高血压患者合并高尿酸血症的对策

1、1,内容摘要,高血压的概述 高血压合并高尿酸血症简介 高血压合并高尿酸血症的防治 氯沙坦的特点 对控制血压的新认识,2,一、高血压概述,3,高血压为国人第一杀手,全球高血压患者超过10亿人，我国目前过2.6亿人。 死亡原因前三位的疾病：心脏病、恶性肿瘤、脑血管病。有两个和高血压密切相关。 高患病率、高致残率、高死亡率让高血压成为中国人健康的“第一杀手,4,患病率高,最新中国心血管病年报显示，目前我国高血压人群已超过2.6亿。 高血压在成人中的发病率为20%，儿童患高血压的比例也在逐年提高，其中继发性高血压占到60%-80,5,致死率高,临床统计：高血压患者死于脑溢血占41%，冠心病占42%，心

2、力衰竭占28%、肾衰竭占12%。 每年死于高血压和心血管病的患者占总死亡人数的41% 每年200万人死亡与高血压有关,6,至残率高,我国每年新发中风患者200万 其中2/3致死或至残 现有中风患者700万,7,8,心脑血管疾病每5秒便会夺去一个中国人的生命,9,10,一）如何测血压,11,11,11,11,查血压计，安置被检者肘部位置正确。 先检查水银柱是否在“0”点，被检者肘部置于心脏同一水平。(卧位,坐位,12,12,12,12,血压计气袖中央位于肱动脉表面。气袖均匀紧贴皮肤， 松紧度适宜， 缠于上臂（充气皮管向上，向下均可），其下缘在肘窝以上约2-3cm,13,13,13,13,听诊器胸

3、件（或称体件）放置部位正确。 胸件置于肘横纹上肱动脉搏动处（塞在气袖下不得分,14,14,14,14,测量过程流畅： 向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高30mmHg后，缓慢放气（水银柱下降速度约为23mmHg/秒，双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置先报收缩压，后报舒张压。考官复測收缩压差10mmHg, 舒张压差5mmHg扣2分,15,二）什么是高血压,16,16,16,16,年龄在18岁以上成人，采用标准测量方法，至少3次非同日血压达到或超过140/90mmHg，或仅舒张压达到或超过90mmHg即可认为高血压，收缩压达到或超过140mmHg为收缩期高血压,17,多数人

4、血压有明显的昼夜节律，一般白天血压有两个峰值，即上午6-10时，下午3-6时。两个低谷：中午，凌晨1-2时最低； 在这两个峰时测血压可以了解一天中血压的最高点；以免遗漏高血压诊断,收缩压而不是舒张压随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816,随着收缩压的升高, 冠心病的危险性增加,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64,高血

5、压患者的收缩压控制率低,Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A,21,三）脉压的概念,22,脉压大于40mmHg为脉压增大，见于甲亢、主动脉瓣关闭不全,23,脉压小于30mmHg为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重衰竭,伴高脉压者(58mmHg) 脉压是CVD疾病发生和死亡的独立危险因子，其预测作用大于SBP和DBP,脉压大的心脑血管病危险 Benetos A, et al. J Hypert 1999,17(Suppl):S21,脉压大的危险（心力衰竭,平均年龄为77.9岁，有高血压、糖尿病、房颤、瓣膜病、冠心病，无心衰

6、(CHF), n=1621, 随访3.8年 脉压每升高10mmHg, CHF的危险升高14； 高脉压者(67mmHg) 发生CHF的危险高于低脉压者(54mmHg) 55； 脉压的预测作用强于SBP，并独立于DBP,26,四）两上肢血压差异问题,27,双上肢BP差异，一般右上肢高于左上肢，其原因是右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗，右侧BP比左侧高,28,提问,有一病人, 多次测得两上肢血压 (收缩压)差超过10mmHg,问多见于何种病?(举两个病,29,29,29,29,多见于多发性大动脉炎(1分) 或先天性的动脉畸形(1

7、分,30,五）血压水平的定义 和分类（中国高血压防治指南2010修订版,31,血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2010修订版,收缩压(mmHg) 舒张(mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 1 级高血压(轻度) 140-159 90-99 2 级高血压(中度) 160-179 100-109 3 级高血压(重度) 180 110 单纯性收缩期高血压 140 90,32,六)高血压治疗目标,33,高血压治疗目标,一般高血压人群 血压140/90mmHg 老年高血压患者 血压150/90mmHg 糖尿病及肾病患者 血压130/80mmHg,34,

8、非药物治疗措施,减轻体重，BMI 采用合理膳食 *限制钠盐每人每日 克 *减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动,3-5次/周,20-60分钟/次 保持心理平衡 戒烟,35,药物治疗的原则,小剂量开始：单药治疗从小剂量开始，未能达到理想血压时，增加至足量。 合理联用：单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗，最大程度的降低血压，将不良反应减至最低,36,选择长效降压药：最好使用药效持续时间长（24h）的药物，减少血压波动对心、脑、肾的损害,37,避免频繁换药：如血压控制稳定，病人耐受性较好，就不要随便更换降压药,38

9、,走出高血压病用药误区,常见的几种高血压病治疗的误区： 1、凭自我感觉服药。患者平时不测血压 ,仅凭自我感觉服药 。这种不测血压地盲目服药 ,不仅不能稳定控制血压 ,还可使病情恶化 ,并诱发心脑血管疾病,39,2、降压过快。较强的降压药 ,以使血压在短时间内大幅度下降。但如果降压过快可导致大脑供血不足 ,并会引发脑梗塞等严重后果,40,3、不坚持服药。有些高血压患者经药物治疗一段时间 ,症状好转 ,血压降至正常后 ,便认为高血压已经“治愈”而自行停药 ,结果时间不长血压又升高了 ,于是不得不再用药降压。这种血压降低 -升高 -再降低 -再升高的反复过程对人体的危害很大 ,不仅能促使病情恶化 ,

10、而且还会导致机体产生耐药性 ,不利于进一步治疗,走出高血压病用药误区,41,4、不按医嘱服药。高血压按其病情及其它器官的损害情况可分为三期 ,各期高血压的治疗用药都有所不同。有些人患高血压病后 ,不按医嘱服药 ,而是按照别的治疗高血压的处方用药 ,或者偏信广告中的一些药物。这样 ,势必出现治不对症、药不对病的情况而延误疾病的治疗。所以 ,为了有效地控制血压 ,减少并发症 ,高血压患者在用药治疗时 ,必须严格遵照医嘱并在医生的指导下正确用药,走出高血压病用药误区,42,走出高血压病用药误区,5、以一次检查确定病情轻重。 正确的做法是自己买个血压计，每天测量血压，掌握自己血压波动的规律性,43,一

11、般情况下，老年高血压患者要1个月去医院复查1次血压，把1个月内的病情如实地通报给医生，以便及时有效地进行治疗,44,一）个体化选药： 现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案 高血压病患者中半数以上有合并症，老年患者尤然（可达7580%）。遵循个体化用药原则(年龄,血生化改变,靶器官损害程度,血压水平,合并症等)有着重要的临床意义,降压药物的选择,45,二）持之以恒、平稳降压 高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均为对症治疗。故一般需长期、甚至终身服药,46,三）综合治疗，控制危险因素 高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因素，因此大

12、多数患者需要对心血管危险进行全面干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心脑血管事件才能使患者最大程度地受益,47,影响高血压病预后并存的临床情况,脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血； 短暂性脑缺血发作 心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,肾脏病变： 糖尿病性肾病； 血肌酐 男133,女124mmol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 周围血管疾病 高度视网膜病变： 出血或渗出，视神经乳头水肿,48,二、高血压合并 高尿酸血症 简介,49,一）什么是高尿酸血症,50,高尿酸血症与痛风,高尿酸血症(hyperuricemia)与痛风(gout)是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病

13、。但痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。高尿酸血症患者只有出现上述临床表现时，才称之为痛风。 内科学第七版P830,51,作为嘌呤代谢的终产物，尿酸(uric acid)主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。人体中尿酸80来源于内源性瞟呤代谢，而来源于富含嘌呤或核酸蛋白食物仅占20,52,男性和绝经后女性血尿酸420molL(70mgd1)、 绝经前女性350molL (58mgd1)可诊断为高尿酸血症,53,二）高血压合并高尿酸血症,54,1、高血压合并高尿酸血症简介,

14、原发性高血压患者中，高尿酸血症的患病率在30-35，尤其是未经治疗的高血压患者，血尿酸增高可高达约58,55,慢性肾脏疾病(CKD)在全球发病率呈增加趋势,已经成为继心脑血管疾病、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病。高尿酸血症是CKD的并发症之一,56,血尿酸水平每增加1mg/dl,发生高血压的危险就增加23,男性血尿酸水平提高3 mg/dl, 发展为高血压的可能性为87,57,基础血尿酸水平是高血压发病的最强的独立预报因子,58,国内由中科院阜外医院的流行病学研究显示：收缩压、舒张压水平均与高尿酸呈极度显著正相关，尤其是舒张压升高与血尿酸水平直接相关,59,高血压 高尿酸血症,60,2、

15、血尿酸水平升高导致高血压的机制,61,血尿酸水平升高导致高血压的机制,血清高尿酸水平 刺激肾素分泌 引起肾素-血管紧张素激活 抑制NO合酶 引发动脉平滑肌细胞增殖而导致高血压,62,尿酸还可激活血小板5-羟色胺、ADP等血管活性物质释放增多，破坏血管内皮细胞而加速脂质沉积； 同时血尿酸增高还可促进低密度脂蛋白的氧化和脂质过氧化，促进氧自由基产生增加，并促进血小板的黏附和聚集,63,尿酸在血液中的物理溶解度很低，当发生高尿酸血症时，尿酸盐微结晶容易析出而沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，引起内膜炎症反应，触发动脉粥样硬化,64,高尿酸通过胰岛素抵抗而致血循环中内皮素增高，而内皮素又可致血管内皮功能

16、改变，外周阻力增加，导致高血压,65,3、高血压致高尿酸的发病机制,66,高血压致高尿酸的发病机制,肾血流动力学紊乱：高血压患者肾血管阻力增加；高血压患者多见微量白蛋白尿，而后者与血尿酸增高有明显相关；高血压患者伴有严重肾脏和全身血管损害者，血尿酸增高更为显著；伴有家族性高尿酸血症肾病者，肾血流动力学异常先于尿酸代谢失常的出现,67,高血压致高尿酸的发病机制,微血管病变：高血压患者由于微血管病变导致组织缺氧，抑制离子交换转运系统，使肾小管分泌尿酸被抑制而导致高尿酸血症,68,高血压致高尿酸的发病机制,3）胰岛素抵抗：长期高血压可能存在胰岛素抵抗，发生继发性高胰岛素血症，增高的胰岛素可影响尿酸的

17、排泄，使尿酸升高,69,高血压致高尿酸的发病机制,4）高血压患者采用利尿剂，特别是与噻嗪类和袢利尿剂治疗，血容量减少，尿酸重吸收增加,70,高血压致高尿酸的发病机制,5）肾灌注不足；长期高血压可导致肾灌注不足，促发良性肾小球动脉硬化。肾小管因缺氧而导致此部位的乳酸生成增加，而乳酸对尿酸的排泄有竞争抑制作用，使尿酸排除减少，造成尿酸潴留，进而引起高尿酸血症,71,三、高尿酸合并高血压的危害,72,高尿酸合并高血压的危害,多项研究证实，合并高尿酸血症的高血压患者发生心血管事件的危险性也增加。有报道其发生心脑血管事件的危险为尿酸水平正常患者的3-5倍。尿酸每增加50umol/L,心血管死亡危险增加1

18、4,73,NHANESIII研究显示，血尿酸水平357 umol/L（6mg/dl）是冠心病的独立危险因素。 血尿酸水平417umol/L（7mg/dl）是脑卒中的独立危险因素,74,四、高血压合并高尿酸血症与慢性肾病（CKD）的关系,75,仅供医学药学专业人士阅读,高血压显著增加CKD的发病率,非高血压的患者,高血压的患者,Shan Y, et al., Nephrology 2010;15:354361,76,仅供医学药学专业人士阅读,RAAS激活是高血压与CKD伴发的主要原因,高血压,肾脏损害,RAAS系统 激活,陈香美等.中华肾脏病杂志 2005;21:563-565. 张婧等.中国血

19、液净化 2010;9: 103-105,RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,77,CKD持续进展直至终末期肾衰,78,2013 ESH/ESC指南血压危险分层,79,痛风性肾病起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，表现水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。少数患者表现为急性肾衰竭,80,CKD,ESRD,CVD,CKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁,Hostetter T. N Engl J Med. 2004;351:1344-6,81,五、高尿酸血症的防治 1h,82,在中国医师协会心血管内科医师分会组织起草的

20、无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识(草案)指出理想的血尿酸浓度应控制在6mg/dl以下,83,1.改变生活方式 （1）控制饮食总热量： 限制饮酒和高嘌呤食物(如心、肝、肾等)的大量摄入,84,2、大量饮水：每天饮水2000rnl以上以增加尿酸的排泄,85,3、避免诱发因素和积极治疗相关疾病等,86,2.药物治疗：目的是使血尿酸维持正常水平,87,对于高尿酸血症合并心血管危险因素并且血尿酸471umol/L的患者以及无合并症但血尿酸值530umol/L的患者，应接受降尿酸药物的治疗,88,高血压合并高尿酸血症的病人可在医生的指导下服用促进尿酸排泄的药物。如果病人已经合并有痛风，则还应

21、针对痛风进行治疗,89,1）排尿酸药：抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，适合肾功能良好者。当内生肌酐清除率30mlmin时无效；已有尿酸盐结石形成，或每日尿排出尿酸盐357mmol(600mg)时不宜使用；用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠36gd；剂量应从小剂量开始逐步递增,90,常用药物： 苯溴马隆(benzbr-omarone)： 25lOOmgd，成人每次口服50mg(1片)，每日一次，早餐后服用。该药的不良反应轻，一般不影响肝肾功能；少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见。用药13周检查血清尿酸浓度 。 内科学第7版,91,丙磺舒(probenecid，羧

22、苯磺胺)：初始剂量为025g，每日2次；两周后可逐渐增加剂量，最大剂量不超过2gd。约5的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激等不良反应 。 内科学第7版,92,苯磺唑酮 【又名】硫氧唑酮，苯磺保泰松，磺胺吡啶二酮，磺吡宗， Sulfinpyrazonum, Anturane 【作用】本品为保泰松的衍生物，具有强力抑制肾小管对尿酸的重吸收的作用，从而促进尿酸的排泄。一次服药作用持续10小时。适用于慢性痛风，痛风性关节炎。 【用法】0.1-0.2g/次，2-4次/日。本品有较强的抗血小板凝集和粘附作用。常用于缺血性心脏病、脑血管疾病。还可以防止瓣膜性心脏病的动脉栓塞并发症；用于血液透析的病人，可预防

23、血栓的发生。临床用于预防心肌梗塞后的复发疗效良好。 用法：每次0.2g，每日4次，连服数月。 【不良反应及注意点】同丙磺舒，能抑制造血功能，长期应用时应定期检查血象。 【剂型】片剂：0.1g（第七版内科学无此药,93,高血压合并高尿酸的防治,2）抑制尿酸生成药物： 别嘌呤醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。每次 l00mg，每日24次， 最大剂量600mgd，待血尿酸降至360umolL以下，可减量至最小剂量或别嘌呤醇缓释片250mg/d。不良反应有胃肠道刺激、皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者剂量减半,94,3）碱性药物： 碳酸氢

24、钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶。成人口服36gd，长期大量服用可致代谢性碱中毒，并因钠负荷过高致水肿,95,高血压合并高尿酸的防治,3、高血压合并高尿酸血症的病人不宜使用噻嗪类利尿剂及水杨酸类药物治疗。常用的噻嗪类利尿药有双氢克尿塞、氯噻嗪等。常用的水杨酸类药有阿司匹林（乙酰水杨酸）、赖氨匹林等,96,高血压合并高尿酸的防治,4、高血压及高尿酸血症均可损害肾脏。因此，高血压合并高尿酸血症的病人在选用降压药时，应使用对肾脏有保护作用的药物。对肾脏有保护作用的降压药有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂 ACEIARB 等。血管紧张素转换酶抑制剂包括卡托普利（巯甲丙普酸）、依那

25、普利、西拉普利、培垛普利等。血管紧张素受体拮抗剂包括氯沙坦、缬沙坦等,97,据报道，氯沙坦是目前唯一的一种既能降低血压又能降低血尿酸水平的药物。并且氯沙坦的降压作用持久、平稳，它对心、脑、肾等脏器均有保护作用。因此，氯沙坦是高血压合并高尿酸血症病人的首选降压药,98,高血压合并高尿酸的防治,既往研究显示利尿剂和受体阻滞剂可能增加尿酸水平，但对于钙离子拮抗剂、ACEIARB类药物报道不一，曾有报道血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦有助于降低血尿酸水平，其他的ARB是否同样不清楚,99,2012年1月英国医学杂志发表的一项研究报道提示，钙离子拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦具有降低血尿酸作用，而利尿剂、

26、受体阻滞剂、ACEI以及除了氯沙坦之外的其他ARB类药物则显示增加血尿酸水平,100,六、氯沙坦钾讨论,101,病例报告,一般信息： 廖* 男 38岁 工人 主诉：发现血肌酐升高5个月。 现病史：5个月前常规查体时发现血肌酐231umol/L，尿蛋白3+ 潜血1+，肾脏超声：左肾82*38mm,右肾75*38mm,当地医院诊断为慢性肾小球肾炎，肾功能不全，给予口服肾衰宁胶囊、复方丹参片及中药制剂治疗。病情相对平稳，入院前10天在宁远县医院复查尿蛋白3+尿潜血3+，肌酐256umol/L，尿素氮13.37mmol/L,为求进一步诊治来院,102,肾脏B超的正常值为：左肾长径8111厘米，横径55

27、7厘米，厚度45厘米;右肾长径79105厘米，横径557厘米，厚度45厘米,103,病例报告,既往史：高血压病史1年，血压最高180/100mmHg, 曾间断服用卡托普利、复方利血平、厄贝沙坦胶囊等药物，血压控制130/90mmHg左右； 否认家族遗传史,104,病例报告,体格检查 血压:162/97mmHg 精神可，眼睑无浮肿，睑结膜略苍白,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，未闻及血管杂音，双下肢无水肿,105,病例报告,实验室检查 血 生 化：BUN 9.7mmol/L Cr286umol/L UA 491umol/L 尿蛋白定量：1956 mg/24h

28、 血 常 规： HGB 95g/L,106,病例报告,辅助检查 眼底检查：正常。 B超显示：双肾弥漫性病变伴轻度萎缩。 同位素肾图显示：双肾位置、形态及大小未见明显异常，双肾血流灌注减低。 肾小球滤过率（GFR）：31.5ml/min 左肾：14.7ml/min,右肾：16.8ml/min,107,病例报告,临床诊断 1.慢性肾小球肾炎 2.慢性肾脏病3期 肾性贫血 3.高血压3级 极高危 4.高尿酸血症,108,控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的手段,降低血压 降低蛋白尿,治疗靶点,降低ESRD危险 降低心血管并发症,最终目标,109,CKD -3期的诊治要点是评价和治疗并发症,1 、 CK

29、D 患者血压控制目标： 24小时尿蛋白1g/d，血压应控制在130/80mmHg以下 24小时尿蛋白 1g/d，则血压应控制在125/75mmHg以下 该患者24小时尿蛋白定量为：1956mg/24h 2、 控制蛋白尿0.5g/24h 3、 积极纠正贫血、钙磷代谢紊乱,110,治 疗 方 案,1. 生活方式的改变 低盐、低蛋白饮食 平均每日每公斤体重能量和蛋白质摄入(DEI、DPI) DPI 0.6-0.75g/(kgd) DEI 35kcal/(kgd,111,治 疗 方 案,2 药物治疗 氯沙坦钾片 100mg,Qd 苯磺酸氨氯地平 5mg,Bid 复方酮酸片 3.15g Tid 叶酸片

30、10mg Tid 琥珀酸亚铁片 0.1 Bid,112,治疗结果,113,仅供医学药学专业人士阅读,高血压伴CKD患者的降压治疗,目标血压： 130/80mmHg 首选药物： ARB/ACEI,中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616,114,ARB在CKD治疗中具有明确地位与作用,115,血压与基线的变化 (mm Hg,氯沙坦钾 50 100 mg (n=2217,厄贝沙坦 150 300 mg (n=610,缬沙坦 80 160 mg (n=855,坎地沙坦 8-32 mg (n=593,替米沙坦 20 160 mg (n=442,Conlin,

31、PR。 J Clin Hypertens 2000;2:253257,Eprosartan 400-1200mg (n=441,各组间收缩压和舒张压均无显著性差异（P=NS,荟萃分析51项临床研究证实： 氯沙坦钾强效降压从未被超越,116,RENAAL研究证实氯沙坦持续显著降低蛋白尿,月,蛋白尿与基线的变化,0,12,24,36,48,60,40,20,0,20,40,35% P0.001,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,117,月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,P (+ CT,L (+ CT,751,714,625,375,69,7

32、62,715,610,347,42,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86,28% P=0.002,RENAAL研究,氯沙坦可更显著降低终末期肾脏病(ESRD)危险,ESRD 发生率 ,118,缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 糖尿病肾病 微量白蛋白尿 无 大量蛋白尿 无 无显著性差异* ESRD硬终点 无 无显著性差异* 无 非糖尿病肾病 微量白蛋白尿 无 无 无 蛋白尿 无 无 无 ESRD硬终点 无 无 无,比较大型临床试验显示：氯沙坦既有降低蛋白尿的证据又有明确降低终末期肾脏病(Endstagerenaldisease，ESRD

33、)的证据氯沙坦是唯一一个经大型临床实验证实的可显著降低ESRD危险的ARB,119,120,日本人群中，使用氯沙坦钾治疗可显著降低尿酸水平,J-HEALTH研究：基线时血清尿酸高于7mg/dl（ 420um/l ）的患者， 即使未用降尿酸药物，尿酸水平降低1.3 （78um/l ） mg/dl,Hiroaki Naritomi, et al. Hypertens Res 2007; 30: 807-814,7.0，用药,854,533,542,465,417,646,265,0,6,12,24,36,48,60,月,1310,711,729,581,514,646,317,7.0,10524,

34、5386,6015,5107,4613,646,2941,7.0，不用药,平均血清尿酸水平(mg/dL,0,2,4,6,8,10,基线时尿酸水平7.0，且采用降低尿酸的药物,7.0,基线时尿酸水平7.0，且用氯沙坦钾,基线时尿酸水平7.0,121,氯沙坦具有独特的降低尿酸的作用,自基线的变化,mol/L,0.04 0.02 0 -0.02 -0.04 -0.06 -0.08,P0.01,氯沙坦,氯沙坦 缬沙坦,Rayner BL, et al. AJH 2006; 19:208213,59例高血压患者，入选时血尿酸水平7mg/dL,，随机接受氯沙坦50-100mg或缬沙坦8-16mg 治疗24

35、周，检测两种药物对于血尿酸水平的影响,32例高血压患者，随机接受氯沙坦50mg或坎地沙坦8mg治疗1个月，检测两种药物对于血尿酸水平的影响,Hamada1 T, et al. Am J Hypertens 2008; xx:xxxxxx,自基线的变化,mg/dL,0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8,氯沙坦,氯沙坦 坎地沙坦,122,氯沙坦具有独特的降低尿酸的作用,Dang A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50,8,氯沙坦 厄贝沙坦,周,700,600,500,400,300,200,0,基线,4,n=351, 伴高尿酸血症的中国高

36、血压患者,血清尿酸(mol/L,P0.001,P0.001,123,药理学课本对于氯沙坦的介绍,氯沙坦有促进尿酸排泄的作用，对减轻高血压病人运用利尿剂后可能引起的高尿酸血症是有利的,第七版药理学 人民卫生出版社 226,124,氯沙坦降低尿酸重吸收，增加其排泄,1. Sica DA and Schoolwerth AC. Curr Opin Nephrol Hypertens 11:475482. 2. Burnie M, et al. Kidney International. 1996,49:1787-1 790,x=乳酸, a-酮戊二酸, 琥珀酸,-羟丁酸, 乙酰乙酸, 烟酸盐等,氯沙坦

37、治疗后，肾小球对于尿酸的滤过、重吸收、分泌、分泌后重吸收以及排泄的百分率下降,125,氯沙坦钾片,特点 1.血管紧张素II是肾素-血管紧张素。用于治疗原发性高血压； 2.口服吸收良好，24小时平稳降压，药效持久； 3.治疗3至6周可达到最大降压效果,126,氯沙坦钾治疗高血压伴高尿酸血症临床效果观察 对60例高血压伴高尿酸血症患者,采用氯沙坦钾治疗6周,观察患者用药前后血压及血尿酸水平变化。结果 60例患者血压舒张压平均下降了9.28%,收缩压平均下降了14.1%;血尿酸平均下降了36.11%。结论科素亚在降血压的同时具有降尿酸作用。 李世稳:医药论坛杂志2011年 第13期,127,血液中尿

38、酸99% 以上可自由透过肾小球，但滤过的尿酸又几乎完全被近曲小管重吸收(分泌前再吸收)。肾小管也主动分泌尿酸(约50%)至小管腔，分泌的尿酸部分(约40%44% )被重吸收(分泌后再吸收)，最后随尿排除的尿酸仅为肾小球滤过量的6%12%左右,128,氯沙坦能阻断近端小管参与尿酸重吸收的阴离子交换途径，减少尿酸重吸收，从而增加尿酸排泄。此特点是其母体药物所独有，与其活性代谢产物E-3174无关,129,有研究发现氯沙坦在生理pH值下是以单价阴离子选择性转移体形式存在，这与促进尿酸分子的丙磺舒相同，因此称为“丙磺舒样”作用。但同为单价阴离子占优势存在的伊贝沙坦并未发现类似现象。因此，是否氯沙坦降低

39、血尿酸的作用为所有沙坦类药物的共性，现有研究并无定论,130,国内现有研究显示缬沙坦80mg也显降低血尿酸作用(尽管机制并不确切)，笔者有理由认为降低血尿酸并非氯沙坦所独有，可能是沙坦类药物的共性，但机制有待进一步探究,131,据有关报道它在健康人体中也能增加尿酸排泄，通常人体尿酸在肾脏经肾小球滤过重吸收被分泌至近端小管，其中被重吸收，被排泄而产生尿尿酸，氯沙坦能阻断近端小管参与尿酸重吸收的阴离子交换途径，减少尿酸重吸收而增加尿酸排泄，此特点是其母体形成药物所独有，与其活性代谢产物无关,132,氯沙坦治疗重度高血压联合使用噻嗪类药物使降压作用增强时，氯沙坦的促尿酸排泄作用有助于限制利尿药物引起

40、的血尿酸浓度升高，达到减少高血压危险因素的作用，这也是其他同类药物所欠缺的优点,133,此外，上述观察还体现出氯沙坦减少尿蛋白排泄作用，可能与它们能有效地改善肾血流有关，从而对肾脏达到保护作用，因此氯沙坦在不同程度的肾功能不全患者的降压降尿酸治疗中有重要地位,134,在观察过程中还发现氯沙坦副反应少，病人有良好的耐受性，这对临床治疗也有很重要的意义。由此可见，氯沙坦具有降血尿酸作用，尤其适用于高血压合并高尿酸血症治疗，同时能对肾脏有保护作用,135,专家最近指出，中国人钾的摄入量明显不足，钾是维持人体生命的必需元素。我国膳食中钾摄入量普遍偏低，膳食钠/钾比为3比1，因此与我国高血压患病率居高不

41、下可能有关,136,这是因为钾会使动脉扩张、降低外周血管阻力;促进尿钠排泄，诱导钠利尿，减少体内液量，降低心血管负担，降低血压，同时可能使高血压患者的动脉壁增厚有所减轻,137,需要注意的是高血压者在服用排钾利尿的降压药后，排尿增多，钾随之排出体外,138,补钾的方式不外乎药补和食补两种，其中以食补较为安全。每天补钾60毫摩尔，可使平均收缩压降低4.4毫米汞柱，平均舒张压降低2.4毫米汞柱,139,补钾对高血压者和钠摄入量高者的降血压效果更为显著。西方国家每日摄钾量为34克，我国规定成人每日摄钾量为23克,140,小结,高血压治疗的目的是避免高血压相关性靶器官损害。最大限度地降低心脑血管病的死

42、亡和病残(如瘫痪等)的危险，并减少其他并发症的发生。 合并高尿酸血症的高血压患者发生心血管事件的危险性为尿酸水平正常患者的3-5倍。 氯沙坦是目前经循证医学的一种既能降低血压又能降低血尿酸水平的药物,141,七、对控制血压的新认识,142,一）血压轻度升高也要治疗吗,143,1 999年世界卫生组织提出了”轻度高血压“ 的概念。轻度高血压患者的特点包括： 总患病率高； 不积极治疗的病人容易进展为2、3级(中、重度)高血压，出现靶器官的损害， 因此对人类危害很大,144,1)血压在140 1599099毫米汞柱，无靶器官损害且无糖尿病危险因素在02个的患者，首先采用改善生活方式来调理血压。如果效

43、果不佳或血压升高即要考虑药物治疗,145,2)血压在上述水平伴有3个或3个以上心血管危险因素、糖尿病和或有心、脑、肾损害，特别是心血管病患者。这些病人属于高危或极高危人群须要立即接受药物治疗,146,3)伴有心血管疾病或靶器官损害的正常高值血压者也应接受抗高血压药物治疗,147,4)应强调所有病人都要接受非药物治疗控制吸烟坚持运动减肥限酒、限盐与限制膳食饱和脂肪等,148,二）血压难控制，怎么办,149,1)高血压患者的伴随情况未及时消除。 如患者的体重增加、钠盐摄入过多、饮酒过量、患者处于高度紧张状态等，其血压往往难以控制,150,2)继发性高血压疾患未得到病因治疗。 有些继发性高血压疾病，

44、由于症状不典型或检查选择不合理结果判断不准确，而未能及时诊断。由于不能针对病因治疗 当然高血压也难以控制,151,另外诊断明确的继发性高血压患者，由于病变特殊，原发疾病无法根治时血压亦难以控制,152,3)高血压肾损害对高血压治疗的影响。 高血压患者易发生肾脏损害 而 肾脏损害本身又是高血压的原因。因此高血压患者如未及时有效地治疗，容易造成肾功能受损，此时再不合理使用利尿剂 体内过多的水和盐就不能排出体外更加重高血压，这就造成血压难以控制,153,4)“白大衣高血压“。 有些病人在医师诊所测量血压总是高于正常 甚至用几种药物也难以控制到正常而病人在家里自己测量血压是正常的，同时检查心、脑、肾等

45、重要脏器无严重的损害，医学上称为“白大衣高血压,154,5)急进型恶性高血压。 这是一种特殊类型的高血压，其临床特点是，血压显著升高收缩压和舒张压可达200130毫米汞柱以上且持续升高,155,症状多且明显如剧烈头痛、呕吐、眼花、呼吸困难：可出现心、脑、肾等重要器官的严重损害。诊断这类高血压的关键是患者一定要及时就诊住院接受系统治疗以保护心、脑、肾,156,6)抗高血压治疗不当。 如有的高血压患者，由于治疗不合理也会出现血压控制不满意的情况,157,有一位青年女性患者平卧位时血压升高明显我们诊断为嗜铬细胞瘤、继发性高血压3级属于极高危人群。给予该患者充分治疗手术切除嗜铬细胞瘤后血压恢复正常,158,三）对J形曲线的认识,159,1