支持 纠正急性右心衰